ПВБ С3Р2 - исследование органов кровообращения (1)
.pdfV. Точка Боткина-Эрба – III межреберье слева от грудины (аорта). Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто поражается митральный клапан).
Точки аускультации сердца. Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, расположенных между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и выносящими сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определённая область выслушивания. Эти области (точки) не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по направлению тока крови. Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца (рис. 6-6). 1. Верхушка сердца — митральный клапан. 2. Нижняя часть тела грудины — трёхстворчатый клапан. 3. Второе межреберье слева у края грудины — клапан лёгочного ствола. 4. Второе межреберье справа у края грудины — клапан аорты. 5. Так называемая пятая точка (точка Боткина—Эрба) — третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяют более
отчётливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.
Точки выслушивания клапанов сердца и их проекция на переднюю грудную стенку. 1 — точка выслушивания клапана аорты (второе межреберье справа от грудины); 2 — точка выслушивания клапана лёгочного ствола (второе межреберье слева от грудины); 3 — точка выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на 1— 1,5 см гаугри от левой среднеключичной линии); 4 — точка выслушивания трёхстворчатого клапана (нижняя треть грудины).
Тоны сердца.
При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами. Тонов сердца два, и они разделены между собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим: – короткий более сильный звук – это первый тон (систолический); – короткую первую паузу – систолическая пауза; – более слабый и ещё более короткий звук – второй тон (диастолический); – вторая пауза, вдвое более длинная, чем первая – диастолическая пауза. Первый тон по сравнению со вторым тоном: – несколько длиннее; – ниже по своей тональности; – сильнее на верхушке, слабее на основании; – совпадает с верхушечным толчком (и с пульсом на сонной артерии); – за первым тоном следует короткая пауза (а не длинная). Первый тон представляет собой, сложное звуковое явление, которое образуют: – клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона); – мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен колебаниями мышечных стенок желудочков сердца; 79 – сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и лёгочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца; – предсердный компонент – обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы (с этого компонента начинается 1 тон). Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют: – клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии в начале диастолы; – сосудистый компонент – колебание стенок аорты и лёгочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов. Помимо двух общепризнанных сердечных тонов иногда у людей удаётся выслушать ещё 2 тона: третий и четвёртый. Третий тон обусловлен колебаниями стенок желудочков во время начала диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 секунд после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона), в норме определяется у детей и у молодых людей астенической конституции. Четвёртый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращения предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости (всегда патологический).
11. Аускультация сердца. Классификация шумов сердца. Интра - и экстракардиальные шумы, механизм образования. Клиническое значение.
Шумы сердца . При аускультации сердца помимо тонов нередко выслушивают дополнительные звуки большей продолжительности — шумы. Это звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови. Возникновение турбулентности тока крови возможно в следующих ситуациях. • Створки клапанов спаяны между собой, в связи с чем их полное открытие невозможно. В этом случае говорят о стенозе — сужении клапанного отверстия. • Уменьшение площади створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию клапанного отверстия и обратному току (регургитации) крови через суженное (частично открытое) пространство. • Наличие в сердце аномальных отверстий, например в межжелудочковой или межпредсердной перегородке. Другой фактор, принимающий участие в возникновении шума, — быстрота тока крови: чем быстрее течёт кровь, тем громче шум, и наоборот. Указанное обстоятельство объясняет, почему не всякие изменения клапанов сопровождаются шумом. Во всех этих ситуациях возникают «завихрения» тока крови и колебания створок, фиброзных нитей клапанов, отдельных участков миокарда, распространяющиеся и выслушиваемые на поверхности грудной клетки. Помимо указанных внутрисердечных шумов иногда выявляют внесердечные шумы, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры — так называемые экстракардиальные шумы.
Механизм образования сердечных шумов легко понять, вспомнив физические законы течения жидкости в трубках. Известно, что если в трубке, имеющей одинаковый просвет на всем протяжении, течет жидкость, то при умеренной скорости тока движение жидкости происходит бесшумно. Если же на протяжении трубки создать сужение, то при прохождении жидкости через это сужение возникает шум. Этот шум обусловлен переходом ламинарного тока жидкости в турбулентный в месте сужения, а также колебаниями самой трубки, которые этот турбулентный ток и вызывает. Следует отметить, что и перед местом сужения появляются завихрения жидкости в результате отталкивания ее частиц от встретившейся преграды. Турбулентный ток сохраняется и за местом сужения, что обусловлено резким перепадом давления при переходе жидкости из узкой части в широкую.
