Методичка (РостГМУ) - исследование ОБП

5. Перкусия живота и органов брюшной полости

Перкуссия живота применяется в основном для определения размеров печени,

селезенки и для выявления асцита. В норме при перкуссии над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. При асците вместо тимпанита возникает тупой звук.

Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) чаще всего образуется при синдроме портальной гипертензии, развивающегося вследствие повышения давления в системе воротной вены. Выделяют 3 формы портальной гипертензии: 1) надпеченочную,

при которой имеется препятствие кровотоку в нижней полой или в печеночных венах

(болезнь или синдром Бадда – Киари, констриктивный перикардит, выраженное повышение центрального венозного давления при правожелудочковой недостаточности); 2) внутрипеченочную, обусловленную сдавлением внутрипеченочных вен при циррозах и опухолях печени, а также некоторых миелопролиферативных заболеваниях; 3)

подпеченочную, развивающуюся при окклюзии (при тромбозе или сдавлении) воротной вены.

Запомните: Основными клиническими признаками синдрома портальной

гипертензии являются:

1.Асцит; 2. Развитие коллатерального кровообращения; 3. Спленомегалия.

Асцит также может развиваться при раковом обсеменении брюшины,

например при мезетелиоме. С целью выявления свободной жидкости в брюшной полости применяется метод перкуссии и флюктуации (см. алгоритм).

Перкуссия печени позволяет составить представление о размерах этого органа и его верхней и нижней границе (рис. 59.). При перкуссии верхней части печени,

находящейся непосредственно под диафрагмой прикрытой нижним краем правого легкого, определяется притупление перкуторного звука. Граница между ясным легочным и притупленным звуком соответствует истинному положению верхнего края печени, а

точнее правого купола диафрагмы, и обозначается как верхняя граница относительной печеночной тупости. При перкуссии над областью печени, не прикрытой правым легким,

определяется абсолютно тупой звук. Гораздо легче и точнее удается определить верхнюю границу абсолютной печеночной тупости, так как печень здесь непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой и хорошо выявляется граница перехода притупленного звука в тупой. Абсолютная печеночная тупость совпадает с нижними границами правого легкого. Определение местоположения нижнего края печени сложнее,

так как прилегающие снизу органы содержат воздух и дают тимпанический оттенок звука.

Использование тишайшей перкуссии позволяет более точно определить переход

41

перкуторного звука в притупленный. Технически перкуссия печени проводится с соблюдением всех общих правил топографической, в направлении перехода звука от ясного к тупому (см. алгоритм перкуссии ниже).

Условные обозначения:

1.Относительная тупость печени

2.Абсолютная тупость печени

3.Край печени

4.Абсолютная тупость сердца

5.Относительная тупость сердца

6.Правое легкое

Рис. 59

Запомните: 1) При перкуссии определяют верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени, размеры которой несколько меньше истинных размеров печени; 2) При определении перкуторных границ абсолютной тупости печени применяется тихая и тишайшая перкуссия.

Перкуссия селезенки проводится с целью определения ее размеров. Применяется тишайшая перкуссия. Больной находится в положении лежа на правом боку, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Сначала определяют поперечный размер, а

потом продольный. В норме поперечник селезенки составляет 4-6см, продольный размер

– 6-8см. Большое диагностическое значение имеет увеличение селезенки – спленомегалия,

которая может наблюдаться при различных патологических процессах (см. алгоритм – пункт действия 19.).

Перкуссия почек проводится с целью определения симптома Пастернацкого.

Положительный симптом Пастернацкого может быть обусловлен:

1. Сотрясением напряженной почечной капсулы при воспалительной или застойной отечности и набухании почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит,

амилоидоз, застойные почки при сердечной недостаточности)

2.Сотрясением воспаленной и растянутой почечной лоханки (пиелит,

гидронефроз, пионефроз).

3.Сотрясением конкрементов при мочекаменной болезни.

4.При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрит).

6. Пальпация печени, жёлчного пузыря, селезёнки,

поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря

Пальпация печени и селезенки проводится после перкуторного определения их границ, согласно общим правилам пальпа-ции органов брюшной полости. Проведение пальпации после перкуссии диктуется необходимостью выполнения первого момента пальпаторного приема – установки пальцев пальпирующей руки на уровне нижних границ этих органов. Пальпация печени позволяет уточнить нижние границы этого органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности и форму нижнего края печени.

