4. Аортальный стеноз: определение, этиология, причины, особенности гемодинамики, клиническая картина, объективное исследование, диагностика.

Аортальный стеноз – сужение выносящего тракта лж в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из лж и резкому возрастанию градиента давления между лж и аортой.

Этиология: ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит.

Изменение гемодинамики: концентрическая гипертрофия ЛЖ без расширения полости, диастолическая дисфункция, фиксированный ударный обхем, нарушение коронарной перфузии, декомпенсация сердца (левож.н).

Клиника: головокружение, синкопе, быстрая утомляемость, слабость при физ.нагрузке, приступы стенокардии, одышка, сердечная астма, рецидив альвеолярного отека легких, внезапная сердечная смерть 5-10%.

Осмотр: бледность кожи, акроцианоз, отеки на ногах.

Перкуссия и пальпация: смещение верхушечного толчка от среднеключичной линии, смещение левой границы относительной тупости с влево, аортальная конфигурация сердца с выраженной талией, систолическое дрожание на основании сердца, малый (низки, редкий) пульс, уменьшение систолического пульсового АД.

Аускультация: 1 тон ослаблен, раздвоен, 2 тон – расщеплен, можно выслушать 4 и 3 ритм, систолический шум во втором межреберье справа у края грудины, реже – на сосудах шеи.

Инструментальная диагностика: ЭКГ, рентген, эхоКг.

5. Аортальная недостаточность: особенности гемодинамики, определение, этиология, причины, клиническая картина, объективное исследование. Диагностика.

АН – неполное смыкание створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.

Этиология: ревматизм, атеросклероз, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Изменения гемодинамики: эксцентричная гипертрофия лж – гипертрофия миокарда + дилатация полости ЛЖ в самом начале формирования порока; левожел.н, застой МКК, легочная гипертензия; особенности заполнения кровью артериального русла: повышение систолического ад, понижение диастолического ад, выраженное увеличение пульсового ад, усиленная пульсация аорты, крупных артериальных сосудов, артериол, нарушение перфузии периферических органов и тканей, склонности к периферической вазоконстрикции, относительна недостаточность коронарного кровотока, фиксированный сердечный выброс.

Клиника: усиленная пульсация в области шеи и голове, сердцебиение, головокружение, обмороки, стенокардия, одышка, ортопноэ, сердечная астма, отек легких (левожелудочковая недостаточность).

Осмотр: бледность кожных покровов, усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), ритмичное покачивание головы с фазами сердечного ритма (симптом де мюссе), капиллярный пульс – покраснение и побледнение ногтевого ложе в систолу и диастолу (симптом квинке), пульсация зрачков (ландольфи), пульсация мягкого неба (синдром мюллера), акроцианоз.

Пальпация: верхшечный толчок смещене влево и вниз, разлитой, систолическое дрожание на основании сердцаЮ диастолического дрожание, аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией.

Аускультация: диастолический шум аорты и точки боткина, ослабление 1 и 2 тонов, патологический 3 тон, диастолический шум в аорте на 2 м\р, функциональный систолический шум флинта, функциональный систолический шум. Симптом Дюрозье (систолический шум над бедренной артерией и в паховой области), двойной тон Траубе – над бедренной артерией.

АД: повышение систолического, снижение диастолического, увеличение пульсового ад.

Пульс: скорый, высокий, большой, быстрый.

Инструментальная диагностика: экг, рентген, эхокг.

6. Атеросклероз: причины, факторы риска, клинические состояния, патогенез, клинические проявления, критерии установления диагноза, физикальные признаки, лабораторно-инструментальное исследование, основные рекомендации немедикаментозной терапии.

Атеросклероз–это изменения внутренней оболочки артерий (интимы), включающие накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, отложение солей кальция и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) в артериальной стенке.

Причины: дислипидемия (наследственная или полигенная, приобретенная).

Факторы риска: модифицируемые (курение, дислипидемия артериальная гипертония, сд, ожирение, диетические факторы, тромбогенные, гиподинамия, алкоголь), немодифицируемые (раннее развитие кбс, возраст более 45 у мужчин и более 55 у женщин, мужской пол).

Патогенез: все факторы ведут к липопротеидемии и повышению проницаемости стенок артерий: накопление лпнп, лпонп, образование пенистых и ксантомных клеток.

Клиника: боли в левой половине грудной клетки, загрудинной области при ф.н и в покое, нарушение сердечного ритма, тахикардия, ощущение замирания, одышка, отеки нижних конечностей; головная боль, субъективное головокружение, снижение памяти внимания, работоспособности, появление шума в ушах, шума в голове; симптом перемежающейся хромоты, появление интенсивных болей в нижних конечностях – в тяж.случ.

Критерии установления диагноза: выявление фр, клинических симптомов атеросклероза по опросу и осмотру, определение липидограммы (ХС ЛНП, не ЛВП), оценка сердечно-сосудистого риска по шкале скор2, исключение\верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза.

Физикальное исследование: осмотра (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45, ксантелазмы, ксантомы), пальпация (основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий, определение характера пульса), аускультация (сердца и магистральных сосудов, измерение окружности талии сердца).

