Методичка (РостГМУ) - частная патология ОД - ХОБЛ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Учебно–методическое пособие

Ростов–на–Дону

2016

0

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Учебно–методическое пособие

Ростов–на–Дону

2016

1

УДК616.24075.9)

ББК 54.12я7 Ч-25

Частная патология органов дыхания. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Бронхиальная астма: учеб.–метод. пособие / сост.: А.В. Ткачев, Л.А. Дударева, Е.Н.Веселова, Е.Г. Боханова; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 57с.

В учебно–методическом издании изложены современные представления об этиологии, клинике, диагностике и лечении хронического обструктивной болезни лёгких.

Предназначено для врачей терапевтов, интернов, ординаторов.

Редактор

Ткачев А.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Павленко В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России. Терентьев В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № от

Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней. Протокол № от

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

©Ткачев А.В., Дударева Л.А., Веселова Е.Н., Боханова Е.Г., составление, 2016

2

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) – эти заболевания, являются четвертой причиной по частоте смерт-

ности в мире и, представляют серьезную угрозу здоровью населения, кото-

рую необходимо как предупреждать, так и лечить. В течение ближайших де-

сятилетий прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ и БА в результате со-

храняющегося влияния факторов риска и старения популяции.

БА страдает около 300 млн. человек в мире. Сегодня это заболевание представляет серьезную проблему для здравоохранения, поскольку затраги-

вает почти все возрастные группы, ежегодно увеличивается распространен-

ность данного заболевания и наноситься серьезный экономический ущерб обществу за счет потери производительности труда и инвалидизации населе-

ния.

«Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) была впервые создана в 1998 году с целью повышения уровня знаний медиков о БА и по-

вышения координированности действий на международном уровне по про-

филактике и лечению данного заболевания.

В 2014 году доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» был значительно пересмотрен с позиции накопленных знаний доказательной медицины. Доклад был обновлен в 2014 году и потребо-

вал некоторой коррекции наших представлений об интегрированном походе к терапии и выявлению БА, что также вызывает необходимость рассмотрения в данном учебно-методическом издании современных представлений о концеп-

ции данного заболевания.

Впервые в 1998 году при сотрудничестве Национального института сердца,

легких и крови, Национальных институтов здравоохранения и Всемирной ор-

ганизации здравоохранения была сформирована «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD). Целью данной инициа-

3

тивы является повышение уровня знаний о заболевании, снижение уровня бо-

лезненности ХОБЛ и смертности от него.

В 2001 году был опубликован первый согласительный доклад «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ». Данная публикация не преследовала цели послужить учебником по ХОБЛ, а была направлена на объ-

единение имевшихся в то время знаний об этом заболевании. Доклад был под-

готовлен специалистами с большим опытом научных исследований и лечения пациентов с ХОБЛ на основе наиболее достоверных на текущий момент кон-

цепций патогенеза ХОБЛ, а также данных о наиболее успешных программах профилактики и лечения.

Непосредственно после первого издания согласительного доклада в 2001

году в связи с рассмотрением результатов публикуемых исследований по ХОБЛ ежегодно научный комитет GOLD перерабатывал и выпускал в свет новое изда-

ние «Глобальной инициативы…». Последнее обновление вышло в 2014 году и содержало новые подходы к терапии ХОБЛ с описанием лекарственных и неле-

карственных методов лечения в зависимости от стадии заболевания. Все это по-

будило авторов данного учебно-методического пособия резюмировать совре-

менные представления об этиологии, клинике, диагностике и прежде всего ле-

чении ХОБЛ.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ

ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характе-

ризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока,

которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспа-

лительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается поражением мелких бронхов в виде обструктивного брон-

хиолита с деструкцией паренхимы – эмфиземы легких, причем степень преоб-

ладания того или другого может быть разной у каждого пациента.

4

Хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение мел-

ких бронхов, а деструкция легочной паренхимы приводит к потере прикрепле-

ния альвеол к мелким бронхам и уменьшению эластической тяги легких. Эти изменения уменьшают способность дыхательных путей оставаться раскры-

тыми во время выдоха.