Интерпретация результатов пальпации печени представлена в табл. 4.

Таблица 4.

43

желчи из печени).

Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (острое воспаление или обострения хронических гепатитов с явлениями перигепатита).

Пальпация желчного пузыря проводится по тем же принципам, что и пальпация

печени. Желчный пузырь в норме не прощупывается. При увеличении жёлчного пузыря,

утолщении и уплотнении его стенок он становится доступным пальпации. Это может

определяться при холецистите, особенно при гнойном или флегманозном,

желчнокаменной болезни, при водянке желчного пузыря, раке головки поджелудочной

железы, опухоли желчного пузыря. Характеристика результатов пальпации желчного

пузыря при патологии представлена в табл. 5.

Значительное увеличение селезенки (спленомегалия) чаще наблюдается при заболеваниях системы крови, болезненность селезенки выявляется при инфаркте, перисплените,

тромбозе селезеночной вены, мягкая консистенция увеличенной селезенки определяется при острых инфекционных заболеваниях и при сепсисе, а плотная при хронических инфекциях, циррозах печени и амилоидозе.

После исследования селезенки проводят исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа в связи с глубоким расположением в брюшной полости чаще всего недоступна для изучения ее физических свойств. В случаях значительного увеличения или уплотнения поджелудочной железы возможность ее прощупывания резко возрастает,

особенно при пальпаторном исследовании в соответствии с принципами глубокой скользящей методической пальпации.

Поджелудочная железа прощупывается главным образом при хроническом панкреатите, когда в ней развивается фиброз, уплотняющий железу. При остром панкреатите успешная пальпация поджелудочной железы отмечается гораздо реже, что связано с болевым синдромом и резистентностью мышц передней брюшной стенки в связи с реакцией брюшины на воспалительный процесс в железе. Значительное увеличение поджелудочной железы при развитии в ней кисты или опухоли делает доступным прощупывание пораженного участка пальпируемого органа с изменением характера его поверхности и болевой чувствительности.

Заключительным этапом физического исследования является пальпация почек,

которые располагаясь забрюшинно, не относятся непосредственно к органам брюшной полости. Тем не менее, их исследование проводят одновременно с изучением физических свойств органов, лежащих в брюшной полости. В норме почки не пальпируются.

Прощупывание почек становится возможным при увеличении объема почек или при их опущении (См.табл, 6.).

46

Интерпретация данных пальпации почки

В некоторых случаях в клинической практике имеет значение перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Исследование мочевого пузыря проводится после мочеиспускания. В норме после опорожнения мочевой пузырь перкуторно не определяется и не пальпируется. В патологии при экскреторной анурии, причиной которой могут быть аденома предстательной железы или опухоль, возможно определение мочевого пузыря перкуторным и пальпаторным способом (См. алгоритм – действие 36.).

7. Аускультация живота

При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Перистальтические шумы могут изменяться в сторону усиления и ослабления. Физиологическое усиление перистальтики наблюдается после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой. Патологическое усиление наблюдается: 1) при воспалении тонкого кишечника; 2) в начальных стадиях непроходимости кишечника (обычно на ограниченном участке выше стенозирования кишки). Ослабление перистальтики кишечника наблюдается у пациентов с атонией кишечника и чаще у лиц преклонного возраста. Резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника (могильная тишина) наблюдается у больных с перитонитом.

У больных с фибринозным перитонитом при дыхательных движениях выслушивается шум трения брюшины. Иногда выслушивается шум трения брюшины над областью печени при перигепатите или перихолецистите, а также над областью селезенки при перисплените. Важное диагностическое значение имеет выявление при аускультации систолических шумов при стенозировании магистральных сосудов отходящих от аорты:

мезентериальных артерий (верхней и нижней) и чревного ствола. (см. алгоритм – рис. 82

схема).

8.Алгоритм обучения технике определения асцита, перкуссии

ипальпации печени, желчного пузыря, селезенки,

поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и аускультации живота

48

Рис.63

49