Методичка (РостГМУ) -неотложные состояния

• Добиваться не только снижения АД, но и предотвращения сердечно-

сосудистых осложнений.

Лечение:

1.Постельный режим, благоприятная психологическая обстановка. Если кризовое течение продолжается длительное время, рекомендуется ограниченный прием пищи (диета № 10, 10а).

2.Снижение артериального давления должно быть постепенным, ибо чрезмерно быстрое снижение может спровоцировать ишемию почек, головного мозга с развитием инсульта или инфаркта миокарда. Снижение среднего артериального давления в течение первого часа примерно на 20-

25 % от исходного или диастолического до 110 мм рт. ст. и затем в течение

2-6 ч до 160/100 мм рт. ст.

Наиболее часто используются следующие препараты.

1.Клонидин (гипотензивный препарат центрального действия) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения артериального давления или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно 1 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

2.Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, расслабляет гладкую мускулатуру и расширяет коронарные и периферические сосуды) 5-10 (реже 20) мг в таблетках или капсулах разжевать, а затем под язык или проглотить; осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отеке диска зрительного нерва, сердечной недостаточности с отеком легких.

3.Нитропруссид натрия (вазодилататор, донатор оксида азота) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 0,5 мкг/мин каждые

5мин, показан при одновременном развитии гипертонической энцефалопатии, почечной недостаточности, при расслаивающей аневризме аорты. Введение прекращают, если нет выраженного эффекта в течение 10 мин после достижения максимальной дозы.

31

4. Диазоксид (гиперстат, прямой вазодилататор) 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия

15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты:

артериальная гипертония, тахикардия, стенокардия, тошнота, рвота, отеки.

5. Каптоприл (ингибитор АПФ) 25-50 мг сублингвально. Побочные эффек-

ты: ухудшение почечного кровообращения при стенозе почечных артерий.

6. Лабеталол (ß-адреноблокатор) 20-80 мг в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты:

бронхоспазм, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточ-

ности, тахикардия. Рекомендуется при признаках энцефалопатии, почеч-

ной недостаточности.

7. Фентоламин (а-адреноблокатор) 5-15 мг однократно в/в при гипертони-

ческом кризе, связанным с феохромоцитомой.

8. Эналаприл (энап, ингибитор АПФ) в/в струйное введение в течение 5

мин каждые 6 ч в дозе 0,625-1,25 мг, разведенных в 50 мл 5% раствора глюкозы или физиологическом растворе; при гипертоническом кризе у больных с обострением ИБС, хронической застойной сердечной недоста-

точностью, энцефалопатией.

32

Анафилактический шок

Анафилактический шок — острая аллергическая реакция, опасная для жизни человека. Около 10-20% случаев анафилаксии имеют летальный ис-

ход. Состояние развивается при повышенной чувствительности (сенсиби-

лизации) организма к аллергену.

Реакция на аллерген не имеет точного времени проявления, чаще всего в течение 5-30 минут. В ряде случаев болезненные симптомы проявляются спустя 6-12 часов с момента попадания аллергена на кожные покровы или слизистые оболочки.

Причины

Анафилактический шок (код по МКБ 10 — Т78.2) может развиваться под влиянием самых разнообразных факторов. Наиболее частые причины анафилактического шока следующие:

-медикаментозные средства — антибиотики, ферменты, гормоны, сыво-

ротки, кровезаменители, миорелаксанты, контрастные вещества, вакцины,

нестероидные противовоспалительные препараты, латекс;

-животные — паразитирование гельминтов, укусы насекомых, шерсть и

перо домашних животных;

-растения — полынь, роза, гвоздика, амброзия, хмель, орхидея, одуванчик,

лиственница, сосна, тополь, береза, ясень, пихта, подсолнечник, липа,

шалфей;

-продукты питания — цитрусовые, сухофрукты, молочная продукция, яго-

ды, яйца, мясо курицы, говядина, злаковые культуры (кукуруза, пшеница,

33

рожь), овощи красного и оранжевого цвета, шоколад, орехи, спиртные напитки, консерванты, ароматизаторы, красители, усилители вкуса.

Реакция на аллерген обычно протекает в 3-х формах:

1. Классический анафилактический шок. Состояние влечет за собой стре-

мительное наступление слабости, потерю сознания. При такой форме про-

явления шока больной не успевает распознать основных признаков пато-

логии из-за быстрого наступления расстройства сознания;

2. Подострый вариант течения шока. Обычно возникает после приема ме-

дицинских препаратов. Первые проявления можно отметить через 1-3 ми-

нуты после введения инъекции или 10-20 минут после приема внутрь. От-

мечается головокружение, затруднение дыхания и потеря сознания;

3. Анафилактоидная реакция. Вызывает сыпь, повышенное потоотделение,

снижение давления, болевой синдром и нарушение сознания спустя 30-60

минут после взаимодействия с аллергеном.

