ПВБ С3Р1 - исследование органов дыхания (1)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ЗАНЯТИЕ1.

Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Схема истории болезни.

Значение истории болезни как научно - медицинского и юридического документа. Расспрос.

-Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному.

-Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса:

-Паспортные сведения,

-Жалобы больного (основные и дополнительные),

-История настоящего заболевания.

-История жизни больного:

o краткие биографические данные, o семейно – половой анамнез,

o бытовой анамнез, o трудовой анамнез, o питание больного, o вредные привычки,

o перенесённые заболевания, o аллергологический анамнез, o семейный анамнез,

o наследственность, схема семейной родословной и генетический анамнез. Общий осмотр.

-Общее состояние больного.

-Сознание, виды его нарушения.

-Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

-Телосложение. Понятие о конституциональном типе.

-Температура тела.

-Кожные покровы и видимые слизистые.

o Изменение окраски кожи.

o Пигментация и депигментация.

o Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. o Трофические изменения: язвы, пролежни.

oТургор кожи.

-Развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки.

-Отеки, их локализация, распространенность и выраженность.

Болезни органов дыхания. Расспрос.

Основные жалобы и их патогенез.

-Кашель

oсухой или с выделением мокроты,

oпостоянный или приступообразный,

oинтенсивный или небольшой;

oусловия появления и купирования кашля.

-Отделение мокроты:

oхарактер, цвет, консистенция, количество мокроты,

oналичие или отсутствие запаха.

oположение больного, способствующие наилучшему отхождению мокроты.

-Кровохарканье, легочное кровотечение;

oотличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений.

-Болезненные ощущения в грудной клетке.

oсвязь с дыханием.

-Одышка (инспираторная, экспираторная и смешанная), приступы удушья

oмеханизмы возникновения,

oдиагностическое значение.

-Лихорадка, потливость, ознобы.

oтипы температурных кривых.

-Изменение голоса:

oохриплость, афония.

oдиагностическое значение.

-Нарушение носового дыхания.

oдиагностическое значение.

Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний. Осмотр.

-Вынужденное положение больного

oпри приступе бронхиальной астмы,

oпоражении плевры,

oабсцессе и т.п.

-Центральный цианоз,

oмеханизм его возникновения.

-Симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

-Форма грудной клетки:

oнормостеническая, гиперстеническая, астеническая,

oпатологические формы

эмфизематозная, паралитическая,

ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

oвыраженность над- и подключичных ямок,

oвеличина эпигастрального угла,

oположение лопаток и ключиц.

-Симметричность грудной клетки

oувеличение или уменьшение одной из половин,

oлокальные выпячивания или западения.

-Искривления позвоночника:

oкифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

-Окружность грудной клетки,

-Экскурсия грудной клетки на выдохе.

-Дыхание:

oтип дыхания ( грудной, брюшной, смешанный),

oсимметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины),

oучастие в дыхании вспомогательной мускулатуры,

oчисло дыханий в минуту,

oглубина дыхания

поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Чейна-Стокса и Биота.

-Объективные признаки затруднения вдоха и выдоха

oинспираторная, экспираторная и смешанная одышка,

oстридорозное дыхание.

ЗАНЯТИЕ 2. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ.

Пальпация.

-Методика пальпации грудной клетки.

-Определение болезненных участков, их локализация.

-Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.

-Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение.

-Пальпаторное восприятие вибраций грудной клетки при сухом плеврите.

Перкуссия.

-История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. (Лекция. Учебник)

-Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии. (Лекция. Учебник)

Перкуссия лёгких.

-Сравнительная перкуссия, ее правила.

-Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии

o ясный легочной звук, притупленный, тупой,

o коробочный, тимпанический, притуплено – тимпанический.

-Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких.

Топографическая перкуссия лёгких.

-Топографические линии грудной клетки.

-Определение верхних границ легких :

o высота стояния верхушек спереди и сзади,

oширина полей Кренига.

-Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение.

ЗАНЯТИЕ 3. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ.

-История развития аускультации как метода обследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода.

-Физическое обоснование метода аускультации.

-Общие правила и техника аускультации.

Метод аускультации легких.

-Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизм их возникновения и диагностическое значение.

-Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии (везикулятное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое, бронховезикулярное, отсутствие основного дыхательного шума). Диагностическое значение при основных бронхолёгочных синдромах.

-Хрипы, механизм образования.

