Принципы терапии
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБТ, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств и профилактику осложнений. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения
Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение системных антибиотиков в как можно более короткие сроки (не позднее 8 ч с момента верификации диагноза). Метаанализ и систематический обзор рандомизированных клинических исследований, сравнивавший антибиотики разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и аминопенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности. Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы.
В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 месяца системные антибиотиков > 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение > 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
Во вторую группу включены пациенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 месяца антибиотики >2 дней и/или имеющие других факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями, которые указаны выше.
Пациентам 1 группы рекомендуется в качестве АБТ выбора - амоксициллин, альтернатива - макролиды.
Пациентам 2 группы рекомендуются в качестве АБТ выбора - ингибиторозищищенные аминопенициллины, альтернатива - респираторные хинолоны.
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности АБТ. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать, как неэффективную. В этом случае необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Пациенты с ВП могут получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке> 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также средства, улучшающие реологию бронхиального секрета. Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз. При госпитализации назначаются системные глюкокортикоиды.
При госпитализации пациента с ВП необходимо решить вопрос о месте лечения - отделение общего профиля или отделение реанимации. Крайне важным является быстрое выявление больных тяжелой ВП, которые требуют неотложной помощи в условиях реанимационного отделения.
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков (ампициллин, ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспоринов, респираторных хинолонов).
Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов:
• Пациентам 1 группы рекомендуется в качестве АБТ выбора - ингибиторозащищенные аминопенициллины и ампициллин, альтернатива – респираторные хинолоны.
• Пациентам 2 группы рекомендуются в качестве АБТ выбора ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения.
ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка (оксигенотерапия) - важнейший компонент лечения данной группы пациентов наряду с системной АБТ. Всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом) рекомендуется респираторная поддержка.
Если при ВП, осложненной ОДН, не достигаются «целевые» параметры оксигенации на фоне оксигенотерапии, либо их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания, рекомендуется искусственная вентиляция легких.