МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ
РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕФРОЛОГИИ.
(УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ)
Ростов на Дону
2013
УДК 616.61-07
Учебно-методические разработки: « Методы исследования больного. Мочевыделительная система. Лабораторная диагностика в нефрологии».-
Ростов- на-Дону, изд. РостГМУ, 2013, 24 с.
Учебно-методические разработки утверждены на заседании Центральной методической комиссии РостГМУ.
Методические разработки подготовлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, ассистентом к.м.н. И.Н.Бычковым.
Под редакцией заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, профессора, д.м.н. А.В.Ткачева.
Рецензенты:
заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, профессор, д.м.н. В.П.Терентьев
заведующий кафедрой внутренних болезней №2 РостГМУ, доцент, к.м.н. А.А.Кастанаян
В учебно-методических разработках изложены основные клинические симптомы и методы физикального обследования больного с патологией мочевыделительной системы. Описаны основные механизмы и причины ведущих нефрологических симптомов. Дана интерпретация основных лабораторных показателей. Рекомендуется студентам медицинских высших и средних учебных заведений.
© Ростовский государственный медицинский университет
Расспрос больного при заболеваниях почек Жалобы
Клиническая картина большинства заболеваний почек и мочевыводящих путей складывается из проявлений четырех синдромов: болевого, отечного, синдрома нарушения мочеотделения и артериальной гипертензии.
Болевой синдром
При различных заболеваниях почек характер, интенсивность и продолжительность болей в пояснице зависят от сочетания трех основных механизмов:
1. спазма мочевыводящих путей (мочеточника);
2. воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки;
3. растяжения почечной капсулы.
При мочекаменной болезни во время прохождения камня по мочеточнику возникает локальный спазм его гладкой мускулатуры. Если камень обтурирует мочеточник в области его устья, к этому механизму присоединяется острое растяжение почечной лоханки мочой. выделение которой затруднено.
В случаях мочекаменной болезни боли в поясничной области или по ходу мочеточника носят характер почечной колики:
1. боли острые приступообразные (внезапно начинаются и могут также внезапно закончиться);
2. боли очень интенсивные, нестерпимые (больные беспокойны, не могут найти положения, которое облегчало бы их состояние);
3. боли обычно локализуются в пояснице или по ходу мочеточника и иррадиируют вниз в паховую область, в половые органы.
При воспалении слизистой почечной лоханки (пиелите, пиелонефрите), также часто сопровождающемся нарушением пассажа мочи и растяжением почечной лоханки, боли носят несколько иной характер:
1. боли могут быть очень интенсивными;
2. локализуются в области поясницы и иногда иррадиируют вниз;
3. в отличие от почечной колики боли не приступообразные: по мере развития воспаления слизистой и растяжения почечной лоханки интенсивность болей постепенно нарастает, нередко достигая высокой степени, как и при мочекаменной болезни, а затем ослабевает.
При некоторых паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек, пиелонефрит и др.), а также при застойном полнокровии внутренних органов у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, происходит воспалительное или застойное набухание ткани почек, что ведет к постепенному растяжению почечной капсулы. В этих случаях боли в поясничной области неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные и продолжительные, что резко отличает их от болей при мочекаменной болезни и воспалении почечной лоханки.
При инфаркте почки происходит быстрое и значительное растяжение почечной капсулы, что ведет к возникновению очень интенсивных болей в поясничной области, начинающихся остро и продолжающихся довольно длительное время.
При наличии камней в почечной лоханке, но отсутствии значительного нарушения пассажа мочи и растяжения почечной лоханки, боли могут быть тупыми, малоинтенсивными, появляться при изменении положения тела. В этих случаях речь идет о раздражении камнем рецепторов, заложенных в слизистой лоханки.
Нарушения мочеотделения
Суточное количество мочи колеблется в физиологических нормах в зависимости от принятой пищи, количество выпитой жидкости, температуры окружающей среды, физической нагрузки. Мужчины выделяют в среднем 1,5-2 л мочи; женщины - 1,2-1,6 л в сутки.
Полиурия - обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки) - может быть обусловлена многими причинами:
1. Массивной водной нагрузкой, ведущей к гипергидратации тканей и, согласно описанным выше механизмам, к отделению большого количества мочи с низким содержанием осмотически активных веществ и низкой плотностью (гипостенурия).
2. Применением так называемых осмотических диуретиков (маннитол, мочевина, 40% раствор глюкозы, альбумин и др.), когда повышается концентрация осмотически активных веществ в плазме крови и в канальцевой жидкости. В результате снижается обязательная реабсорбция осмотически активных веществ в проксимальных отделах канальцев и, соответственно, увеличивается количество и скорость движения канальцевой жидкости в петле Генле и в дистальных отделах канальцев. Это в свою очередь препятствует образованию осмотического градиента и ведет к снижению факультативной реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубках. Такое состояние называется осмотическим диурезом.
