Методичка (РостГМУ) - основы гематологии

II.3.2. ГЕМОФИЛИИ

Гемофилии - одни из классических форм ГД, известные с древнейших времен. Это генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу,

сцепленному с полом. Ген, ответственный за синтез фактора VIII и IX,

расположен в хромосоме «Х», вследствие чего гемофилией болеют исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности фактора VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) или XI (гемофилия С). Чаще всего регистрируют гемофилию А (85-90%), а гемофилию В -

существенно реже (10-15%). Точная частота возникновения гемофилии С неизвестна.

Фактору VIII принадлежит ключевая роль в процессе образования фибрина, поэтому его количественная или качественная неполноценность способствует кровоточивости.

Клиническую картину заболевания определяет гематомный тип кровоточивости: характерны кровоизлияния в крупные суставы,

внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах,

гематурия. Реже регистрируют легочные и желудочно-кишечные кровотечения,

внутричерепные кровоизлияния и забрюшинные гематомы.

На основании определения выраженности снижения концентрации фактора VIII в крови больного выделяют три степени тяжести заболевания.

Тяжелую степень болезни диагностируют у тех больных, у которых содержание фактора VIII не превышает 1% нормы. Умеренную степень (заболевание средней тяжести) диагностируют при концентрации фактора VIII в пределах от 1 до 4%

нормальной. Заболевание легкой степени определяют при содержании фактора

VIII в пределах от 5 до 25% нормы. Болезнь протекает в тяжелой форме лишь в

30-40% случаев.

На первом этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточивость возникла с раннего детского возраста. Так, при рождении могут

71

образоваться цефалогематомы. Когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей.

В старшем возрасте развиваются кровоизлияния в суставы. Одновременно возможно поражение от 1-2 до 6-8 суставов. В анамнезе отмечают указания на возникновение кровотечений после травм и операций, развивающиеся не сразу после вмешательства, как при тромбоцитопенической пурпуре, а спустя 1-5 ч.

Длительные кровотечения обычно возникают после экстракции зуба или тонзиллэктомии.

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить поражение опорно-двигательного аппарата, связанное с кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения:

•острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие);

•хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;

•вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса).

Острый гемартроз - внезапное возникновение (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Последний увеличивается в объеме,

становится горячим на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При больших кровоизлияниях определяют флюктуацию. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновременной трансфузии антигемофильной плазмы. Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспалительном поражении мелких суставов кисти и стопы, в которых ранее не возникало кровоизлияние, с последующей типичной деформацией, болью и выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидности. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты развития острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные,

межмышечные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные

72

кровотечения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют острые хирургические заболевания - острый аппендицит, непроходимость кишечника и др.

На третьем этапе диагностического поиска подтверждают этиологию кровотечений. У больных гемофилией удлинено АЧТВ при нормальном протромбиновом индексе (ПТИ).

Количество тромбоцитов соответствует норме, что обусловливает неизмененную длительность кровотечения. Тромбиновое время, указывающее на активность комплекса «гепарин-антитромбин III», также не изменено. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Гемофилию следует предполагать у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургических вмешательствах.

Имеет значение обнаружение семейных случаев заболевания по мужской линии,

а также начало болезни в раннем детском возрасте. Решающими в установлении диагноза гемофилии и определении ее формы считают результаты лабораторных исследований.

Гемофилию необходимо дифференцировать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда) - наследственным заболеванием, обусловленным нарушением синтеза основного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарно-

сосудистом гемостазе и обозначаемого как фактор Виллебранда, при котором редко обнаруживают гемартрозы. Нарушена адгезивность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.

Предупреждение кровотечений при гемофилии включает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед оперативным вмешательством и профилактику травм.

73

II.3.3. АНГИОПАТИИ (ВАЗОПАТИИ)

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденного нарушения сосудистой стенки (например, наследственная геморрагическая телеангиэктазия

- синдром Ослера-Рандю) или иммуноаллергического либо инфекционно-

токсического поражения стенки сосуда (например, геморрагический васкулит -

болезнь Шенлейна-Геноха).

