Методичка (РостГМУ) - исследование ОБП

4.

Проведение глубокой

Определение локализации органов

Соблюдение методических

методической, скользящей

брюшной полости, консистенции и

рекомендаций при

пальпации по Гленар-

подвижности их, характера

проведении глубокой

Образцову-Гаусману-

поверхности, величину (диаметр),

пальпации.

Стражеско

болезненность, наличие

спастического состояния и урчания.

5.

Усвоить и запомнить

Правильное техническое

Несоблюдение

четыре технических приема

выполнение обеспечивает наиболее

методической

выполнения глубокой

полную и точную информацию

последовательности

пальпации:

исследуемых органов.

пальпации не дает

Первый момент – установка

полного представления об

пальцев пальпирующей руки в

исследуемых органах

согнутом положении

параллельно оси исследуемого

органа. Второй момент –

образование кожной складки в

направлении

противоположному

скольжению.

Третий момент – погружение

пальцев пальпирующей руки в

брюшную полость во время

выдоха.

Четвертый момент -

скольжение кончиками пальцев

пальпирующей руки по задней

брюшной стенке живота в

направлении перпендикулярном

продольной оси органа.

6.

Запомнить порядок

Соблюдение методической

Несоблюдение

выполнения глубокой

последовательности пальпации дает

методической

пальпации живота:

возможность получения наиболее

последовательности

1.

Сигмовидная кишка.

полной информации обо всех

пальпации не дает

2.

Нисходящая часть ободочной

органах брюшной полости и

полного представления об

кишки.

забрюшинного пространства.

исследуемых органах.

3.

Слепая кишка.

Схема последовательности глубо-

4.

Восходящая часть ободочной

кой пальпации.

кишки.

5.

Конечный отрезок

подвздошной кишки и

червеобразный отросток слепой

кишки.

6.

Большая кривизна желудка.

7 Пилорический отдел желудка.

8.

Поперечно-ободочная кишка.

9.

Пальпация печеночной

флексуры ободочной кишки

10. Пальпация селезеночной

флексуры ободочной кишки

11. Пальпация печени и

Условные обозначения:

желчного пузыря.

1. Сигма.

12. Пальпация селезенки.

2.Нисходящая часть ободоч. кишки.

13. Пальпация поджелудочной

3. Слепая кишка.

железы.

4. Восходящая часть ободоч. кишки.

14.Пальпация почек

5. Конечный отрезок подвздошной

15. Пальпация мочевого пузыря

кишки и червеобразный отросток.

6. Большая кривизна желудка.

7. Пилорический отдел желудка.

8. Поперечно-ободочная кишка.

9. Реберная дуга.

10. Мечевидный отросток.

7. Обучить больного

Наиболее оптимальным условием

Исследующий должен

диафрагмальному дыханию.

для пальпаторного исследования

следить за дыханием

С этой целью врач кладет

является диафрагмальное дыхание,

больного и управлять им.

плашмя правую руку на

при котором во время вдоха мышцы

Достижение максимального

переднюю брюшную стенку и

брюшного пресса несколько

расслабления передней

просит больного во время вдоха

напрягаются, а во время выдоха

брюшной стенки удается

приподнять руку животом

максимально расслабляются, что

добиться при

кверху, при выдохе

способствует проникновению

неоднократном повторении

пальпирующая рука опускается

пальпирующих пальцев вглубь

результатов правильного

вниз.

брюшной полости до задней

брюшного дыхания.

брюшной стенки.

8. Пальпация сигмы

Получение пальпаторных данных

Сигмовидная кишка

(рис. 49.а).

состояния сигмовидной кишки.

прощупывается у здоровых

1. Установить пальцы правой

людей в 92-95% в виде

руки в согнутом положении на

СХЕМА пальпации сигмы

гладкого цилиндра

границе между наружной и

умеренной плотности,

средней третью линии,

диаметром около 2 см, не

проведенной от пупка до

урчащего, безболезненного,

передней верхней левой

подвижного в пределах 5

подвздошной ости. Основание

см. Смещение сигмы

ладони располагается

внутрь или наружу более

в направлении к пупку (рис.49а).

