Методичка (РостГМУ) -неотложные состояния

11

Биохимическая диагностика инфаркта миокарда:

Среди кардиоспецифических ферментов следует отметить креатенин-

фосфокиназу МВ-фракцию (КФК-МВ), лактатдегидрогеназу 1 и 2 изо-

ферменты. Попадание этих ферментов в кровь происходит в результате ги-

бели миокардиоцитов.

Экспресс –диагностика инфаркта миокарда:

Применяется качественный иммунологический тест определения в ве-

нозной крови специфического миокардиального белка – тропонина-Т. При инфаркте миокарда он начинает определяться через 2-3 часа с момента развития некроза, достигая двух пиков повышения концентрации в крови:

к 8-10-ти часам и к 3-м суткам заболевания. Нормализация концентрации тропонина-Т происходит через 10-14 суток. Специфичность теста – 100%.

Тест очень прост в исполнении: на специальную полоску наносят 150мкл крови и через 20 минут считают результат. При наличии инфаркта миокар-

да (концентрация тропонина-Т больше 0,2нг/мл) на полоске появляются

12

две линии. При отсутствии такового – на полоске определяется одна ли-

ния.

Лечение инфаркта миокарда:

Основные принципы лечения инфаркта миокарда:

1)устранение болевого синдрома;

2)устранение несоответствия между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения;

3)борьба с тромбообразованием в системе коронарных и других сосуди-

стых бассейнов;

4)коррекция электролитного и кислотно-основного состояния;

5)предупреждение и ликвидация нарушений ритма и проводимости;

6)предотвращение распространения зоны инфаркта миокарда.

При возникновении осложнений проводится их лечение.

Основные принципы помощи до приезда в стационар – адекватное обез-

боливание и профилактика тромбоза.

При этом применяют:

-Нитроглицерин под язык;

-Введение анальгетиков (промедол, морфин);

-Аспирин или гепарин;

-Антиаритмические препараты при необходимости.

13

Осложнения инфаркта миокарда:

По времени появления осложнения инфаркта миокарда классифицируют на:

1). ранние осложнения — возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня):

-нарушения ритма и проводимости , вплоть до ФЖ и полной АВ-блокады

(самые частые осложнения и причина летальности на догоспитальном эта-

пе). У большей части больных аритмии возникают во время пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР);

-внезапная остановка сердца;

-острая недостаточность насосной функции сердца — ОЛЖН и КШ;

-разрывы сердца — наружные, внутренние; медленнотекущие, одномо-

ментные ;

-острая дисфункция сосочковых мышц (митральная регургитация); 2). поздние осложнения (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения режима):

14

-постинфарктный синдром Дресслера ;

-пристеночный тромбоэндокардит ;

-ХСН;

-нейротрофические расстройства (плечевой синдром, синдром передней

грудной стенки).

на первичную и вторичную:

Первичная профилактика направлена на предупреждение болезни. В нее входят стандартные предосторожности, основные из которых: повышение физической активности, контроль массы тела и отказ от вредных привы-

чек. Кроме того, нормализация артериального давления и липидного спек-

тра крови. Для первичной профилактики инфаркта у пациентов со стено-

кардией и повышенным артериальным давлением обязательно необходимо использовать ацетилсалициловую кислоту (АСК) – «золотой стандарт» ле-

карственной профилактики инфаркта миокарда.

Все эти мероприятия справедливы и для вторичной профилакти-

ки (предупреждения повторного инфаркта).

15

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок - одно из тяжелейших осложнений ИМ. Его частота составляет 10-15 %. Наиболее часто он развивается в течение первых часов после проявления клинических признаков инфаркта миокарда и значи-

тельно реже - в более поздний период.

Кардиогенный шок – это крайняя степень нарушения кровообращения,

сопровождающаяся уменьшением сердечного выброса, то есть неспособ-

ностью сердца выталкивать кровь в сосуды, падением артериального дав-

ления.

Кардиогенный шок является острой левожелудочковой недостаточно-

стью крайней степени тяжести. Уменьшение ударного и минутного объема крови при шоке настолько выражено, что не компенсируется повышением сосудистого сопротивления, вследствие чего резко снижаются артериаль-

ное давление и системный кровоток, нарушается кровоснабжение всех жизненно важных органов.

16

Кардиогенный шок приводит к глубоким нарушениям кровоснабжения всех органов и тканей, вызывая расстройства микроциркуляции и образо-

вание микротромбов (ДВС-синдром). В итоге нарушаются функции голов-

ного мозга, развиваются явления острой почечной и печеночной недоста-

точности, в пищеварительном канале могут образоваться острые трофиче-

ские язвы. Нарушение кровообращения усугубляется плохой оксигениза-

ций крови в легких вследствие резкого снижения легочного кровотока и шунтирования крови в малом круге кровообращения, развивается метабо-

лический ацидоз.

Характерной особенностью кардиогенного шока является формирование так называемого порочного круга. Известно, что при систолическом дав-

лении в аорте ниже 80 мм.рт.ст. коронарная перфузия становится неэффек-

тивной. Снижение артериального давления резко ухудшает коронарный кровоток, приводит к увеличению зоны некроза миокарда, дальнейшему ухудшению насосной функции левого желудочка и усугублению шока.

