Методичка (РостГМУ) - исследование ОБП

51

* Рис. 67 Схема цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

печени.

Запомните:

Исчезновение

печеночной

тупости, на

месте которой

определяется

тимпанический

звук, является

важным

признаком

наличия газа в

брюшной полости

(перфорация язвы

желудка или 12

перстной кишки).

7. Определение перкуторной

Палец-плессиметр

В норме верхняя

верхней границы печени по

устанавливается параллельно

граница

правой

ребрам по правой

абсолютной

окологрудинной линии.

парастернальной линии в

печеночной

области второго межреберья

тупости проходит

под ключицей и постепенно

на уровне верхнего

перемещается вниз до

края 6 ребра.

получения перехода ясного

легочного звука в тупой.

8. Определение перкуторной

Палец-плессиметр

В норме верхняя

верхней границы печени по

устанавливается параллельно

граница

правой среднеключичной

ребрам по правой

абсолютной

линии.

среднеключичной линии в

печеночной

области второго межреберья и

тупости проходит

постепенно перемещается вниз

на уровне нижнего

до получения перехода ясного

края 6 ребра.

легочного звука в тупой.

9. Определение перкуторной

Палец-плессиметр

В норме верхняя

верхней границы печени по

устанавливается параллельно

граница

правой передней

ребрам по правой передней

абсолютной

подмышечной линии.

подмышечной линии в области

печеночной

второго межреберья и

тупости проходит

перемещается вниз до

на уровне нижнего

получения перехода ясного

края 7 ребра.

легочного звука в тупой.

10. Определение нижней

Палец-плессиметр

У здорового

перкуторной границы

устанавливается на уровне

человека

печени по передней

пупка по передней

нормостеническог

подмышечной линии.

подмышечной линии

о телосложения

параллельно предполагаемой

нижняя граница

нижней границы печени,

печеночной

который постепенно

тупости находится

перемещают снизу вверх до

по передней

получения перехода

подмышечной

тимпанического звука в

линии на уровне

притупленный.

нижнего края 10

ребра. У лиц

астенического

телосложения

нижний край

печени

располагается

несколько ниже, а

у лиц

гиперстенического

телосложения -

выше.

11. Определение нижней

Палец-плессиметр

В норме у

перкуторной границы

устанавливается на уровне

нормостеника

печени по правой средне-

пупка по правой

нижняя граница

ключичной линии.

среднеключичной линии

печеночной

параллельно предполагаемой

тупости находится

границы печени и постепенно

на уровне нижнего

перемещается снизу вверх до

края реберной

перехода тимпанического звука

дуги.

в притупленный.

12. Определение нижней

Палец-плессиметр

В норме у

перкуторной границы

устанавливается на уровне

нормостеника

печени по правой

пупка по правой

нижняя граница

окологрудинной линии.

окологрудинной линии

печеночной

параллельно предполагаемой

тупости проходит

нижней границе печени и

на 2 см ниже

постепенно перемещается

реберной дуги.

снизу вверх до перехода

тимпанического звука в

притупленный.

13. Определение нижней

Палец-плессиметр

У здорового

перкуторной границы

устанавливается на уровне

нормостеника в

печени по передней

пупка по передней срединной

норме нижняя

срединной линии.

линии и постепенно

граница печени

перемещается снизу вверх до

находится на

получения перехода

границе между

тимпанического звука в

верхней и средней

притупленный.

третью расстояния

между

мечевидным

отростком и

пупком.

14. Определение нижней

Палец-плессиметр

У нормостеника в

перкуторной границы

устанавливается на уровне

норме нижняя

печени по левой

пупка по левой

граница печени

окологрудинной линии.

окологрудинной линии

находится на

параллельно предполагаемой

уровне нижнего

нижней границе печени и

края реберной

перемещается снизу вверх до

дуги.

перехода тимпанического звука

в притупленный.

15. Определение

Перкуссия проводится с

Соотношение трех

перкуторных размеров

соблюдением общих правил

размеров по

печени по Курлову.

топографической перкуссии.

Курлову в норме 9

Определяются три размера

Положение пальца-плессиметра

-8 - 7см.

печени:

должно быть параллельным

Диагностическая

1.По правой среднеключичной

предполагаемой границе

оценка

линии (рис. 68(а).

печени, в направлении

уменьшения или

2. По передней срединной

перемещения его от ясного

увеличения

линии (рис.68(б).

звука к тупому. Применяется

размеров печени

3. По левой реберной дуге

тихая перкуссия при

представлена

(рис.68(в).

определении верхней границы,

ниже.

Эта перкуссия имеет

и тишайшая - при определении

преимущество в случаях

нижней границы печени

быстрого обследования при

(рис.69).

неотложных состояниях.

Рис.69 СХЕМА определения

перкуторных размеров

печени по Курлову

16. Определение по Курлову

Определяют верхнюю и

В норме верхняя

перкуторных размеров

нижнюю границы по правой

граница

печени по правой

среднеключичной линии и

печеночной

среднеключичной линии.

измеряют расстояние между

тупости

ними.