чем на 8 см указывает на

2. Собрать кожную складку по

увеличение брыжейки.

направлению к пупку.

Ограничение подвижности

3. Следить за дыханием

сигмы наблюдается при

больного и погружать

перисигмоидите, при этом

пальпирующую руку за

она становится неровной и

несколько выдохов в брюшную

болезненной. При остром

полость.

сигмоидите кишка

4) Скользить в направлении,

Условные обозначения:

становится плотной,

противоположном собиранию

1. Положение пальпирующей руки в

болезненной и меньшего

кожной складки к левой,

момент ее установки.

диаметра за счет спасти-

верхней, передней подвздошной

2. Положение пальпирующей руки в

ческого состояния ее

ости.

момент собирания кожной складки.

мускулатуры. При

3. Положение пальпирующей руки в

хронических запорах сигма,

момент ее скольжения.

в связи со скоплением

каловых масс, становится

более толстой и твердой с

бугристой поверхностью.

Такой же характер

поверхности кишки

9. Пальпация нисходящей части

Получение пальпаторных данных

Нисходящая кишка у

ободочной кишки (рис. 50).

о нисходящей части ободочной

здоровых людей

Пальпация проводится бимануально.

кишки.

прощупывается в 65% в

1) Установить пальцы правой руки

СХЕМА пальпации нисходящей

виде гладкого

на 3-5 см выше сигмы. Левая рука

части ободочной кишки

безболезненного

подводится под левый фланк со

цилиндра с ровной

стороны спины.

поверхностью

2) Собрать кожную складку по

диаметром 2-3 см, менее

направлению к пупку.3) Погрузить

подвижного, чем сигма.

пальпирующие пальцы в брюшную

При воспалении

полость за несколько выдохов.

становится более

4) Скользить в направление фланка.

плотной, болезненной и

урчащей при пальпации.

При опухолевых

процессах поверхность

бугристая и твердая.

Условные обозначения:

1. Положение пальпирующей

руки в момент ее установки

2. Положение пальпирующей

руки в момент собирания кожной

Рис. 50

складки.

3. Положение пальпирующей

руки в момент ее скольжения

33

* Рис. 49 а,б; 50 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

10. ПАЛЬПАЦИЯ слепой кишки

Получение пальпаторной

(рис. 51)

характеристики состояния слепой

У здоровых людей

Следовать рекомендациям по

кишки.

слепая кишка

проведению пальпации слепой

СХЕМА пальпации слепой

прощупывается в 78-

кишки согласно схеме

кишки

80%, безболезненная, в

1) Установить пальцы

виде мягкой эластичной,

пальпирующей руки между

слегка плоской трубки

наружной и средней третью линии,

диаметром 3 см,

проведенной от пупка до передней

умеренной подвижности

правой подвздошной ости.

3-5 см. При развитии

2) Собрать кожную складку по

спаечного процесса с

направлению к пупку.

переходом на серозную

3) Погрузить пальпирующую руку за

оболочку подвижность

несколько выдохов в брюшную

кишки ограничевается.

полость.

Условные обозначения:

Перитифлит чаще всего

4) Скользить в направлении к

2. Положение пальпирующей

обусловлен

правой передней верхней

руки в момент ее установки.

перенесенным

подвздошной ости.

1. Положение пальпирующей

аппендицитом, а у

руки в момент собирания кожной

женщин-

складки.

перисальпингитом.

3. Положение пальпирующей

Перитифлит, как и

руки в момент скольжения.

тифлит, сопровождается

резкой болезненностью,

кишка становится

плотной и урчащей.

Рис. 51

Бугристая поверхность

может наблюдаться при

опухолевом и

туберкулезном процессе,

а также при каловом

завале.

11. Пальпация восходящей части

Получение пальпаторных данных

Восходящая кишка

ободочной кишки (рис. 52).