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - приобретенная форма поражения сосудов, при которой геморрагический синдром выражен в различной степени.

При наследственной геморрагической телеангиэктазии – синдроме Ослера-Рандю - отмечают очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена. В

этих случаях сосуд расширен, а его стенка состоит лишь из эндотелия.

Мышечный слой подвергается дегенеративным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсутствуют. Кровоточивость обусловлена чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии.

Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и приводит к кровоточивости.

Клиническая картина болезни зависит от выраженности изменения сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазии обычно обнаруживают у детей в возрасте 6-10 лет. С возрастом их число и распространенность увеличиваются.

На первом этапе диагностического поиска удается выяснить, что с детских лет у пациента спонтанно или после небольших механических травм возникали носовые кровотечения. Острые респираторные заболевания провоцируют и усиливают их. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларингологической помощи

(передняя или задняя тампонада полости носа и др.). Иногда отмечают кровохарканье и желудочно-кишечные кровотечения.

74

На втором этапе диагностического поиска обнаруживают

телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, а также их кровоточивость.

Телеангиэктазии чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах,

внутренней поверхности щек и слизистой оболочке полости носа. Иногда их обнаруживают на кончиках пальцев и коже волосистой части головы.

Врожденная неполноценность сосудов внутренних органов может манифестировать артериовенозными аневризмами, локализующимися в легких,

печени, почках и селезенке. При их расположении в легких возникают одышка и цианотично-красный цвет лица. Такое поражение внутренних органов диагностируют с большим трудом.

На третьем этапе диагностического поиска, если кровотечения достаточно обильные и часто повторяются, можно обнаружить гипохромную ЖДА. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены.

Длительность кровотечения не изменена. Показатели коагуляционного гемостаза (прежде всего ПТИ и АЧТВ) соответствуют норме.

При риноскопии обнаруживают телеангиэктазии в полости носа. Если по поводу кровотечения из ЖКТ или легких проводят эндоскопическое исследование, то во время него также визуализируют телеангиэктазии. При их расположении в почечных лоханках возникает выраженная в большей или меньшей степени гематурия.

75

II.3.4. ДВС-СИНДРОМ

ДВС-синдром - нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции в органах и тканях вплоть до ее полной блокады и развитию выраженных дистрофических изменений.

ДВС-синдром развивается в различных ситуациях: при хирургических вмешательствах, акушерских патологических состояниях, сепсисе,

злокачественных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях (гемобластозах, почечной недостаточности, системных васкулитах и остром гемолизе).

Изменение состояния свертывающей и противосвертывающей системы при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиный яд,

трансфузионные средства и др.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза,

тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов → выпадение тромбов, чему способствует проникновение в кровоток под влиянием одновременной активизации других систем (фибринолитической, калликреин-кининовой) большого количества продуктов белкового распада → нарушение микроциркуляции и изменениям функционирования различных органов и систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертывающих механизмов - физиологических антикоагулянтов

(система «гепарин-антитромбин III») и фибринолитической системы

«плазминоген-плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой т.н. коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

76

Клиническая картина ДВС-синдрома включает симптомы основного заболевания, гемокоагуляционного шока, геморрагический синдром различной степени выраженности, признаки нарушения микроциркуляции в органах и системах с разной степенью их недостаточности.

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие продолжается в пределах суток), подострый (развивается в течение нескольких суток или недели) и хронический (протекает многие недели и месяцы).

Втечении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии:

•гиперкоагуляция и агрегация;

•переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах;

•гипокоагуляция;

•восстановительная.

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в кровоток большого количества тканевого тромбопластина (гликопротеид клеточных мембран) или других веществ с аналогичным механизмом действия.

Возникает острое нарушение гемодинамики с падением АД и центрального

венозного давления.

Геморрагический синдром манифестирует локальными кровотечениями,

петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами в местах инъекций и кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или полости органа

кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается.