соответствует

нижнему краю 6

Рис.68(а)

ребра; нижняя

граница – нижнему

краю реберной

дуги. Увеличение

этого размера

печени

свидетельствует о

преимущественно

м вовлечении в

процесс правой

доли печени.

Из точки, соответствующей

В норме верхняя

локализации верхней границе

граница печени по

печени по правой

передней

среднеключичной линии,

срединной линии

провести горизонтальную

соответствует

линию до пересечения ее с

уровню 6 ребра;

передней срединной линией

нижняя граница -

(восстановить перпендикуляр

между верхней и

17. Определение по Курлову

на центр грудины). Место

средней третью

пересечения условно

расстояния между

перкуторных размеров

принимается за верхнюю

мечевидным

печени по передней

границу печени по этой линии.

отростком и

срединной линии.

Затем определяется нижняя

пупком.

Рис. 68 ( б)

граница печени по срединной

Увеличение

линии. Перкуссию проводят

второго размера

снизу вверх и измеряют

печени по Курлову

расстояние между условной

свидетельствует о

точкой и нижней границей

преимущественно

печени.

м увеличении

левой доли печени.

Палец-плессиметр

Нижняя граница

устанавливают пер-

печени в норме

пендикулярно нижнему краю

располагается по

реберной дуги между передней

левой реберной

подмышечной и

дуге на уровне

среднеключичной линиями

левой

слева и затем перемещают в

парастернальной

направлении к условной точке

линии. В норме

верхней границы печени

расстояние между

18. Определение по Курлову

(обозначенной на срединной

нижней границей

линии) до появления

печени по левой

перкуторных границ косого

притупленного звука и

реберной дуге и

размера печени по левой

измеряют расстояние между

верхней границей

реберной дуге.

верхней точкой и зоной

по передней

Рис.68 (в).

притупленного звука.

срединной линии

равно 7 см.

Увеличение косого

размера печени по

Курлову

свидетельствует об

увеличении левой

доли печени.

19. Перкуссия Селезенки.

Перкуссия проводится с

Необходимо

Положение больного на

соблюдением общих правил

запомнить и знать

правом боку. Определение

топографической перкуссии.

нормальные

перкуторных границ

Положение пальца -

границы и размеры

селезенки проводить в

плессиметра должно быть

селезенки.

следующем порядке:

параллельным предполагаемой

Поперечный

1 – поперечный размер по

границе селезенки в

размер селезенки в

левой средней подмышечной

направлении его перемещения

норме равен 4 - 6

линии сверху и снизу;

от ясного звука к

см, продольный

2 – продольный размер

притуплённому. Применяется

размер на уровне

спереди и сзади на уровне 10

тишайшая перкуссия

10 ребра равен 6 -

ребра.

8 см. Увеличение

поперечника и

продольника

селезеночной

тупости

обусловлено

спленомегалией,

которая

наблюдается при

острых и

хронических

инфекционных

заболеваниях

(возвратном,

сыпном, брюшном

тифах, сепсисе,

инфекционном

эндокардите,

малярии,

бруцеллезе),

инфаркте и

абсцессе

селезенки,

тромбозе

селезеночной

вены, амилоидозе,

хронических

диффузных

болезнях печени,

лейкозах,

гемолитических

анемиях,

лимфогранулемато

зе и других

болезнях крови, а

также при

системных

аутоиммунных

заболеваниях.

56

Рис. 68 а;б;в; 69 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

20. Определение верхней и

Для определения верхней

В норме верхняя

нижней границ селезенки и

границы селезенки палец-

граница селезенки

ее поперечного размера по

плессиметр устанавливают в 4-

соответствует 9

левой средней

5 межреберье параллельно

ребру по левой

подмышечной линии рис.70.

ребрам по левой средней

средней

подмышечной линии и

подмышечной

перемещают его сверху вниз до

линии, нижняя

появления притуплённого

граница проходит

звука. Границу отмечают по

по 11 ребру. В

краю пальца-плессиметра,

норме поперечный

обращенному к ясному звуку.

размер селезенки

Для определения нижней

равен 4 - 6 см

границы палецплессиметр

устанавливается ниже края

реберной дуги. Перкуссию

проводят снизу вверх до

притупления. Границу нижнего

края селезенки отмечают по

нижнему краю пальца-

плессиметра.

Рис.70

СХЕМА перкуторного

определения поперечного

рзмера селезенки.

Условные обозначения:

1. Направление перемещения

пальцаплессиметра при

определении верхней границы

селезенки.

2. Направление перемещения

пальца плессиметра при

определении нижней границы

селезенки.

3. Средняя аксиллярная линия

21. Определение передней и

Для определения передней

В норме

задней границы селезенки, и

границы селезенки, условно

продольный

ее продольного размера.

проводят линии, соединяющие

размер селезенки

верхнюю и нижнюю ее

составляет 6-8 см

границы с пупком. Затем по

биссектрисе угла, начиная от

пупка, перемещают палец-

плессиметр по направлению к

57

Рис. 70 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

поперечнику селезеночной

тупости до притупления звука.

