Объективное исследование больного при заболеваниях почек Осмотр Осмотр области почек и мочевого пузыря
При осмотре нужно обратить внимание на цвет кожи больного. При хроническом нефрите кожа отечная, обычно бледная вследствие спазма артериол кожи и сопутствующей этому заболеванию анемии. В случае амилоидоза отмечается мраморность и восковая бледность кожи. В терминальной стадии почечных заболеваний, при развитии хронической почечной недостаточности ХПН, кожа приобретает желтовато - серый, "припудренный" цвет. Кроме этого, у больных ХПН можно увидеть следы расчесов на коже. обложенный серым налетом сухой язык, почувствовать запах мочи от кожи и изо рта больного (Factor uremicus), при этом моча запаха не имеет . Почечные отеки прежде всего появляются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой на лице, особенно веках, а в дальнейшем могут распространяться на все тело. Кожа при почечных отеках бледная, сами отеки мягкие: при давлении пальнем легко образуется ямка. Иногда жидкость накапливается не только в подкожной клетчатке, но и в брюшной и плевральной полостях (анасарка).
При осмотре поясничной области иногда можно выявить небольшое покраснение кожи, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение зыбления (флюктуации). Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (паранефрита).
При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно выявить выбухание, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря, что бывает при увеличении и отеке предстательной железы, выраженных стриктурах уретры, закупорке уретры камнем.
Пальпация
Располагаясь забрюшинно почки не относятся непосредственно к органам брюшной полости. Тем не менее их исследование проводят одновременно с изучением физических свойств органов, лежащих в брюшной полости.
Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в положении больного лежа на спине, а также в вертикальном положении, но все же преимущественное значение имеет пальпация в горизонтальном положении больного.
I момент пальпации: установка рук. Пальпация почек в горизонтальном положении исследуемого, также как и в вертикальном, производится двумя руками, то есть бимануально. Левую руку при этом подводят снизу под поясницу, а правую укладывают на область соответствующего фланка таким образом, чтобы кончики согнутых пальцев находились на 3-5 см ниже края реберной дуги. Направление левой руки при пальпации почек горизонтальное, правой - почти вертикальное, с небольшим разворотом тыла кисти кнаружи. Это объясняется несколько косым положением почек, нижние полюса которых дальше отстоят от позвоночника, нежели верхние.
II момент пальпации: образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки кверху.
III момент пальпации: постепенное погружение правой руки вглубь живота на выдохе, когда наступает максимальное расслабление мышц брюшного пресса. При пальпации в вертикальном положении погружение руки одномоментное.
IV момент пальпации: ощупывание почки. При сближении обеих рук больного просят сделать глубокий вдох, во время которого почка опускается вниз и подходит под пальцы правой руки. После этого кончики пальцев начинают скользить сверху вниз, производя оценку основных физических свойств пальпируемого органа и об его болезненности.
Форма почки, если она прощупывается целиком, чаще всего бобовидная, поверхность — гладкая, консистенция — плотная, болезненность — небольшая. Можно сказать даже, что это не болезненность, а неприятное тянущее ощущение, сопровождающееся в некоторых случаях легкой тошнотой. После пальпации опущенной почки в моче иногда появляется белок (симптом Жебровского) или эритроциты. Пальпаторная протеинурия, наряду с баллотированием, может служить отличительным признаком почки в сомнительных случаях прощупывания овального плотного тела в брюшной полости.
Прощупываемость почки, как уже отмечалось выше, является признаком ее увеличения или опущения. При этом надо иметь в виду, что увеличение размеров почки в 1,5—2 раза делает ее доступной пальпации даже без опущения. Опущение почки (нефроптоз) отмечается чаще у худощавых и многорожавших женщин астенического телосложения с «вялой» брюшной стенкой. Вследствие более высокого расположения и прочной фиксации левой почки нефроптоз в первую очередь развивается с правой стороны. Он может быть изолированным и в комплексе с опущением других органов брюшной полости. Различают три степени опущения почек:
Первая степень — прощупываемая почка, характеризующаяся прощупыванием только нижнего ее полюса. Смещаемость почки небольшая.
Вторая степень - подвижная почка. При этом почка определяется целиком, легко, смещается, не переходя, однако, за белую линию живота.
Третья степень — блуждающая почка. Характеризуется свободным перемещением пальпируемой почки в брюшной полости в различных направлениях, в том числе за линию позвоночника в противоположную от естественного положения сторону. Она легко возвращается в нормальное ложе, хотя очень редко там находится. Чаще всего блуждающая почка бывает двухсторонней.
Помимо опущения почек успешная их пальпация, как уже отмечалось выше, может быть при увеличении размеров ощупываемого органа. Причиной этого чаще всего является развитие гипернефромы, поликистоза и гидро-пионефроза. Во всех этих случаях резко изменяется форма и характер поверхности почки, ее консистенция. Мягко-эластическая, иногда, лаже флюктуирующая консистенция, характерна больше для гидро- или пионефроза. Бугристая поверхность и очень плотная консистенция пальпируемой почки больших размеров указывает на поражение ее опухолью. Кистозное перерождение почек также сопровождается бугристостью и повышением плотности, но, в отличие от опухоли, этот процесс, как правило, бывает двусторонним.
При заболеваниях почек и мочевыводящих путей можно выявить наличие так называемых болевых точек. Три из них передние: 1) подреберная — у переднего конца Х ребра, 2) верхняя мочеточниковая — у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка и 3) средняя мочеточниковая— на месте пересечения линии, соединяющей подвздошные ости с вертикальной линией, проведенной через ость лобковой кости и две задние: I) ребсрно-поясничная — на месте, пересечения поясничной мышцы и. XII ребра и 2) реберно-позвоночная — в углу, образованном нижним краем XII ребра и позвоночником (рис.1).
Давление, в этих точках, в норме обычно безболезненное, становится резко чувствительным при пиелонефрите, паранефрите, почечно-каменной болезни, опухолевом и туберкулезном поражении почек.