состояния восходящей части

прощупывается у

ободочной кишки.

здоровых людей в 60% в

СХЕМА пальпации восходящей

виде гладкого, ровного,

части ободочной кишки:

эластичного,

безболезненного, слегка

подвижного цилиндра

диаметром около 3см.

При воспалении

прощупываемость

восходящей кишки

увеличивается,

сопровождается

Рис.52

уплотнением ее стенки и

значительной

Следовать рекомендациям по

болезненностью.

проведению пальпации восходящей

Твердая, бугристая

части ободочной кишки согласно

поверхность может

схеме. Пальпация проводится

наблюдаться при

бимануально.

Условные обозначения:

опухолевом и

1) Установить пальцы

1. Направление перемещения

туберкулезном процессе,

34

* Рис. 51; 52 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

пальпирующей руки на 3-5 см выше

пальпирующей руки для ее

а также при каловом

проекции слепой кишки.

установки.

завале. С целью

Левая рука подводится под правый

2. Положение пальпирующей

дифференциации

фланк.

руки в момент ее установки.

калового завала

3) Собрать кожную складку по

3. Положение пальпирующей

необходимо сделать

направлению к пупку.3) Погрузить

руки в момент собирания кожной

очистительную клизму и

пальпирующую руку в брюшную

складки.

повторить пальпацию.

полость за несколько выдохов.

4. Положение пальпирующей

После калового завала

4) Скользить пальцами в

руки в момент ее скольжения.

кишка восстанавливает

направлении фланка.

нормальные свойства.

12. Пальпация конечного отрезка

СХЕМА пальпации конечного

В норме конечный

подвздошной

кишки

и

отрезка подвздошной кишки и

отрезок подвздошной

червеобразного

отростка

слепой

червеобразного отростка слепой

кишки пальпируется в

кишки.

кишки.

75-80% в виде гладкого

Следовать рекомендациям по

цилиндра диаметром 0,5-

проведению пальпации

1 см, умеренно

терминального отрезка

подвижный до 5-7 см и

подвздошной кишки согласно схеме.

безболезненный. При

1) Установить пальцы

воспалительном

пальпирующей руки между правой

процессе этот участок

наружной и средней трети линии,

тонкой кишки

соединяющей правую и левую

уплотняется,

верхние передние подвздошные ости

наблюдается резкая

с небольшим поворотом основанием

болезненность и урчание

кисти кнаружи.

при пальпации.

2) Собрать кожную складку по

Особенное значение

направлению вверх.

Условные обозначения:

приобретает состояние

1. Положение пальцев

3) Погрузить пальпирующую руку в

терминального отрезка

пальпирующей руки в момент ее

брюшную полость за несколько

подвздошной кишки при

установки

выдохов.

диагностике болезни

2. Собирание кожной складки

4) Скользить пальцами

Крона. При этом он

вверх, по направлению к пупку

пальпирующей руки в направлении

становится утолщенным,

3. Скольжение пальцами

вниз.

бугристым,

пальпирующей руки вниз

болезненным. Неровная

поверхность конечного

отрезка подвздошной

кишки встречается при

лимфогранулематозе,

лимфолейкозе,

лимфосаркоме

При пальпации

терминального отрезка

тонкой кишки иногда

удается прощупать чуть

ниже его червеобразный

отросток слепой кишки.

Неизмененный

червеобразный отросток

пальпируется примерно

в 10%. Он мягкой

консистенции, не урчит

и безболезненный.

Утолщение, уплотнение

и болезненность

указывают на развитие в

нем воспалительного

процесса.

13.Пальпация большой кривизны

Получение пальпаторных данных

Большая кривизна

желудка (Рис. 53).

состояния большой кривизны

желудка в норме

Следовать рекомендациям по

желудка.

определяется в 50-60%.

проведению пальпации большой

СХЕМА пальпации большой

При скольжении

кривизны желудка согласно схеме.

кривизны желудка.