Для установления задней

границы селезенки необходимо

установить палецплессиметр

возле угла лопатки на 10 ребре

и перемещать его по

направлению к задней границе

селезенки до появления

притупления.

СХЕМА определения

продольного размера

селезенки.

Условные обозначения:

1. Средняя аксиллярная линия.

2.Направление перемещения

пальцаплессиметра при

определении передней границы

селезенки.

3.Направление перемещения

пальцаплессиметра при

определении задней границы

селезенки.

22. Пальпация печени

Необходимо усвоить два

В норме

(рис.71.)

основных технических приема:

прощупывается

Она должна проводиться после

1) Установка пальцев рук. (Рис.

нижний край левой

перкуссии. Правильная

72. Схема.)

доли печени у 88%

установка пальцев рук

а) Правую руку располагают в

здоровых людей.

обеспечивает ограничение

области правого подреберья со

Край нормальной

подвижности грудной клетки

слегка согнутыми пальцами,

печени слегка

во время вдоха в сторону и

кончики которых должны быть на

закруглен, мягкий

усиливает движение

1 - 2 см ниже перкуторно

и безболезненный.

диафрагмы, и вслед за ней

обнаруженной нижней границы

Увеличение

печени книзу в искусственный

печени. Ладонь левой руки

печени наблюдаете

карман, образованный

охватывает нижний отдел правой

при остром и

пальцами правой руки. В

половины грудной клетки, а

хроническом

результате брюшного давления

большой палец находится спереди

гепатите,

пальцы правой руки обходят

на передней поверхности

лептоспирозе,

край печени, что обеспечивает

реберной дуги, плотно охватывая

циррозах печени,

тактильное восприятие и дает

ее. Этим приемом достигается

при брюшном и

представление о состоянии

ограничение подвижности

сыпном тифе,

нижнего края печени и

грудной клетки во время вдоха в

малярии,

передней ее поверхности.

сторону и усиливается движение

бруцеллезе,

печени вниз навстречу

туберкулезе,

пальпирующим пальцами правой

сепсисе, болезнях

руки. 2) Образование

крови, острой и

искусственного кармана.

хронической

б) Кончиками пальцев правой

недостаточности

руки поверхностным

кровообращения

59

Рис. 71 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

23. Пальпация печени при

Последовательность действий.

В норме симптом

наличии в брюшной

1. Установить кончики пальцев

"плавающей

полости асцитической

правой руки на передней

льдинки"

жидкости.

брюшной стенке на уровне

отсутствует. При

При невозможности

пупка между среднеключичной

увеличении

определения печени в случаях

и окологрудинной правыми

печени с

скопления асцитической

линиями (или по

наличием

жидкости обычным

среднеключичной).

асцитической

пальпаторным способом,

2. Производить толчкообразные

жидкости в

необходимо попытаться

движения по передней

брюшной

обнаружить край печени при

брюшной стенке вглубь

полости при

помощи толчкообразной

живота, передвигая

толчкообразных

пальпации. Этим

пальпирующую руку снизу

движениях

методическим приемом

вверх - по направлению к

правой кисти по

определяют ориентировочные

реберной дуге.

передней

размеры печени, т.к.

3. Получение ощущения толчка

брюшной стенке

значительное накопление

твердого тела кончиками

обнаруживается

жидкости брюшной полости

пальцев правой руки укажет на

симптом

затрудняет проведение

край печени.

"плавающей

пальпации печени.

4. Задержать пальцы

льдинки".

пальпирующей руки в глубине

брюшной полости во время

толчка для получения

ощущения повторного касания

печени, в период ее

возвращения в первоначальное

положение (симптом

"плавающей льдинки").

24. Пальпация желчного

1)Установить согнутые пальцы

В норме желчный

пузыря.

правой руки на 1- 2 см ниже

пузырь не прощу-

Для выполнения пальпации

края печени в области

пывается, т.к. он

желчного пузыря необходимо

наружного края прямой мышцы

большей своей

установить область его

живота (ниже точки проекции

частью находится

проекции на переднюю

желчного пузыря), ладонь

под печенью и

брюшную стенку (точка

левой руки обхватывает

плотность его

Кера). Локализация

нижний отдел правой половины

значительно

соответствует области

грудной клетки, а большой

меньше плотности

пересечения наружного края

палец - нижний край правой ре-

передней брюшной

правой прямой мышцы

берной дуги спереди.

стенки. При

живота с нижним краем

2)Собрать кожную складку

увеличении

печени (ранее определенным

вниз кончиками пальцев правой

желчного пузыря,

перкуторным способом).

руки

утолщения и

3)Погружение кончиков

уплотнения его

пальцев в брюшную полость в

стенок, пузырь

область правого подреберья во

становится

время выдоха под нижний край

доступным

печени.

пальпации. В

4)Пальпация увеличенного

случае увеличения

желчного пузыря во время

желчного пузыря

активного глубокого вдоха

или уплотнения его

больным.

стенок кончики

пальцев ощущают

60

Рис. 72 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).