Причины кардиогенного шока:

Кардиогенный шок может развиться при:

-обширном инфаркте миокарда, когда повреждено более 40 % сердечной мышцы;

-остром миокардите;

-разрыве межжелудочковой перегородки сердца;

-аритмиях;

-острой недостаточности клапанов сердца;

-остром стенозе клапанов сердца;

-массивной эмболии легочной артерии (полной закупорке легочной арте-

рии, в результате которой кровообращение становится невозможным).

Степени кардиогенного шока:

Существует три степени кардиогенного шока:

17

-I степень, при которой артериальное давление в пределах 90/50-60/40 мм.

рт. ст., пациент находится в сознании, симптомы сердечной недостаточно-

сти выражены слабо;

-II степень, при которой артериальное давление в пределах 80/50-40/20,

коллапс выражен слабо, явно выражены симптомы острой сердечной недо-

статочности;

-III степень, при которой болевой приступ длится несколько часов, сопро-

вождаясь тяжелым коллапсом, артериальное давление резко снижено,

симптомы острой сердечной недостаточности нарастают, развивается отек легких.

Группы риска:

Кардиогенного шока нужно опасаться:

-пациентам с обширным инфарктом миокарда;

-страдающим сахарным диабетом;

-пожилым;

-работающим с кардиотоксическими веществами.

Виды кардиогенного шока:

Специалисты выделяют несколько видов кардиогенного шока:

-истинный кардиогенный шок, который развивается из-за резкого сниже-

ния сократительной способности миокарда;

-рефлекторный кардиогенный шок, который развивается из-за тяжелейше-

го болевого приступа;

-аритмический кардиогенный шок, который развивается из-за нарушения ритма сердца, чаще всего, из-за желудочковой тахикардии;

-некоторые врачи в отдельную группу выделяют ареактивный шок– наиболее тяжелый вариант истинного кардиогенного шока, который также развивается из-за снижения сократительной способности миокарда, но устойчив к лечебным мероприятиям.

18

Симптомы кардиогенного шока:

-резкое падение артериального давления;

-характерный внешний вид больного: заостренные черты лица, очень бледные кожные покровы, возможен цианоз, пятнисто-мраморный рисунок на коже;

-холодный липкий пот;

-дыхание учащенное, влажные мелкопузырчатые хрипы;

-пульс частый, слабо прощупывается;

-тоны сердца глухие;

-олиго- или анурия;

-возможны потеря сознания или отек легких.

Высокая смертность при кардиогенном шоке (до 85%) обусловлена нару-

шением кровоснабжения головного мозга, почек, печени, ухудшением ко-

ронарного кровотока. Поэтому кардиогенный шок требует принятия неот-

ложных мер.

Диагностика кардиогенного шока:

Учитывая тяжесть состояния больного, времени на детальное обследова-

ние у врача особенно нет, поэтому первичная (в большинстве случаев до-

госпитальная) диагностика опирается целиком на объективные данные:

1.Цвет кожных покровов (бледная, мраморная, цианоз);

2.Температура тела (понижена, липкий холодный пот);

3.Дыхание (частое, поверхностное, затрудненное – диспноэ, на фоне паде-

ния АД нарастают застойные явления с развитием отека легких);

4. Пульс (частый, малого наполнения, тахикардия, при снижении АД ста-

новится нитевидным, а потом перестает прощупываться, может развивать-

ся тахиили брадиаритмия);

5. Артериальное давление (систолическое – резко снижено, часто не пре-

вышает 60 мм рт. ст., а иногда и вовсе не определяется, пульсовое, если получается измерить диастолическое, оказывается ниже 20 мм рт. ст.);

19

6. Тоны сердца (глухие, иной раз улавливается III тон или мелодия прото-

диастолического ритма галопа);

7.ЭКГ (чаще картина ИМ);

8.Функция почек (диурез снижен или возникает анурия);

9.Болезненные ощущения в области сердца (могут быть достаточно ин-

тенсивными, больные громко стонут, беспокойны).

Естественно, для каждого вида кардиогенного шока присущи свои при-

знаки, здесь приведены лишь общие и самые распространенные.

Первая помощь

При первых же признаках кардиогенного шока нужно вызвать «Скорую помощь». До ее прибытия необходимо обеспечить страдающему покой,

уложить его так, чтобы ноги были приподняты относительно тела. При необходимости дать обезболивающее.

При кардиогенном шоке человек страдает от недостатка кислорода, по-

этому необходимо обеспечить доступ кислорода в помещение, в котором находится страдающий. Если дома есть кислородная подушка, нужно вос-

пользоваться ею.

Транспортировка пациента возможна только в специализированной ма-

шине кардиологической бригадой «Скорой помощи».

Лечение кардиогенного шока представляет сложную задачу и включает комплекс мероприятий, направленных на защиту ишемизированного мио-

карда и восстановление его функций, устранение микроциркуляторных нарушений, компенсацию нарушенных функций паренхиматозных орга-

нов. Эффективность лечебных мероприятий при этом во многом зависит от времени их начала. Раннее начало лечения кардиогенного шока является залогом успеха. Главная задача, которую необходимо решить как можно скорее, - это стабилизация артериального давления на уровне, обеспечива-

ющем адекватную перфузию жизненно важных органов (90-100 мм рт.ст.).

20