пальпирующей рукой

1) Установить пальцы

вниз в момент пальпации

пальпирующей руки на 3-4 см ниже

большой кривизны

мечевидного отростка по средней

пальцами определяется

линии.

чувство провала

2) Собрать кожную складку вверх

(ощущение

по направлению к мечевидному

соскальзывания с

отростку.

небольшого порожка). У

3) Погрузить пальпирующие

здоровых людей

пальцы правой руки вовремя одного

поверхность желудка

выдоха в брюшную полость.

гладкая, а большая

4) Быстро скользить вниз по

кривизна представляется

направлению к предполагаемой

в виде эластичной

большой кривизне

Условные обозначения:

тонкой, и в то же время,

ровной складки, при

2. Положение пальпирующей

Примечание: при безуспешности

пальпации

руки в момент ее установки.

пальпации большой кривизны

безболезненной. При

1. Положение пальпирующей

желудка на расстоянии 3-4 см

отсутствии желудочной

руки в момент собирания кожной

ниже мечевидного отростка,

патологии большая

складки вверх по направлению к

следует установить пальцы

кривизна желудка

мечевидному отростку.

пальпирующей руки ниже и

расположена у мужчин

3. Положение пальпирующей

попытаться пропальпировать

на 3-4 см выше уровня

руки в момент ее скольжения

большую кривизну в

пупка, у женщин на 1-2

вниз.

мезогастральной области.

см выше пупка или на

его уровне. Умеренное

смещение вниз большой

кривизны желудка

отмечается при

чрезмерной желудочной

секреции и повышенной

кислотности, что

способствует длительной

задержке пищи в

желудке.

Распространенная болез-

ненность при глубокой

Рис. 53

пальпации желудка

наблюдается при

воспалительных его

заболеваниях,

ограниченная при язве,

при раке желудка. При

36

* Рис. 53 Схема цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

опухоли может

определяться

деформация и бугристая

поверхность желудка,

которая иногда может

отмечаться и при

гигантских язвах,

протекающих с

выраженным воспали-

тельным процессом

вокруг язвы. При

пальпации желудка

можно обнаружить

урчание или плеск при

наличии большого

количества жидкости и

воздуха в нем. Чаше

всего плеск выявляется

после приема жидкой

пищи. Если шум плеска

появляется натощак, это

может указывать на

стеноз выходного отдела

желудка.

14. При невозможности определения

СХЕМА определения большой

Метод

большой кривизны желудка

кривизны желудка при помощи

аускультоаффрикции

пальпаторным способом

аускультации:

основан на принципе

необходимо применить метод

выслушивания шороха

аускультативной аффрикции (рис.

(или звука при

54) или метод суккуссии (рис. 55,

поколачивании),

56.) Необходимо следовать

который определяется

рекомендациям согласно схеме.

пока царапающие или

1. Установить воронку стетоскопа на

поколачивающие

область желудка под мечевидным

движения пальцы

отростком.

осуществляются по коже

2. Производить царапающие

над проекцией желудка.

движения пальцем ниже воронки

Как только движения

стетоскопа сверху вниз.

пальца по коже выходят

3. Исчезновение шороха укажет

за пределы желудка

место положения большой кривизны

Условные обозначения:

проведение шороха

желудка.

(звука) прекращается.

1. Положение воронки стетоскопа

Примечание:

под мечевидным отростком.

значительное смещение

2. Направление царапающих

вниз, большой кривизны

движений указательного пальца

желудка, иногда до

руки.

уровня пупка и ниже его,

может быть значительно

при гастроптозе, а также

при расширении желудка

Рис. 54 Схема

вследствие стеноза

выходного отдела.

37

* Рис. 54 Схема цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

14а. Определение большой

кривизны желудка методом

Рисунок - схема определения

Шум плеска возникает в

суккуссии (рис. 55).

большой кривизны желудка

результате толчков,

1. Больной выпивает стакан воды

суккуссией

которые передаются

2.Установить ладонь левой руки на

через стенку желудка и

подложечную область.

