Методичка (РостГМУ) -неотложные состояния

средственно к жизненно важным органам.

Прекращают выброс веществ вызывающих аллергические реакции.

Снимают воспаление, отек.

Устраняют бронхоспазм.

Повышают артериальное давление.

Способствуют улучшению работы сердца.

Профилактика анафилактического шока

Для снижения риска возникновения острой аллергической реакции необходимо придерживаться следующих правил:

-исключить контакт с раздражителями;

-принимать лекарственные средства согласно рекомендациям лечащего врача;ежедневно принимать душ;

-проводить регулярную влажную уборку жилого помещения.

41

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома является наиболее тяжелым и опасным для жизни человека осложнением сахарного диабета. Развивается она в резуль-

тате нарастания инсулиновой недостаточности и значительного снижения утилизации глюкозы в крови. Встречается преимущественно у пожилых диабетиков, которые не контролируют свой сахар в крови.

В организме больного человека происходит глубокое нарушение обмена веществ с образованием большого количества кетоновых тел, с развитием ацидоза (нарушение кислотно-щелочного баланса), с интоксикацией цен-

тральной нервной системы.

Причины развития гипергликемической комы:

А). Неадекватное лечение сахарного диабета.

-недостаточная дозировка инсулина.

-применения просроченного или замороженного инсулина.

-не соблюдение диеты.

42

Б). Травмы и прочие состояния, вызывающие повышение уровня глюкозы в крови:

-заболевания (например, панкреонекроз) поджелудочной, приводящие к снижению продукции инсулина.

-тяжелые воспалительные заболевания и травмы, особенно у лиц, страда-

ющих сахарным диабетом. Дело в том, что при данных состояних повышен

"расход" инсулина.

Патогенез гипергликемической комы

Ключевым моментом в развитии гипергликемической комы является по-

вышение уровня глюкозы плазмы крови и изменения клеточного метабо-

лизма.

Гипергликемия, на фоне недостатка инсулина, приводит к тому, что не смотря на избыток глюкозы в крови, клетки испытывают недостаток энер-

гии. Их метаболизм, пытаясь это предотвратить, переходит на безглюкоз-

ный путь производства энергии. В результате, белки и жиры начинают превращаться в глюкозу. А это приводит к накоплению значительного ко-

личества продуктов их распада. Одними из самых значимых в клинике, яв-

ляются кетоновые тела, которые обладают достаточной токсичностью. В

результате, организм испытывает двойной "удар". С одной стороны - ги-

пергликемия приводит к дегидратации ("обезвоживанию" клеток), с другой

- кетоновые тела "отравляют" организм, как токсины. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел, тем значительно их влияние по угнетению организма и, в первую очередь, головного мозга. А это является ключевым моментом в развитии самого коматозного состояния.

Симптомы развития гипергликемической комы:

Развитие гипергликемической комы сопровождается полным или ча-

стичным нарушением сознания, резкой гиперемией (покраснением) лица,

сухостью кожи и слизистых оболочек, резким запахом ацетона изо рта,

43

снижением тургора (напряжение кожно-жировой складки) кожи и мышеч-

ного тонуса.

Язык у больного сухой и обложен темным коричневым налетом. Ре-

флексы часто замедлены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Дыхание Кус-

смауля – глубокое, шумное, не учащённое. Возникают нарушения со сто-

роны сердечно-сосудистой системы, нарушения функции почек – вначале полиурия (увеличение количества выделяемой мочи за сутки), затем оли-

гурия (снижение количества выделяемой мочи) и анурия или полное от-

сутствие выделяемой мочи.

Артериальное давление снижено, пульс частый, нитевидный, темпера-

тура тела ниже нормы. В моче определяются кетоновые тела, в крови – ги-

пергликемия. Если в этот период больной не получит экстренную квали-

фицированную помощь, он может погибнуть.

С первых минут развития диабетической комы существует опасность то-

го, что больной может захлебнуться собственными рвотными массами или задохнуться из-за западения языка.

На последнем этапе ярко выражены нарушения функций всех жизненно важных органов и систем организма, что может привести к смерти больно-

го. Наблюдается сбой всех видов обмена. Со стороны центральной нерв-

ной системы происходит нарушение работы головного мозга, выражающе-

еся в потере сознания вплоть до полного его угнетения, чаще всего встре-

чается у пожилых людей и грозит возможностью возникновения парали-

чей, парезов, снижением умственных способностей. Снижаются или исче-

зают полностью рефлексы. Страдает и мочевыделительная система, коли-

чество выделяемой мочи снижается вплоть до полного отсутствия. При преимущественном поражении сердечно-сосудистой системы падает арте-

риальное давление, что может привести к инфаркту миокарда, развитию тромбоза сосудов и в дальнейшем к трофическим язвам и гангрене.

44

В развитии гипергликемической комы, различают два периода, по анало-

гии с гипогликемической комой: прекома и гипергликемическая кома. Но,

время на их развитие измеряется не десятками минут, а днями.

По мере нарастания кетоновых тел, присоединяется тошнота и рвота. При-

чем, рвота не приносит облегчения. Часто отмечаются боли в животе. В

критический момент, когда гипергликемия и кетоз (наличие кетоновых тел в крови) достигают значительных цифр, появляется спутанность сознания,

увеличение частоты дыхания, которое становится шумным.

Кома имеет ряд особенных признаков, кроме потери сознания, что отлича-

ет ее от подобных состояний:

-кожа сухая, холодная на ощупь. Отмечается ее повышенное шелушение.

-дыхание частое, поверхностное и шумное. При этом, от больного исходит запах ацетона.