Факторы риска развития анафилактического шока:

-Возраст. У взрослых анафилактические реакции чаще развиваются на ан-

тибиотики, другие медикаменты (анестетики, компоненты плазмы) и на укусы пчёл. У детей чаще на пищевые продукты.

-Пол. У женщин чаще происходит развитие анафилаксии при приеме аспи-

рина, контакте с латексом. У мужчин чаще анафилаксия возникает при укусе перепончатокрылых (пчёлы, осы, шершни).

-Наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергиче-

ский ринит, и др.).

-Социально-экономический статус. Удивительно, но риск возникновения анафилактической реакции выше у людей с высоким социально-

экономическим статусом.

-Развитие анафилаксии при внутривенном введении лекарств протекает тяжелее, чем при употреблении лекарств внутрь.

34

-На тяжесть развития анафилактической реакции влияет длительность и частота контакта с аллергеном.

-Тяжесть анафилактического шока можно определить по времени наступ-

ления первых симптомов. Чем раньше начало симптомов от момента кон-

такта с аллергеном, тем тяжелее будет протекать аллергическая реакция.

-Наличие в жизни эпизодов анафилактических реакций.

Симптомы анафилактического шока:

-зуд на коже и слизистых;

-выделения из носа;

-тошнота, рвота;

-диарея; -синюшность и холодность кожных покровов;

-одышка;

-отек гортани;

-покраснение кожи в зоне укуса, воздействия местного лекарственного средства;

-боли в животе;

-снижение артериального давления;

-беспокойство;

-нарушение мочеотделения и дефекации;

-спазм бронхов, затрудненное и хриплое дыхание;

-судороги;

-потеря сознания.

Для того чтобы своевременно оказать неотложную помощь при анафилак-

тическом шоке (алгоритм действий будет описан ниже), важно знать как проявляется данное состояние.

35

Течение патологического процесса может быть:

-молниеносным — сердечная и легочная недостаточность развивается крайне быстро, лечение анафилактического шока не дает желаемого ре-

зультата. Летальный исход наступает в 90% случаев.

-затяжным — подобная реакция может возникнуть на лекарства длитель-

ного действия (к примеру, бициллин), поэтому после использования пре-

паратов данной группы за больным необходимо наблюдать на протяжении нескольких суток, для того, чтобы иметь возможность оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке.

-абортивным — более легкий вариант течения данного состояния, в такой ситуации жизни и здоровью пострадавшего ничто не угрожает. Оказание помощи при анафилактическом шоке в подобном случае всегда дает поло-

жительный результат, тяжелые осложнения не возникают.

-рецидивирующим — эпизоды анафилаксии повторяются периодически в связи с тем, что аллергическое вещество продолжает воздействовать на ор-

ганизм даже без ведома самого пациента.

Развиваются симптомы анафилактического шока постепенно. В своем развитии патологическое состояние проходит 3 этапа:

-период предвестников — данному состоянию сопутствует головная боль,

тошнота, головокружение, выраженная слабость, может появиться кожная сыпь. У больного происходит ухудшение слуха и зрения, немеют руки и лицевая область, он испытывает чувство тревоги, ощущает дискомфорт и дефицит воздуха.

-разгар — пострадавший теряет сознание, АД понижается, кожные покро-

вы бледнеют, дыхание становится шумным, появляется холодный пот, зуд кожи, наблюдается прекращение выделения мочи или, наоборот, недержа-

ние, отмечается посинение губ и конечностей.

36

-выход из шокового состояния — длительность такого периода может со-

ставлять несколько дней, пациенты ощущают головокружение, слабость,

полностью отсутствует аппетит.

Степени тяжести нарушения:

1. легкая. Период предвестников длится до 15 минут. В такой ситуации по-

страдавший имеет возможность сообщить о своем состоянии окружаю-

щим.

Признаки анафилактического шока в подобной ситуации следующие:

-боль в груди;

-головная боль;

-слабость;

-нарушение зрения;

-дефицит воздуха;

-звон в ушах;

-болезненные ощущения в животе;

-онемение рта, рук;

-бледность кожи;

-бронхоспазм;

-рвота;

-диарея, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации;

-кратковременный обморок;

-снижение давления до 90/60 мм рт. Ст;

-пульс слабо прощупывается, тахикардия.

Медицинская помощь при анафилактическом шоке в такой ситуации дает хороший результат.

2. средняя. Продолжительность периода предвестников составляет не бо-

лее 5 минут. Симптомы легкой степени тяжести дополняются клонически-

ми или тоническими судорогами. Пострадавший может быть без сознания около 20 минут.