Ограничение скорости воздушного потока лучше всего измеряется с по-

мощью спирометрии, поскольку это наиболее распространенный и воспро-

изводимый метод исследования функции легких.

Следует отметить, что термины «эмфизема» и «хронический бронхит», не включены в определение ХОБЛ. В соответствии с «Глобальной инициати-

вой…», эмфизема, или деструкция альвеол, – это патоморфологический термин, который часто некорректно используется в клинической практике и описывает только одно из многих структурных изменений, имеющихся при ХОБЛ.

В свою очередь, понятие «хронический бронхит», подразумевающий наличие кашля и продукции мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в течение двух лет подряд, остается термином, который применяется для клинических и для эпидемиологических целей. Следует также понимать,

что хронический бронхит совершенно самостоятельное заболевание, которое может предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока или сопровождать его, а может наблюдаться и у пациентов с нормальными спирометрическими показателями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ

Сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения,

что обусловлено различиями в методах исследования и подходах к анализу данных [3]. Однако в большинстве стран выявлено, что не менее 6% населения страдает ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ у курильщиков и бывших куриль-

щиков значительно больше, чем у некурящих. Рост заболевания отмечается с возрастом, так у лиц старше 40 лет значительно чаще выявляется ХОБЛ, чем у

5

лиц младше 40 лет. В отношении пола, следует отметить, что в большей степени ХОБЛ подвержены мужчины, нежели женщины. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2030 году выйдет на 4-е место среди причин смертности. Увеличение числа смертей, прежде всего, связано с рядом причин: распространяющейся эпидемией курения, ростом продолжительности жизни в мире, а также со снижением смертности от других причин, например, от сердечнососудистых и инфекционных заболеваний.

ХОБЛ наносит большой экономический ущерб. Так, по расчетам в Европейском союзе, общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от этих затрат (38,6 млрд. евро). В США прямые затраты на лечение ХОБЛ составили 29,5 млрд. долл., а непрямые достигли

20,4 млрд. долларов. Следует отметить, что наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Поэтому имеется прямая зависимость между степенью тяжести данного заболевания и затратами на ее лечение. Например, увеличение тяжести ХОБЛ способствует многократному росту затрат, связанных с госпитализациями и амбулаторной кислородотерапией.

Учитывая вышесказанное, знания касающиеся факторов риска ХОБЛ, особенностей профилактики, диагностики и лечения необходимы врачу терапевту с позиции современных представлений «Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких» последнего пересмотра.

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

ХОБЛ развивается при взаимодействии внутренних и внешних факторов (Таблица №1).

К внутренним факторам следует отнести, прежде всего, генетические особенности. Наиболее исследованным генетическим фактором риска является наследственная недостаточность альфа 1 –антитрипсина, который является

ингибитором сериновых протеиназ системного кровотока. Современные ге-

6

нетические исследования предполагают также влияние и других генетических дефектов на предрасположенность к ХОБЛ. Например, с нарушением функции легких связывают мутации гена, кодирующего матриксную металлопротеиназу 12 (ММР12), а также гена альфа – никотин – ацетилхолинового рецептора и гена белка семейства Hedgehog (HHIP). Генетическими особенностями можно объяснить развитие ХОБЛ у некурящих лиц.

Таблица № 1. Факторы риска ХОБЛ.

Генетические факторы (недостаточность aльфа1 – антитрипсина)

Рост легких

Курение табака

Производственная пыль и химикаты

Атмосферные поллютанты

Инфекции

Социально-экономический статус

По данным современной литературы, процессы, влияющие на рост и развитие легких, могут играть роль внутренних факторов, предрасполагающей к развитию ХОБЛ. Предполагают, что любое неблагоприятное воздействие, влияющее на рост легких во время внутриутробного развития, либо в детском возрасте увеличивает индивидуальный риск данного заболевания.

Так, по данным крупного исследования и метаанализа подтвердилось наличие положительной корреляции между массой тела ребенка при рождении и ОФВ1 во взрослом возрасте. Также в исследованиях было установлено,

что респираторные инфекции в раннем детском возрасте предрасполагают к развитию ХОБЛ, как и курение у взрослых.