Скорость развития комы зависит от индивидуальных особенностей, но, в

среднем, стадия прекомы длится 1-3 дня. А сама кома, без лечения, приво-

дит к смерти не более чем за сутки. Хотя, может отмечаться и больший срок. К тому же, ряд клиницистов, выделяют промежуточную стадию -

начинающейся комы, время которой исчисляется несколькими часами.

Неотложная помощь

Помощь при гипергликемической коме состоит во введении инсули-

на внутривенно или внутримышечно, а затем внутривенно капельно. При развитии диабетической комы и прекомы больным назначают обычно по-

вышенные дозы простого инсулина, который в начальный период вводится через короткие интервалы — 1— 2 часа. При этом первая доза вводится внутривенно, последующие — подкожно. Одновременно с инсулином та-

ким больным внутривенно вводится большое количество жидкостей, солей натрия, калия, а также раствор глюкозы. Соли и глюкоза вводятся в изото-

нических растворах (0,9% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы и т. д.). Нередко больным с кетоацидозом вводятся также растворы щело-

45

чей— гидрокарбоната натрия (соды) или лактата натрия. После возвраще-

ния у больного сознания и при наличии у него достаточных сил внутри-

венное введение жидкостей заменяется приемом их через рот.

46

Гипогликемическая кома

Глюкоза — важнейший компонент процессов метаболизма человека. Яв-

ляясь источником энергии для жизнедеятельности клеток и, в частности,

клеток мозга, она выполняет в организме пластические функции.

Внутри клеток свободная глюкоза практически отсутствует. В клетках глюкоза накапливается в виде гликогена. В ходе окисления она превраща-

ется в пируват и лактат (анаэробный путь) или в углекислый газ (аэробный путь), в жирные кислоты в виде триглицеридов. Глюкоза является состав-

ной частью молекулы нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Глюкоза необ-

ходима для синтеза некоторых аминокислот, синтеза и окисления липидов,

полисахаридов.

Концентрация глюкозы в крови человека поддерживается в относительно узких пределах — 2,8–7,8 ммоль/л, вне зависимости от пола и возраста, не-

смотря на большие различия в питании и физической активности (пост-

прандиальная гипергликемия — повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, стрессовых факторов и ее снижение через 3–4 часа после приема пищи и физической нагрузки). Это постоянство обеспечивает тка-

ни мозга достаточным количеством глюкозы, единственного метаболиче-

ского топлива, которое они могут использовать в обычных условиях.

В зависимости от способа поступления глюкозы все органы и ткани орга-

низма делятся на инсулинозависимые: глюкоза поступает в эти органы и ткани только при наличии инсулина (жировая ткань, мышцы, костная, со-

47

единительная ткань); инсулинонезависимые органы: глюкоза попадает в них по градиенту концентрации (головной мозг, глаза, надпочечники, го-

нады); относительно инсулинонезависимые органы: в качестве питатель-

ных веществ ткани этих органов используют свободные жирные кислоты

(сердце, печень, почки). Поддержание глюкозы в определенных пределах

— важная задача сложной системы гормональных факторов. Каждый раз при приеме пищи повышается уровень глюкозы и параллельно растет уро-

вень инсулина. Инсулин способствует поступлению глюкозы в клетки, что не только предотвращает существенное увеличение ее концентрации в крови, но также обеспечивает глюкозой внутриклеточный метаболизм.

Гипогликемическую кому необходимо уметь отличать от гипергликеми-

ческой комы, чтобы не допустить роковой ошибки при лечении больного,

т. е. назначения инсулина (вместо введения глюкозы), который вызывает прогрессирование гипогликемической комы и смерть.

Поэтому во всех случаях у больного в состоянии комы необходи-

мо экстренно исследовать содержание сахара в крови, так как оно является наиболее надежным информативным критерием диагностики.

Гипогликемическая кома — это состояние, которое развивается при снижении уровня глюкозы в крови до 2,2 ммоль/л и ниже. При быстром падении сахара в крови может развиваться стремительно, без предвестни-

ков и иногда даже внезапно.

Причины гипогликемической комы:

-передозировка инсулиновых препаратов;

-нарушение диеты, прием алкоголя;

-психоэмоциональное напряжение, неврозы, депрессии, стрессы;

-при инсуломе - опухоли ее инсулинпродуцирующих, избыточность выра-

ботки инсулина;

-печеночная недостаточность (угнетение функции печени по превращению гликогена), особенно в сочетании с отсутствием углеводов в пище;

48

-тяжелый физический труд, занятие спортом.

Признаки гипогликемии и гипогликемической комы

Так как глюкоза является основным источником энергии, она играет важ-

ную роль в вопросах клеточного метаболизма. Кроме того, нейроны голов-

ного мозга, только из нее и могут получать энергию. Поэтому первые при-

знаки ее недостаточности сказываются на работе мозга, а значит, и созна-

ния.

В развитии гипогликемической комы различают две стадии: прекома и собственно гипогликемическая кома.

Время развития прекомы и наступления комы исчисляется несколькими десятками минут. Обычно это около 20-30 мин.

49

В первую очередь человека беспокоят:

Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей.

Холодный липкий пот, слабость и головокружение.

Возбудимость, которая быстро сменяется апатией.

Если, в течении 10-20 минут, человеку не оказать помощь, прекома быстро переходит в гипогликемическую кому:

Отсутствие сознания.

Влажные кожные покровы и мокрая одежда.

Бледность кожи, которая холодная на ощупь.

Снижение частоты и глубины дыхания.

Слабая реакция зрачков на свет.

При непродолжительной коме кожа обычно бледная, влажная, ее тургор сохранен. Тонус глазных яблок обычный, зрачки широкие. Язык влажный.

Характерна тахикардия. Артериальное давление (АД) нормальное или

50