-Сухие, низкого тембра ( басовые) и высокого тембра ( дискантовые) хрипы.

-Влажные хрипы :

o звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы, o их локализация и распространенность.

o Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение.

o Диагностическое значение.

-Крепитация, механизм образования, отличие от хрипов и шума трения плевры. Диагностическое значение

-Шум трения плевры, механизм возникновения. Отличие от хрипов и крепитации. Диагностическое значение

-Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.

Минакова В.И СФ2А 24г С3.

Вопросы к зачету 1 по пропедевтике внутренних болезней - пульмонология

1. Основные ориентиры грудной клетки (линии, анатомические ориентиры).

2. Основные жалобы больного при патологии органов дыхания (характеристика жалоб)

Жалобы при патологии органы дыхания можно разделить на 2 группы:

1– проявление бронхо-легочно-плеврального синдрома; 2 – проявление синдрома интоксикации.

К проявлениям бронхо-легочно-плеврального синдрома относятся жалобы на: кашель, мокроту, боли в грудной клетке, одышку, удушение. Механизм возникновения жалоб: Кашель – защитный рефлекторный акт, который возникает при раздражении кашлевых рецепторов инородными телами экзо- и эндогенного происхождения. Кашлевые рецепторы дыхательной системы находятся в слизистой воздухоносных путей (гортань, трахея и бронхи в местах разветвления). При раздражении кашлевых рецепторов импульсы идут в кашлевой центр в продолговатом мозгу, оттуда распространяются по двигательным волокнам нижнего гортанного нерва, вызывая замыкание голосовой щели. Одновременного импульсы идут и по двигательным волокнам диафрагмального нерва к мышцам диафрагмы и по волокнам межреберных нервов к выдыхательным мышцам, обусловливая их сокращение и внезапный быстрый и сильный выдох. Так как голосовая щель в это время закрыта, происходит резкое повышение давления в воздухоносных путях, которое, достигнув определённой степени, с силой раскрывает голосовую щель. Воздух при этом вырывается через голосовую щель с большой скоростью и уносит инородные массы из дыхательных путей. Кашлевой центр может возбуждаться под влиянием раздражений, поступающих из других мест, расположенных вне дыхательных путей. Кашель может возникнуть при охлаждении кожи, раздражении слухового прохода, надавливание на печень. Кашель может иметь и отрицательное действие. Поскольку при кашле повышается внутрибронхиальное и внутриальвеолярное давление, кашель может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы. Перемещение инородных масс приводит к распространению инфекции по дыхательным путям. Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. Образуется при воспалительных и нагноительных процессах в бронхах, легких и плевре при сообщении их с бронхом. Кровохарканье – возникает при нарушении целостности сосудов (разрушение сосудов при ране легкого, бронхоэктазах, абсцессах, гангрене легкого) и при повышении проницаемости сосудистой стенки (васкулиты). Боли в грудной клетке возникают в результате раздражения болевых рецепторов, которые имеются в листках плевры (но нет в бронхах и альвеолах). Эти боли носят колющий характер, усиливаются при глубоком вдохе, кашле, т.е. когда увеличивается экскурсия легких и происходит трение пораженных воспалительным процессом листков плевры и раздражение болевых рецепторов. Боли могут быть связаны с патологическим процессом в грудной стенке – межреберной невралгией (боли локализуются в межреберьях, усиливаются при наклоне в больную сторону),

миозитом (боли усиливаются при глубоком вдохе и наклоне в здоровую сторону), заболеваниями ребер, (боль при пальпации ребер, при движениях, при пальпации неровность ребра, при переломе ребер – хруст). При заболеваниях сердца (коронарная болезнь) боли локализуются за грудиной, носят сжимающий характер, возникают при физических и эмоциональных нагрузках, купируются приемом нитроглицерина. Одышка – отражает недостаток кислорода в организме. При патологии органов дыхания она возникает как результат нарушения функции внешнего дыхания – газообмена между внешней средой и кровью легочных капилляров, который включает вентиляцию (газообмен между внешним воздухом и альвеолами), диффузию и перфузию. Нарушение на любом этапе внешнего дыхания приводит к тому, что кровь в легких не подвергается достаточной оксигенации. В крови уменьшается количество кислорода и повышается содержание углекислоты, что вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки. Наиболее часто возникновение одышки связано с нарушением вентиляции. Причинами нарушения вентиляции могут быть:

•нарушение проходимых бронхов;

•ограничение объема дыхательных движений легких при поражении мышц, ребер, плевритах, асците, снижение эластичности альвеол (эмфизема);

•уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, ателектазы, пневмосклероз). Реже одышка появляется в результате:

•нарушения диффузии газов из-за утолщения альвеолокапиллярной мембраны (при альвеолите, отеке легких) или ее уплотнения (альвеолярный склероз – болезнь Хаммана-Рича).