12. Артериальное давление. Техника определения по методу Короткова
Одним из важнейших показателей состояния здоровья человека является артериальное давление. Своевременное выявление пониженных или повышенных показателей позволяет принять все необходимые меры по предотвращению прогрессирования патологического процесса. В настоящее время измерение артериального давления можно провести следующими способами: пальпаторным, осциллометрическим и аускультативным. Последним и пользуются врачи. Другое его название – метод Короткова. Он позволяет выявить и зафиксировать звуковые явления, связанные с функционированием определённых внутренних органов.
Суть способа заключается в оценке звучания артерии при определённом воздействии на неё.
Хирург Коротков Н.С. в ходе исследований выявил, что под давлением различной силы в кровеносном сосуде возникают специфические шумы и тоны. Именно это открытие и легло в основу метода.
Во время проведения исследования врачи прослушивают артерию в месте локтевого сгиба, фиксируя те моменты, во время которых шумы появляются и исчезают. Метод Короткова подразумевает использование ручного тонометра, оснащённого грушей. Последняя предназначена для нагнетания воздуха. Кроме того, измерение не обходится без фонендоскопа.
Данный способ является неинвазивным. В медицине есть такое понятие, как «тоны Короткова». Это специфические звуки, которые можно услышать с помощью фонендоскопа, размещённого на лучевой артерии, как во время нагнетания воздуха, так и в моменты его выпускания.
В процессе измерения методом Короткова фиксируются следующие показатели:
•Систолическое давление. Его также называют верхним. Оно показывает давление жидкой соединительной ткани во время максимального сокращения сердечной мышцы.
•Диастолическое давление. Его называют нижним. Оно показывает давление крови, которое возникает при максимальном расслаблении сердечной мышцы.
Пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим артериальным
давлением. Оно измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Оно представляет собой силу, которую сердце генерирует каждый раз, когда сокращается.
Целевой уровень АД – это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является целевым уровнем.
Измерение венозного давления
Венозное давление измеряется в миллиметрах водного столба. У здоровых лиц оно колеблется в пределах 60-100 мм вод. ст. Измерение венозного давления (флеботонометрия) производят прямым и непрямым способом.
Прямой (кровавый) метод исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра, который представляет собой водный манометр: тонкая стеклянная трубка с диаметром просвета около 1,5 мм закрепляется на металлическом штативе с миллиметровыми
делениями от 0 до 350; нижний конец стеклянной трубки системой резиновых трубок соединяется с иглой. Перед измерением давления трубки стерилизуют, заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Уровень раствора в стеклянной трубке устанавливают на нулевом делении шкалы прибора, после чего на резиновую трубку накладывают зажим. Флеботонометрию проводят в лежачем положении исследуемого, в полном покое. Прибор устанавливают так, чтобы нулевое деление шкалы прибора располагалось на уровне правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Обычно давление измеряют в локтевой вене.
Её пунктируют, и иглу соединяют с резиновой трубкой аппарата. При измерении венозного давления нужно следить, чтобы одежда не сдавливала плеча, и чтобы при пункции вена длительно не пережималась жгутом, так как создаваемый этим венозный застой может повлиять на результат измерения давления. Соединив иглу с аппаратом, через 1-2 мин, в течение которых выравнивается давление в вене, зажим с резиновой трубки снимают, и кровь начинает поступать в систему, поднимая столб изотонического раствора хлорида натрия в стеклянной трубке до уровня венозного давления. У здоровых людей в спокойном состоянии уровень венозного давления достаточно постоянен. Физическая нагрузка, нервное возбуждение могут способствовать повышению давления. Уровень венозного давления существенно зависит от фазы дыхания. Во время вдоха уменьшается внутригрудное давление, увеличивается отток венозной крови к сердцу, и венозное давление
снижается; при глубоком выдохе давление повышается. Измерение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечнососудистой системы, особенно если это исследование проводится не однократно, а в динамике.