Среди внешних факторов, способствующих развитию ХОБЛ, прежде всего, следует отметить курение, загрязнение окружающей среды и социально – экономический статус.

7

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное куре-

ние сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. У

курильщиков сигарет наблюдается повышенная распространенность респи-

раторных симптомов и расстройств легочной функции, ускоренное ежегод-

ное снижение ОФВ1 и повышенная смертность от ХОБЛ по сравнению с некурящими. Другие виды курения табака (например, трубка, сигары, каль-

ян) и курение марихуаны также являются факторами риска развития ХОБЛ.

Пассивное курение (синоним: вдыхание табачного дыма из окружающей сре-

ды - environmental tobacco smoke, ETS) также может вносить свой вклад в развитие респираторных симптомов и ХОБЛ вследствие увеличения общего ущерба легким от ингалируемых частиц и газов. Курение во время беремен-

ности также может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, первичного антигенно-

го воздействия на иммунную систему. Диагностически значимым является расчет индекса курящего человека. Индекс курящего человека = количество,

выкуренных сигарет в день х число месяцев в году. Если индекс составляет более 160, то курение у данного человека представляет риск в отношении развития ХОБЛ.

Еще одним фактором риска ХОБЛ являются профессиональные вредности,

такие как органические и неорганические пыли, а также химические агенты и дымы, являются недооцененным фактором риска ХОБЛ. В США было про-

ведено крупное популяционное исследование NHANES III, включавшее по-

чти 10000 взрослых лиц в возрасте 30-75 лет, которым оценивали функцию легких. Анализ данных показал, что доля больных ХОБЛ, обусловленной профессиональной деятельностью, составляла 19,2% среди всех обследо-

ванных и 31,1% среди никогда не куривших лиц. Эти результаты согласуют-

ся с опубликованным отчетом Американского торакального общества (American Thoracic Society), в котором сделан вывод, что профессиональные вред-

ности являются причиной 10-20% всех случаев развития симптомов или

нарушений функции легких, характерных для ХОБЛ. Профессиональный

8

риск в развивающихся странах, вероятно, гораздо выше, чем выявленный по данным исследований, проведенных в Европе и Северной Америке.

Сжигание на открытом огне или в плохо работающей печи древесины,

навоза, соломы и угля может приводить к чрезвычайно сильному загрязне-

нию воздуха в помещении. Всё большее количество данных свидетельствуют о том, что загрязнение воздуха внутри жилища вследствие сжигания биоор-

ганического топлива для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилиру-

емых жилых помещениях является важным фактором риска развития ХОБЛ.

Почти 3 млрд. людей в мире используют уголь и биоорганическое топливо в качестве основного источника энергии для приготовления пищи, обогрева и других хозяйственных целей. Таким образом, группа риска во всем мире чрезвычайно велика.

По современным представлениям, еще одним фактором риска ХОБЛ является социально – экономический статус. Так, риск развития заболевания обратно пропорционален социально – экономическому статусу. По-

видимому, это связано с пребыванием людей долгое время в условиях ску-

ченности и в районах с загрязненной атмосферой, а также плохим питанием и более частыми инфекционными заболеваниями среди малообеспеченного населения.

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ

Вдыхание сигаретного дыма и вредных частиц, таких как поллютанты в результате сжигания биоорганического топлива, приводит к воспалению в легочной ткани у лиц, склонных к развитию ХОБЛ. Патологический воспа-

лительный ответ может вызывать разрушение паренхимы легочной ткани и приводить к развитию эмфиземы легкого, а также к и нарушению работы за-

щитных механизмов легочной ткани, что и ведет к фиброзу мелких бронхов.

Следствием этих патологических изменений является возникновение ограни-

чения скорости воздушного потока.

Для пациентов с ХОБЛ характерна специфическая картина воспаления с

повышением числа CD8+ (цитотоксических) Тс1-лимфоцитов. Эти клетки, а

9