Диагностика: липидограмма, биохимия на липидный профиль; глюкоза, креатини, мочевина, общий билирубин, ОАК, АЛТ,АСТ, КФК, ХС неЛВП; КТ, КТ-ангиография, кальциевый индекс, сканирование брахиоцефальных артерийю.

Немедикаментозная терапия:

7. ИБС: определение, ключевые понятия, классификация ИБС (ВОЗ). Внезапная коронарная смерть (определение, факторы риска, наиболее частые причины у молодых, лиц 40+, механизмы, вызывающие ее).

ИБС- несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарных кровотоком, которое приводит к развитию в миокарде ишемии и некроза.

Заболеваемость старше 45 у М 18-25%, Ж 13-15%, частая причина летальных исходов: 55%

Основной этиологическаий фактор – атеросклероз коронарных артерий; коронарииты, аномалии ка.

Факторы риска: М до 55, Ж до 65, возраст старше 50-60, мужской пол, дислипидемия, АГ, курение ,СД, ожирение, гипергомоцистеинемия.

Патогенез: эндотелиальная дисфункция, фиксированный стеноз ка, выраженный спазм ка из-за дисфункции, тромбоз ка.

Классификация ИБС: стенокардия – стабильная стенокардия напряжения (с указанием фк), нестабильная стенокардия, ИМ мелкоочаговый без Q зубца и подъема S-T, ИМ крупноочаговый с Q зубцом и поднятием S-T, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма проводимости (с формой), сердечная недостаточность (с формой), внезапная сердечная смерть, безболевая ишемия миокарда.

Диагностика: анамнез, обхективное, ЭКГ в покое и физ.н, ЭКГ сутки, ЧПЭС, ЭхоКГ и стрессЭхоКГ, коронароангиография, липидограмма, радионуклидные методы.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это естественная ненасильственная смерть от кардиальных причин, чаще всего вследствие желудочковой тахиаритмии (фибрилляция желудочков), возникающая в течение часа после начала проявления внезапных острых симптомов.

Факторы риска: острый ИМ, СН, ИБС, заболевания сердца, кардиогенный шок, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, синдром удлиненного интервала Q-T.

Причины возникновения у молодых: гипертрофическая кардиомиопатия, синдром WPW, синдром удлиненного QT, аномалии развития сердца.

Механизм возникновения: желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков 95%, 5% брадиаритмия и асистолия.

8. Стенокардия: определение, факторы риска (модифицируемые, немодифицируемые), этиология, патогенез, основные факторы развития ишемии. Классификация стабильной ИБС, симптомы типичной (несомненной) ИБС, локализация и описание боли, признаки неангинозных болей, физикальное исследование. Классификация по функциональным классам, инструментальные исследования.

Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли в области сердца.

Локализация: загрудинная, связана с физ.н, быстрое купирование НГ.

Этиология и патогенез: причина – атеросклероз КА, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая АГ; стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Факторы риска: немодифицирующие (мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям); модифицирующие (гиперлипидемия, гиподинамия, курение, АГ, ожирение, анемия и интоксикации, СД, стресс, увеличение вязкости крови).

Факторы развития ишемии: сужение просвета коронарной артерии более чем на 50-70%, с невозможностью адекватного расширения при увеличении потребности в кислороде; выраженный спазм Ка; тромбоз КА и микроциркуляторном русле; микроциркулярная дисфункуция.

Классификация:

Класс I - привычная физ акт-ть, ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии. Стенокардия возникает в рез-те более интенсивной или продолж нагрузки.

Класс II - незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 300 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в норм темпе и в норм состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность возникновения приступа стенокардии возрастает при физ нагрузке, после еды, в холодную/ветреную погоду, после эмоц стрессов или в теч нескольких часов после пробуждения.

Этиопатогенез:

Возникает вследствие атеросклероза венечных артерий. В рез-те дисбаланса м/у потребностью миокарда в О2 и его доставкой по венечным А, возникает ишемия миокарда, клинически проявляющаяся болью за грудиной.

Из лекции критерии диагностики: приступ болей с локализацией за грудиной или по левому ее краю, характре- сжимающий или давящий, типичная иррадиация боли в левую руку и лево плечо, левую лопатку, левую половину шеи, нижней челюсти; четкая связь с физ.нагрузкой – продолжительность болевого приступа не более 30 минут (чаще 2-5); быстрое купирование боли после приема нитроглицерина под язык (1-3 мин) – вынужденное положение – замирание (симптом Левина и симптом витрины).

Объективное исследование:

Осмотр – гиперстенический тип (чаще), ожирение (ИМТ(кг/м2) более 25), вынужденное положение при стенокардии – замирание, бледность покровов во время приступа стенокардии, симптом червячка височных артерий, ксантомы, ксантелазмы, старческая корнеальная дуга (в ряде случаев);

Перкуссия, аускультация: расширение ГОТ сердца влево, тахикардия, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона с металлическим оттенком на аорте, систолический шум на аорте, усиленные патологические 3 и 4 тоны (при сн).