13. Болевой синдром при патологии сердечно-сосудистой системы. Классификация. Клинические примеры. 16.
Неангинозные боли (причины и механизм). Болевой синдром.
Наиболее характерное проявление инфаркта миокарда — боль, похожая на болевой синдром при стенокардии напряжения, но выраженная значительно сильнее. Клинический диагностический критерий инфаркта миокарда — болевой синдром продолжительностью более 15 мин, не купирующийся нитроглицерином. • Боль возникает обычно за грудиной. Она быстро нарастает и часто бывает волнообразной. Обычно она носит сжимающий, давящий, режущий характер, очень интенсивна, не купируется при приёме нитроглицерина, а часто и при введении наркотических анальгетиков. • Длительность болевого приступа превышает 30 мин и иногда продолжается несколько часов. • Боль может сопровождаться симптомами нарушения функций ЖКТ, в частности тошнотой, рвотой, метеоризмом. У части больных боль может иметь преимущественную локализацию в эпигастральной области, У части больных с инфарктом миокарда болевой синдром отсутствует. Наиболее часто эту так называемую безболевую форму инфаркта миокарда наблюдают у пожилых, при наличии хронической сердечной недостаточности, при сахарном диабете, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, а также при инфаркте миокарда, возникшем во время операции, проводимым под общим наркозом.
Боль при стенокардии. Эта боль обусловлена преходящей ишемией сердечной мышцы, когда сердце снабжается кислородом в меньшей степени, чем это необходимо. Поэтому боль при стенокардии развивается постепенно во время физической или эмоциональной нагрузки, после обильной еды, в холодные дни, ветреную погоду или при ходьбе, особенно в гору. В типичном случае боль возникает за грудиной, чаще в её средней трети, иррадиирует в левое плечо, руку, межлопаточное пространство. Чем тяжелее приступ, тем дальше от грудины распространяется (иррадиирует) боль. Боль охватывает левую руку, особенно ее локтевую часть. Обычно приступ стенокардии пациенты описывают как чувство сильного сдавления, сжатия грудной клетки, иногда боль воспринимается как ощущение стеснения, жжения или тяжести в грудной клетке. Нередко ей сопутствует слабость. Продолжительность боли колеблется от одной до пятнадцати минут, в среднем 6-8 минут. При возникновении приступа но время ходьбы больной вынужден останавливаться или снижать скорость движения. Боль быстро проходит после прекращения нагрузки или после приема нитроглицерина, как правило, через 1-2 минуты. Самой частой причиной стенокардии является органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза. Другой причиной может быть спазм коронарных артерий. Появление синдрома стенокардии возможно также при аортальных пороках сердца, расслаивающей аневризме аорты, сифилитическом аортите.
Боль при инфаркте миокарда. Возникает вследствие длительной ишемии миокарда в результате прекращения коронарного кровотока. Длительная ишемия приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы (некрозу). Инфаркт миокарда сопровождается чувством дискомфорта, качественно близким к таковому при стенокардии, но более длительным (более 30 минут), при этом боль воспринимается пациентами как истинная. Она может быть настолько сильной, что описывается пациентами как самая сильная из всех, которые доводилось испытать в жизни. По характеру боль тяжелая, сжимающая, разрывающая. Как правило, она возникает в глубине грудной клетки, в центральной части грудины и/или в эпигастральной области. Обычно имеется более обширная зона иррадиации: в верхние конечности, реже - в область живота, спины, шеи, иногда боль захватывает нижнюю челюсть и даже область затылка, но никогда не иррадиирует ниже пупка. Часто боль сопровождается слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, головокружением, возбуждением, страхом смерти, необъяснимо резким снижением артериального давления. Неприятные ощущения появляются обычно в покое, чаще утром. Если боль возникает при физической нагрузке, то, в отличие от стенокардии, не проходит в покое. Коронарорасширяющие лекарственные средства, например нитроглицерин, не устраняют боли при инфаркте миокарда. Для купирования боли требуется введение наркотических анальгетиков, иногда в больших дозах.