Нарушение микроциркуляции характеризуется острой почечной недостаточностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени называют гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в головном мозге выражается в головокружении, обмороке и нарушении сознания

незначительно сниженным, усиливаются их адгезивные и агрегационные свойства. Повышается содержание фибриногена, уменьшается АЧТВ, снижается фибринолитическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагулопатии потребления отмечают снижение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. При возникновении геморрагий число тромбоцитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.

Влабораторной диагностике необходимо учитывать:

1.Маркеры активации свертывания: тканевой фактор (ТФ), РФМК (растворимые фибринмономерный комплексы), ТФТ-комплексы, фибрин-мономер,

фибринолитическая активность.

2.Маркеры активации тромбоцитов: факторы 3, 4, бета-тромбоглобулин.

3.Маркеры активации фибринолиза.

Для стадии гиперкоагуляции характерны: тромбоцитопения, укорочение АЧТВ, снижение АТ-III, наличие Д-димера, РФМК. Для стадии гипокоагуляции характерны: удлинение АЧТВ, удлинение ПВ, снижение уровня фибриногена,

снижение АТ-III, повышение Д-димера.

При подозрении на ДВС-синдром выполняются основные лабораторные тесты:

–подсчет количества тромбоцитов;

–уровень фибриногена;

–АЧТВ;

–протромбиновое и тромбиновое время;

–продукты расщепления фибриногена/фибрина;

–антитромбин-III, протеин С.

Диагностика ДВС-синдрома основана на данных клинической картины

(геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и лабораторных исследований. Речь, естественно,

идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром диагностируют по результатам лабораторных исследований и рассматривают в

78

качестве одного из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваниях).

Лечение ДВС-синдрома - сложная задача, что связано с быстротой развития симптомов, их тяжестью и опасностью для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полная утрата функций различных органов требуют быстрого проведения лечебных мероприятий, в т.ч. меры, направленные на устранение причины его развития (борьба с инфекционным поражением, лечение основного заболевания), борьбу с шоком и коррекцию гемостаза.

Трансфузии свежезамороженной плазмы - один из основных методов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин натрия добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III,

плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30-40 мин, при этом активность антитромбина III и плазминогена возрастает на 200%. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20-40% в сутки. Оттаивание свежезамороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 °С, после чего ее вводят внутривенно струйно.

79

II.3.5. ТРОМБОФИЛИИ

Термином "тромбофилии" обозначаются все наследственные (генетически детерминированные) и приобретенные (вторичные, симптоматические)

нарушения в системе гемостаза, которым свойственна повышенная наклонность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций кровеносных сосудов, ишемиям и инфарктам органов. Как известно, термины

«тромбофилия» и «повышенная свертываемость крови» часто используют как синонимы, в то время как на самом деле эти понятия различны. Повышенная свертываемость крови или «гиперкоагуляционный синдром/состояние» – это лабораторный феномен, посредством которого in vitro специальными методами анализа системы гемостаза распознаются активация тромбоцитов и процесса образования фибрина, и в ряде случаев подавление фибринолитических реакций.

Повышенная свертываемость крови может провоцироваться лекарствами,

используемыми для лечения кровотечения при гемофилии, сепсисом,

воспалением, хирургическим вмешательством, стазом крови, атеросклерозом и многими другими факторами и состояниями. Очевидно, что тромбофилия по существу не является болезнью, но представляет собой патологическое состояние, обусловленное комбинацией факторов риска, реализованных развитием тромбоза (тромбозов), информация о котором (которых) может быть получена по данным индивидуального анамнеза. Она может быть унаследована или связана с болезнью (например, с онкологическими заболеваниями), приемом лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов, стимуляторов эритропоэза) или состоянием здоровья (например, беременностью,

послеродовым периодом).

Выделяют три типа тромбофилий:

1.приобретенная тромбофилия

2.врожденная тромбофилия

3.комбинированная тромбофилия

Врожденные (семейные или первичные) тромбофилии:

Дефицит антитромбина III

80