3. Приемом салуретиков (тиазидные производные, фуросемид, урегит), которые вызывают блокаду реабсорбции Na+ в канальцах и, соответственно, уменьшают пассивную реабсорбцию воды в проксимальных и дистальных отделах канальцев, также способствуя осмотическому диурезу.
4. Тяжелыми нарушениями функции почек с резким уменьшением способности почек создавать достаточный концентрационный градиент осмотически активных веществ и, тем самым, концентрировать мочу. Такая картина развивается при хронической почечной недостаточности (ХПН), когда более 60-70% нефронов перестают функционировать.
При нарушении концентрационной способности почек у больных с ХПН мочи отделяется много (полиурвя), в том числе ночью (никтурия), она имеет низкую удельную плотность (гипостенурия), сохраняющуюся в течение суток (изостенурия).
5. Другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи:
а) несахарным диабетом, при котором снижение секреции антидиуретичсского гормона (АДГ) приводит к резкому уменьшению факультативной реабсорбции воды в дистальпых отделах канальцев и собирательных трубках;
б) пиелоиефритом с нарушением концентрационного градиента вследствие воспалительного поражения мозгового слоя почек и собирательных трубок, что способствует уменьшению накопления осмотически активных веществ в мозговом веществе почек.
Олигурия - уменьшение количества выделяемой за сутки мочи до 500 мл - может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом. уремией и т. п. При отсутствии патологии почек к олигурии приводят: ограничение жидкости; пребывание в условиях влажного климата при повышенном потоотделении; поносы;
обильная рвота; период декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.
Анурия - это резкое уменьшение (менее 50 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи. Анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем случае - с гибелью более 70-80% нефронов. Различают следующие формы анурии:
1. аренальную;
2. преренальную;
3. ренальную;
4. субренальную (постренальную, экскреторную, обтурационную).
1. Аренальная — наблюдается у новорожденных при аплазии почек или как результат оперативного удаления единственной почки.
2. Преренальная — возникает от внепочечных причин, чаще вследствие недостаточного кровоснабжения почек (шок, коллапс, сердечная недостаточность; или полного его прекращения (тромбоз аорты, почечных артерий или вен), а также как результат дегидратации (кровопотеря, профузный понос, рвота).
3. Ренальная — развивается в результате поражения почечной паренхимы, в основе которого лежит нарушение кровообращения почек (ишемия, гипоксия), обусловленное различными причинами: интоксикация, отравление органическими ядами, солями тяжелых металлов.
4. Субренальная — возникает в результате нарушения оттока из верхних мочевых путей, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее частыми причинами ее возникновения являются двусторонние камни почек, сдавление мочеточников извне опухолью, перевязка мочеточников во время операции.
Ишурия - острая задержка мочеиспускания связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря при сохраненной функции почек. Главным отличительным признаком ее является увеличение размеров мочевого пузыря, легко выявляемое при перкуссии мочевого пузыря. Причинами ишурии могут быть: парез мускулатуры мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального его сокращения и опорожнения ; увеличение размеров предстательной железы (аденома, рак), сдавливающей мочеиспускательный канал; стриктура уретры.
Частота мочеиспускания зависит от разных причин (например, от количества выпитой жидкости) и варьирует от 5 до 8 раз в сутки.
Урежение мочеотделения наблюдается при:
1. уменьшении суточного отделения мочи (олигурии), например, при остром и хроническом гломерулонефрите, уремии;
2. образовании и усилении отеков любого происхождения за счет задержки жидкости в организме;
3. значительной внепочечной потере жидкости (интенсивное потоотделение, неукротимая рвота, понос).
Поллакиурия (учащение мочеотделения) наблюдается:
1. при увеличении суточного отделения мочи (полиурии), причины которой описаны выше;
2. в период схождения отеков любого генеза или при применении мочегонных средств;
3. при воспалении мочевого пузыря (цистите) или мочеиспускательного канала (уретрите). В этих двух случаях значительно снижается порог чувствительности соответствующих рецепторов, и даже незначительное растяжение мочевого пузыря небольшим количеством мочи приводит к его опорожнению. Таким образом, в отличие от других причин поллакиурии при цистите и уретрите моча отделяется часто, но малыми порциями.
Никтурия - преобладание ночной порции мочи над дневной ( в норме от 2/3 до 3/4 объема мочи выводится в дневное время).
Странгурия - болезненность и затруднение при мочеиспускании - также весьма частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры, как правило, сочетающийся с поллакиурией. Болезненность локализуется внизу живота, над лобком, и сопровождается резью в мочеиспускательном канале. Следует помнить, что при цистите боль и резь наступают в конце мочеиспускания, т. е. при максимальном сокращении мочевого пузыря. При уретрите боль и резь обычно появляются во время мочеиспускания и нередко сохраняются некоторое время после мочеиспускания. При цистите и уретрите моча отделяется часто (поллакиурия), малыми порциями.