•включения шунтового кровообращения (при гипертонии малого круга кровообращения кровь из артерии сбрасывается по шунтам в легочные вены, минуя капилляры, на уровне которых происходит диффузия газов и обогащение крови кислородом).

•при нарушении координации вентиляции и кровообращения.

В норме в состоянии покоя в дыхании участвует только 1/8 – 1/12 часть легких, обеспечивая достаточную оксигенацию крови. Остальная часть легких находится в состоянии физиологического ателектаза, и сосуды в этой части легких находятся в состоянии спазма, не функционируют. Спазм сосудов – ответная реакция на уменьшение содержания кислорода и увеличение углекислоты в невентилируемых альвеолах, носит название рефлекса Эйлера- Лильестранда-Парина. Этот рефлекс обеспечивает координацию вентиляции и кровообращения нормальную оксигенацию крови у здоровых. При заболеваниях легких эта координация может нарушаться. При прохождении крови через невентилируемые альвеолы насыщение ее кислородом снижается. Удушье (астма) – резко выраженная одышка, возникающая в виде приступа. При заболеваниях легких удушье, обусловлено внезапно возникающем нарушением вентиляции в результате нарушается проходимость бронхиол или верхних дыхательных путей (гортань, трахея). Детализация жалоб. Каждая жалоба должна быть детализирована. При жалобе на кашель выясняют силу кашля. При набухании голосовых связок (ларингите) кашель громкий, лающий, при разрушении и парезе голосовых связок (опухоль) кашель беззвучный.

Характер кашля (сухой или с мокротой). Сухой кашель бывает при плевритах (при трении листков плевры раздражаются не только кашлевые, но и болевые рецепторы, поэтому кашель болезненный), при бронхитах, когда кашлевой рефлекс связан с одним лишь набуханием слизистой оболочки бронха и повышением чувствительности кашлевых рецепторов или когда мокрота очень вязкая и не приводится в движение кашлевыми толчками. Продолжительность. Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах, хронических заболеваниях гортани или трахеи, при длительном застое крови в легких у больных с патологией сердца. Периодический кашель бывает при вдыхании при вдыхании холодного воздуха у чувствительных к холоду больных, при кавернах, бронхоэктазах вследствие накопления мокроты в ночное время, утром при ее передвижении возникает кашель с большим количеством мокроты. Периодический кашель возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути.

Время появления. Утренний кашель у больных хроническим бронхитом, ночной кашель при туберкулезе, лимфогранулематозе, злокачественных новообразованиях. Увеличение лимфоузла средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва. При наличии мокроты выясняют:

•Цвет: (бесцветная мокрота при остром бронхите, бронхиальной астме, ржавая при крупозной пневмонии, зелёная при нагноительных заболеваниях легких)

•Запах: гнилостный при распаде легкого, нагноительных хронических заболеваниях – абсцесс легкого, гангрене, бронхоэктазах.

•Количество: (скудная при бронхиальной астме, обильная гнойная при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктазах)

•Консистенция: (вязкая, стекловидная мокрота при бронхиальной астме, вязкая ржавая при крупозной пневмонии, светлая жидкая при очаговой пневмонии)

•Положение, способствующее отделению мокроты. При наличии кровохарканья у больных спрашивают: продолжительность (постоянное оно или приступообразное) количество крови

При жалобе больного на боль в грудной клетке необходимо узнать:

•локализацию

•характер

•продолжительность

•связь с дыхательными движениями (боль при заболеваниях органов дыхания – обычно связана с глубоким дыханием и кашлем)

При жалобе на одышку или удушье выясняют характер одышки или удушья. Он может быть экспираторным, инспираторным и смешанным.

Экспираторная (с затруднением выдоха) одышка развивается в результате спазма бронхиол и нарушения их проходимости.

Инспираторная одышка (с затруднением вдоха) возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и препятствия для вхождения воздуха.

Смешанная одышка возникает при снижении эластичности альвеол, уменьшение объема легких, поражениях плевры, грудной стенки (ребер, мышц, межреберных нервов).