37

Давление опускается до 60/40 мм рт. ст., происходит развитие тахикар-

дии или брадикардии. Редко возможно возникновение внутренних крово-

течений. В данном случае эффект от терапии анафилактического шока

(фото признаков подобного нарушения имеются в статье) замедленный,

необходимо длительное наблюдение.

3. тяжелая. Шоковое состояние развивается крайне быстро, за считанные секунды человек теряет сознание. Наблюдаются такие признаки, как блед-

ность, посинение кожи, интенсивное выделение пота, расширенные зрач-

ки, пена из ротовой полости, судороги, свистящее дыхание, давление трудно определимо, пульс практически не прослушивается. Действия при анафилактическом шоке в подобной ситуации должны быть быстрыми и точными.

Формы:

Выделяют несколько форм анафилактического шока:

-типичная (наиболее частая); -асфиктическая ( форма с преобладанием нарушения духания);

-желудочно-кишечная;

-мозговая;

-анафилаксия, вызванная физической нагрузкой.

Показания к госпитализации:

-абсолютные, при анафилактическом шоке любой степени тяжести.

Чем помочь до приезда скорой помощи?

-В первую очередь необходимо убрать источник аллергена. Например,

удалить жало насекомого или прекратить введение лекарственного сред-

ства.

-Больного необходимо положить на спину и приподнять ноги.

-Следует проверить сознание больного, отвечает ли на вопросы, реагирует ли на механическое раздражение.

38

-Освободить дыхательные пути. Повернуть голову набок и удалить из по-

лости рта, слизь, инородные тела, вытащить язык (если пациент без созна-

ния). Далее необходимо убедиться, что больной дышит.

- При отсутствии дыхания и пульса, начать сердечно-легочную реанима-

цию. Однако в случае сильного отека и спазма дыхательных путей легоч-

ная вентиляция до введения адреналина может оказаться не эффективной.

Поэтому в таких случаях применяется только непрямой массаж сердца. В

случае наличия пульса непрямой массаж сердца не проводится!

2 вдоха 30 надавливаний на грудную клетку, таково чередование действий при сердечно-легочной реанимации.

При первых же симптомах анафилаксии необходимо ввести внутримы-

шечно 0,3 мл 0,1% эпинефрина (адреналина), 60 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона, антигистаминные средства (супрастин и др.).

Препараты:

Адреналин

1 Ампула – 1 мл-0,1%

Как и сколько вводить?

Анафилаксия:

Вводить адреналин следует при первых симптомах анафилаксии!

В любое место внутримышечно, можно даже через одежду (предпочти-

тельно в среднюю часть бедра с наружной стороны или дельтовидную мышцу).

Взрослым: 0,1% раствора адреналина по 0,3-0,5 мл.

Детям: 0,1% раствора по 0,01 мг/кг или 0,1-0,3 мл.

При выраженном нарушении дыхания и резком падении артериального давления можно вводить под язык 0,5 мл – 0,1%, в этом случае всасывание препарата происходит гораздо быстрее.

Если нет эффекта, введение адреналина можно повторять каждые 5-10-15

минут в зависимости от состояния больного.

39

При анафилактическом шоке:

Дозы введения: 3-5 мкг/мин, для взрослого 70-80 кг, для получения ком-

плексного эффекта.

После введения адреналин сохраняется в кровяном русле только 3-5 минут.

Лучше вводить препарат в растворе внутривенно капельно(30-60 капель в мин.): 1 мл 0,1% р-ра адреналина, развести в 0,4 л изотонического NaCl.

Или 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, развести в 0,02 мл изотонического NaCl

и вводить внутривенно струйно по 0,2-1 мл с промежутком 30-60 секунд.

Возможно введение адреналина непосредственно в трахею при невозмож-

ности ввести внутривенно.

Эффекты:

Повышает артериальное давление, суживая периферические сосуды.

Усиливает сердечный выброс, повышая эффективность работы сердца.

Устраняет спазм в бронхах.

Подавляет выброс веществ аллергической реакции (гистамина и др.).

Гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон)

Гидрокортизон: взрослым 0,1-1 г внутривенно или внутримышечно.

Детям 0,01-0,1г внутривенно.

Дексаметазон (Ампула 1мл-4мг): внутримышечно 4-32 мг,

При шоке 20 мг внутривенно затем по 3мг/кг в 24 часа.

Таблетки (0,5 мг) до 10-15 мг в сутки.

Таблетки:

Преднизолон (5мг) 4-6 таблетки, максимально до 100 мг в сутки. При ана-

филактическом шоке 5 ампул по 30 мг (150 мг).

При невозможности ввести внутривенно или внутримышечно можно вы-

лить содержимое ампулы под язык, подержав некоторое время пока препа-

рат всосётся. Действие препарата наступает очень быстро, так как препа-

рат, всасываясь через подъязычные вены, минует печень и поступает непо-

40