Синдром артериальной (почечной) гипертензии
Синдром артериальной гипертензии (AT) - один из частых признаков заболеваний почек. Различают:
1. паренхиматозную почечную АГ, которая развивается при диффузных поражениях почечной паренхимы: гломерулонефрите, пиелонефрите, нефропатии беременных, диабетическом гломерулосклсрозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоилном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериитс) и ДР.;
2. вазоренальную АГ. возникающую при сужении почечных сосудов (врожденном, атеросклеротическом).
Диффузные паренхиматозные заболевания почек или сужение почечных сосудов ведут к развитию так называемой ишемии почек, точнее к снижению перфузионного давления в почечных сосудах и уменьшению пульсовых колебаний приносящей артериолы. на что реагируют барорецепторы юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). В результате происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), следствием чего является повышение тонуса периферических артериол и рост общего периферического сопротивления (ОПС), а также задержка натрия и воды в организме. ведущая к увеличению сердечного выброса (СО) и объема циркулирующей крови (ОЦК).
Оба гемодинамических фактора (увеличение ОПС и ОЦК) способствуют повышению АД. Для симптоматической почечной АГ в отличие от гипертонической болезни характерны:
1. более высокий уровень диастолического АД (больше 110—120 мм рт.ст.);
2. относительно частое (в 20-25° ч» случаев) злокачественное течение АГ, когда быстро прогрессирует подъем АД, уровень диастолического АД превышает 120-130 мм рт.ст., быстро развиваются тяжелые осложнения со стороны сосудов головного мозга, сердца, аорты, прогрессирует почечная недостаточность.
3. Достаточно редко встречается кризовое течение.
Отеки - один из наиболее ранних и частых симптомов многих заболеваний почек. «Почечные» отеки появляются к утру, уменьшаются в течение дня, начинаются с параорбитальных областей; на ощупь теплые, мягкие, кожа в области отеков бледная. В отличие от сердечных отеков, которые обычно располагаются на отлогих местах (стопах и голенях, в области поясницы), почечные отеки распространены повсеместно — на лице, туловище, конечностях. В одних случаях они образуются быстро (в течение нескольких часов или суток), в других — медленно, постепенно, нарастая в течение многих дней. Они могут быть плотными на ощупь или, наоборот, мягкими, тестоватыми, когда при надавливании пальцем долго остается ямка, например при нефротических отеках. У некоторых больных видимые отеки могут вообще отсутствовать, несмотря на явную задержку жидкости в организме, определяемую но уменьшению количества мочи (олигурия). В организме взрослого человека может задерживаться до 2—3 и даже до б—7 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков. Это так называемые скрытые отеки. Для их подтверждения и определения степени задержки жидкости в организме необходимо ежедневно взвешивать больного и определять суточный водный баланс, т. е. измерять количество выпитой в течение суток жидкости (с учетом жидких блюд, компотов и т. п.) и выделенной мочн (суточный диурез). При задержке жидкости еще до появления видимых отеков отмечается не только увеличение массы тела (до 0,5—1 кг в сутки), но и уменьшение количества мочи по сравнению с объемом выпитой жидкости. При схождении скрытых отеков спонтанно или под действием мочегонных средств быстро уменьшается масса тела за счет потери жидкости, проявляясь заметным возрастанием диуреза с превышением количества мочи над количеством выпитой в течение суток жидкости.
К наиболее важным механизмам образования почечных отеков относят:
1. снижение онкотнческого давления плазмы (ОДП) в результате уменьшения общего количества белка крови, преимущественно альбуминов;
2. повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;
3. активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающую при ишемии почек, точнее при снижении пульсового давления в приносящей артериоле клубочков почек. Увеличение секреции альдостероиа ведет к увеличению факультативной реабсорбции натрия и воды;
4. снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек.
Наконец, при образовании отеков вследствие выхода воды из сосудистого русла развивается гиповолемия, что приводит к раздражению волюморецепторов ЮГА и усилению секреции АДГ и альдостерона. Это способствует еще большей задержке натрия и жидкости в организме и увеличению отеков.
Роль каждого из этих факторов при заболеваниях почек различна Так при гломерулонефрите ведущее место в образовании отеков принадлежит нарушению проницаемости сосудистой стенки и активации РААС, при нефротическом синдроме -снижению онкотического давления плазмы, а в тяжелых случаях уремии или при отравлении солями тяжелых металлов ~ резкому снижению клубочковой фильтрации (так называемые ретенционные отеки).
Особенно значительные и распространенные отеки появляются при нефротическом синдроме - симптомокомплексе, включающем 4 основных признака:
1. выраженные и распространенные отеки, преимущественно гипопротеинемического характера, в тяжелых случаях по типу анасарки.
2. выраженную протеинурию (больше 3,0 г/л);
3. гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л);
4- гиперлипидемию.
Нефротический синдром у взрослых пациентов в подавляющем большинстве случаев не является самостоятельным заболеванием, а лишь сопровождает многие первичные и вторичные заболевания почек.