Приступ экспираторного удушья характерен для бронхиальной астмы (в основе приступа спазм мелких бронхов). Инспираторное удушье возникает при попадании инородных тел в дыхательные пути. Удушье смешанного характера – проявление сердечной астмы (приотеке легких снижается эластичность легочной ткани).

Время возникновения.

Условия возникновения. Бронхиальная астма возникает при вдыхании резких запахов, пыли, сердечная – чаще возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке. Продолжительность. Чем купируется – приступы бронхиальной астмы купируются введением бронхолитиков, сердечная – введением мочегонных и сердечных гликозидов. течение заболевания: Факторы, способствующие и влияющие на возникновение и Синдром интоксикации проявляется следующими симптомами: лихорадка, ознобы, потливость, головные боли, общая слабость, снижение аппетита, нарушение стула, боли в мышцах.

3. Порядок сбора анамнеза заболевания при патологии дыхательной системы.

При сборе анамнеза заболевания у больного с подозрением на патологию легких необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Начало и характер течения заболевания:

●острое начало заболевания наблюдается при острой пневмонии, остром бронхите, сухом плеврите;

●незаметное начало, постепенное появление кашля, позднее присоединение одышки характерно для хронического бронхита;

●развитие четко очерченных клинических приступов удушья при контакте с аллергеном, либо при обострении воспалительного процесса органов дыхания свидетельствует об атопической (экзогенной) или инфекционнозависимой (эндогенной) бронхиальной астме;

●подострое нарастание симптомов отмечается при экссудативном плеврите;

●постепенное появление и прогрессирование болезненных симптомов характерно для рака легких, саркоидоза и в ряде случаев - туберкулеза легких;

●присоединение легочной одышки свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности периферических отеков - о декомпенсации легочного сердца.

Подробные причины обострений (переохлаждение, переутомление, травмы и др.). 3 ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ При сборе анамнеза жизни следует уточнить следующие моменты:

• факторы риска развития заболевания легких:

неудовлетворительные жилищно-бытовые и производственные условия (частые переохлаждения, сквозняки, работа на улице, контакт с химическими раздражителями, пылевыми факторами);

•возможный контакт с больным туберкулезом;

•ранее перенесенные заболевания:

обратить внимание на частые респираторно-вирусные заболевания носоглотки и придаточных пазух, вирусные заболевания, аллергозы, заболевания, снижающие резистентность организма (сахарный диабет), на прием больным препаратов, способных снизить защитные силы организма (кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.);

•табакокурение и алкоголизм;

•аллергологический анамнез;

•наследственность (наследственные дефекты иммунной системы, дефицит протеолитических ферментов).

4.Порядок сбора анамнеза жизни при патологии дыхательной системы.

Анамнез жизни

1. Условия, в которых жил и развивался больной:

– место рождения;

– развитие в детском и юношеском возрасте;

– образование;

– служба в армии 2. Медицинский анамнез

3. Социальный анамнез 4. Факторы риска

5. Вредные привычки Медицинский анамнез

Затем производят сбор медицинского анамнеза. Он включает:

– перенесенные ранее заболевания, операции, анестезиологические пособия;

– эпидемиологический анамнез;

– аллергологический анамнез;

– лекарственный анамнез.

Медицинский анамнез необходимо собирать очень тщательно, лучше отмечать перенесенные заболевания и операции в хронологическом порядке. Нужно поинтересоваться особенностями течения заболеваний. Следует обязательно уточнять, не было ли каких-нибудь осложнений во время операций– так можно выявить нарушение свертываемости, непереносимость лекарственных препаратов.

Пациент может считать незначимым упоминание сопутствующих заболеваний, но для врача крайне важно выявить все существующие у пациента недуги. Это поможет правильно поставить диагноз и грамотно назначить лекарственный препарат. Поэтому всегда следует активно поинтересоваться у больного, не страдает ли он сахарным диабетом (СД), бронхиальной астмой (БА), онкологическими, психическими заболеваниями, не переносил ли он инфаркт миокарда (ИМ), инсульт.

Отдельно собирают эпидемиологический анамнез. Пациенту нужно задать следующие вопросы.

– Ставили ли Вам диагноз «гепатит» (были ли эпизоды желтухи)?

– Переносили ли Вы туберкулез?

– Переносили ли Вы малярию?

– Переносили ли Вы венерические заболевания, страдаете ли Вы синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)?