содержащийся в нем

3. Установить согнутые и

слой воздуха и

разведенные пальцы правой руки

жидкости.

под мечевидным отростком.

Самый низкий уровень

4.Надавить ладонью левой руки на

плеска при

подложечную область для

толчкообразной

оттеснения воздуха из верхнего

пальпации соответствует

отдела желудка в нижний.

нижней границе

5.Произвести согнутыми и

желудка. В норме шум

разведенными четырьмя пальцами

плеска не бывает ниже

правой руки короткие

двуподвздошной линии.

толчкообразные удары над областью

Рис. 56. СХЕМА.

Натощак или через 6-8

желудка в направлении сверху вниз

Условные обозначения:

часов после еды или

- от мечевидного отростка вниз, что

1. Положение пальцев правой

питья шум плеска не

приведет к появлению шума плеска

руки в момент появления плеска

вызывается. Появление

6.Исчезновение шума плеска при

2. Направление перемещения

"плеска натощак или

ударе ниже большой кривизны

правой руки при нанесении

спустя 6-8 часов после

желудка укажет положение ее.

толчкообразных ударов (момент

приема пищи указывает

исчезновения плеска

на замедленный переход

соответствует большой кривизне

содержимого желудка в

желудка)

12перстную кишку

3. Положение кисти правой руки

вследствие стеноза

вначале исследования над сводом

привратника, либо на

желудка, где имеется жидкость

гиперсекрецию.

Отсутствие шума плеска

после употребления

Рис. 55

пищи указывает на

быструю эвакуацию

содержимого желудка

15. Пальпация пилорического

Получение представления о

В норме привратник

отдела желудка (рис.57).

пальпаторных данных состояния

пальпируется в 2025% в

Следовать рекомендациям по

привратника.

виде плотного

пальпации пилорического отдела

эластичного цилиндра

желудка согласно схеме.

СХЕМА пальпации

диаметром 3 см и в виде

1) Установить пальцы

пилорического отдела желудка.

уплощенного тяжа

пальпирующей руки по

шириной 3-5 см,

направлению биссектрисы угла,

малоподвижного и

образованного срединной линией и

безболезненного.

горизонтальной линией,

Привратник лучше

проведенной выше пупка на 3 см.

прощупывается во время

2) Собрать кожную складку по

сокрашения,

направлению к мечевидному

продолжительность

отростку.

которого составляет 40-

Погрузить пальпирующие пальцы во

50 сек. При пальпации в

время нескольких выдохов в

это время нередко можно

глубину брюшной полости.

услышать своеобразный

4) Скользить вниз, в

звук - симптом писка

38

* Рис. 55;56 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

противоположном направлении

мыши. Деформация

собиранию кожной складки.

привратника часто

При наличии хорошо развитых

является следствием

прямых мышц живота, особенно у

рубцевания язв, перехода

мужчин, которые затрудняют

воспалительного

пальпацию пилорического отдела

процесса на серозную

рекомендуется пальпация двойной

оболочку. Рак выходного

рукой по Гаусману.

отдела желудка - также

частая причина

деформации

пилорического отдела. В

этом случае на месте

привратника может

определяться неровное

опухолевидное

Условные обозначения:

образование плотной

консистенции и

1. Направление биссектрисы угла.

малоподвижное.

2. Положение пальцев

Рис. 57

пальпирующей руки по

направлению биссектрисы угла.

3. Положение пальпирующей

руки в момент собирания кожной

складки.

4. Положение пальпирующей

руки в момент скольжения.

16. Пальпация поперечно

Получение информации о

В норме

ободочной кишки (Рис. 58).

пальпаторных данных

поперечноободочная

Следовать рекомендациям по

поперечноободочной кишки.

кишка пальпируется в

пальпации поперечноободочной

Пальпируется кишка после

70-75% в виде валика

кишки. Пальпация проводится

определения большой кривизны

толщиной от 2 до 5 см,

билатерально.