– Выезжали ли Вы за пределы своего региона в течение последних 6 мес, в том числе, в тропические страны?

– Проводились ли Вам переливания крови или какие-либо инвазивные манипуляции (в том числе, посещения стоматолога, гинеколога)?

– Были ли у Вас контакты с лихорадящими больными?

– Проводилась ли вакцинация?

5. Порядок осмотра пациента с патологией дыхательной системы.

Расспрос больного Исследование больных с патологией органов дыхания начинается с расспроса, который проводится по общепринятой методике, но с учетом зависимости заболеваний органов дыхания от фактора переохлаждения, перенесенных больным операций, работы с вредными веществами и другими факторами, провоцирующими заболевания органов дыхания.

Жалобы: к наиболее характерным жалобам при патологии органов дыхания относятся кашель, одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке. Нередко наблюдается лихорадка, потливость, слабость, недомогание, повышенная утомляемость. Каждую из жалоб больного необходимо детализировать (см. методическое пособие по расспросу больного). У больных с патологией органов дыхания возможны жалобы со стороны других органов, а потому производится дополнительный расспрос по органам и системам с их детализацией. При изучении истории заболевания выясняется, как началось заболевание остро или постепенно, какие были первые проявления заболевания, чем больной лечился амбулаторно.

Начало и обострение многих легочных заболеваний может быть связано с переохлаждением, 1.Расспрос, общий осмотр больных. 2. Пальпация грудной клетки. 3.Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Интерпретация данных перкуссии сравнительной и топографической. 4.Методика проведения аускультации органов дыхания. 5.Основные дыхательные шумы. перенесенной аденовирусной инфекцией. Имеет значение выяснение контакта с больным туберкулезом. При изучении истории жизни обращается внимание на условия труда и быта, проживание или работа в сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом помещении, труд под открытым небом (строительные работы, шофера и др.). Имеет значение работа в запыленных помещениях, работа в шахтах, на цементных и фарфоровых предприятиях, так как каменноугольная пыль ведет к развитию хронического заболевания легких – антракоз, систематическое вдыхание пыли, содержащей двуокись кремния, ведет к профессиональному фиброзу легких – силикозу. Больной тщательно расспрашивается о ранее перенесенных заболеваниях легких и плевры у себя и у близких родственников. Общий осмотр больного При исследовании больного с патологией органов дыхания необходимо обратить внимание на состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), сознание, положение (например, вынужденное при одышке, при боли в грудной клетке), возможные изменения кожных покровов и слизистых (бледность, цианоз, гиперемия, влажность кожных покровов), увеличение лимфатических узлов, наличие отеков на ногах, наличие симптомов «барабанных палочек», «часовых стекол».

Осмотр грудной клетки Обращается внимание: 1) на возможность изменения формы грудной клетки (эмфизематозная - при эмфиземе, паралитическая – при длительных хронических процессах в легких) 2) симметричность половин грудной клетки, например ее выбухание (при гидротораксе и пневмотораксе), западение

(при сморщивающих процессах в легких) 3) участие грудной клетки в глубоком вдохе – возможность отставания одной половины грудной клетки при патологии в легких и плевре (сухой плеврит, гидроторакс, пневмоторакс) 4) изменение типа дыхания грудного на брюшной, например, при сухом плеврите из-за боли в грудной клетке 5)

учащение числа дыхательных движений в одну минуту (тахипное), как объективное проявление одышки, изменение ритма дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса)

6. Оценка общего состояния пациента. Оценка сознания. Виды нарушения сознания.

7. Виды положения больного. Формы грудной клетки.

Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков,

соотношение переднезаднего и бокового

размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке. Физиологические формы грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая и астеническая).

Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно

2:3. Реберный угол прямой, и отмечается плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая форма грудной клетки отличается западением над-и подключичных пространств, ребра идут косо, почти вертикально, межреберные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает переднезадний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выбуханием или сглаженностью над- и подключичных ямок, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Определение величины реберного угла удобно проводить так, как это показано на рисунке 2.38. Угол реберных дуг, или эпигастральный угол, прощупывается ладонными поверхностями больших пальцев, кончики пальцев при этом касаются мечевидного отростка.

Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться следствием как легочной патологии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эмфизематозная, реже кифосколиотическая и паралитическая формы грудной клетки.

Известное диагностическое значение имеет изменение формы грудины и ребер.