не урчащего,

1) Установка пальцев рук с обеих

безболезненного.

сторон кнаружи от прямых мышц

Поверхность ее гладкая,

живота ниже уровня большой

ровная. При

кривизны желудка на 3 см.

воспалительных

2) Собирание кожной складки вверх

процессах

по направлению к реберным дугам.

поперечноободочная

3) Погружение пальпирующих

кишка становится

пальцев правой и левой руки в

плотной и болезненной.

глубину брюшной полости за

При опухолевом

несколько выдохов.

желудка, т.к. именно она является

процессе, туберкулезе,

4) Скольжение пальцев рук вниз в

каловых камнях

ориентиром для установки

противоположном направлении

поверхность ее неровная

пальцев рук. Поперечноободочная

собиранию кожной складки.

и деформирована. В

кишка фиксирована к желудку

Примечание: возможно проведение

отличие от

при помощи Lig.Gastrocolicum на

пальпации одной рукой – сначала

туберкулезного

расстоянии 3 см.

правой, а затем левой половины

поражения подвижность

СХЕМА пальпации

поперечно – ободочной кишки.

кишки при образовании

поперечноободочной кишки.

опухоли сохраняется

Условные обозначения:

довольно долго. Для

1. Установка пальцев рук

исключения каловых

билатерально, кнаружи от прямых

камней необходимо

39

* Рис. 57 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

мышц живота.

повторить пальпацию

2. Положение рук в момент

кишки после

собирания кожной складки.

очистительной клизмы

3. Положение рук в момент

скольжения.

4. Наружный край прямой мышцы

живота

Рис. 58

17. Пальпация печеночной

СХЕМА пальпации печеночной

Печеночная кривизна

кривизны толстой кишки.

и селезеночной флексуры

толстой кишки

Пальпация проводится бимануально.

толстой

прощупывается как

1) Установка пальцев рук.

кишки

овальной формы

Пальпирующие пальцы правой руки

эластичное образование,

устанавливаются горизонтально на

обладающее

2-3 см ниже края реберной дуги

дыхательной и

кнаружи от прямой мышцы живота.

пассивной

Вторая рука подводится сзади под

подвижностью,

правую поясничную область и

безболезненное и не

фиксирует правый фланк.

урчащее. Изменение

2) Собирание кожной складки

печеночной кривизны

пальпирующей правой рукой кверху

толстой кишки

до нижнего края реберной дуги.

идентичны изменениям

3) Погружение кончиков пальцев

физических свойств

правой руки вглубь живота за

Условные-обозначения;

поперечноободочной

несколько выдохов.

1. Положение пальпирующей

кишки.

4) Скольжение кончиков пальцев

руки в момент ее установки ниже

пальпирующей руки вниз.

реберной дуги на 2-3 см.

2. Положение пальпирующей

руки в момент собирания кожной

складки.

3. Положение пальпирующей

руки в момент скольжения.

18. Пальпация селезеночной

СХЕМА пальпации

В норме селезеночная

кривизны толстой кишки.

селезеночной кривизны толстой

флексура не

Пальпация проводится бимануально.

кишки.

прощупывается. При

1. Установка пальцев рук.

Схема представлена выше в

опухолевых процессах

Пальпирующие пальцы правой руки

действии N 17.

она определяется в виде

устанавливаются на 2-3 см ниже

Условные обозначения:

уплотнения бугристого

края реберной дуги кнаружи от

1 а – положение пальпирующей

характера и становится

левой прямой мышцы живота.

руки в момент ее установки;

малоподвижной.

Вторая рука подводится сзади под

2 а – положение пальпирующей

левую поясничную область и

руки в момент собирания кожной

фиксирует левый фланк.

складки;

2) Собирание кожной складки

3 а – положение пальпирующей

пальпирующей правой рукой кверху

руки в момент скольжения.

до нижнего края реберной дуги.

3) Погружение правой руки в

глубину брюшной полости.

4) Скольжение пальпирующей рукой

вниз.

40

* Рис. 58 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).