Боль при перикардите. Причиной возникновения боли при перикардите является раздражение париетальной плевры, примыкающей к перикарду, или париетальной поверхности перикарда, относительно чувствительной к болевому раздражению. Боль при перикардите обычно достаточно выражена, как правило, локализуется в центре грудной клетки, иррадиирует в области спины, шеи и трапециевидных мышц.
Перикардит вызывает два типа боли. Боль первого типа связана с воспалением париетального листка. Она интенсивная, острая, режущая, более длительная, чем при стенокардии, связана с движением, изменением положения тела, глубоким дыханием и кашлем. Нередко боль вызывается глотанием (пищевод расположен за задней стенкой сердца; возникновение боли обусловлено анатомической близостью этих двух органов).
Второй тип перикардиальной боли, вероятнее всего, связан с обширным воспалением внутренней париетальной поверхности перикарда и описывается пациентами как устойчивая давящая загрудинная боль. Она похожа на боль при остром инфаркте миокарда. Иногда оба описанных типа боли присутствуют одновременно.
Отличительной особенностью боли при перикардите является ее исчезновение либо уменьшение при наклоне туловища вперед или в положении сидя.
Боль при тромбоэмболии легочной артерии. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) происходит резкое повышение давления в легочной артерии и растяжение ее стенки вследствие механического препятствия кровотоку (тромб) в системе легочной артерии. Тромб или его фрагменты чаще всего попадают в систему легочной артерии из вен нижних конечностей и/или из малого таза. В ответ на повышение давления в легочной артерии возникает рефлекторный спазм основной сосудистой магистрали и ее коллатералей. В результате реализации пульмокоронарного рефлекса спазм распространяется на коронарные артерии. Высвобождение из разрушенных тромбоцитов биологически активных веществ (серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов) усугубляет спазм сосудов. При массивной тромбоэмболии (ствол, бифуркация легочной артерии) боль тяжелая, стойкая, локализуется за грудиной и напоминает боль при инфаркте миокарда. При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии наступает смерть вследствие спазма ветвей легочной артерии, коронарных артерий, уменьшения проходимости бронхиального дерева.
Второй причиной возникновения боли при тромбоэмболии легочной артерии является воспаление париетальной плевры при инфаркте легкого. Последний развивается в результате тромбоэмболии в мелкие (дистальные) ветви легочной артерии. Боль в этом случае имеет плевральное происхождение, связана с дыханием, может сопровождаться кровохарканьем.
Кардиалгия. В переводе термин «кардиалгия» означает боль в области сердца. Такая боль не связана с нарушением коронарного кровотока, другими органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиалгия может быть результатом напряжения мышц или связок, вызванным физическим усилием, может ощущаться в реберно-хрящевом или грудино-хрящевом сочленении, в мышцах грудной стенки. Причиной может быть и ос-теоартрит шейно-грудного отдела позвоночника, сжатие плечевого нервного сплетения шейным ребром, спазм лестничной мышцы из-за высокого положения ребер и/или грудины. Кардиалгия обычно продолжительна по времени (более 30 минут, иногда несколько часов). Боль тупая по характеру, локализована в области верхушки сердца и/или слева от грудины. Надавливание в области локализации усиливает болевое ощущение. Глубокий вдох, поворот или наклон грудной клетки, движения плечевым поясом или руками могут усиливать боль. Она не купируется нитроглицерином, облегчается после приема валокордина, анальгетиков. Боль может быть и кратковременной (менее одной минуты), носить характер «прокалывающей», «простреливающей». Кардиалгия встречается довольно часто, в том числе у больных, страдающих истинной стенокардией. Это параллельное существование двух разных типов боли часто приводит к путанице, поскольку пациент не может четко дифференцировать боль при стенокардии от кардиалгии. Поэтому каждый больной среднего или пожилого возраста, который длительно испытывает боль в передней части грудной клетки, требует тщательного и квалифицированного медицинского обследования.
14.Ангинозные коронарогенные боли (причины и механизм).
15.Ангинозные некоронарогенные боли (причины и механизм).
16.Неангинозные боли (причины и механизм).
Боли в области сердца – один из наиболее часто встречающихся симптомов в повседневной врачебной практике. Правильная оценка врачом субъективных ощущений пациента с болью в грудной клетке – один из ключевых этапов постановки диагноза, определяющего дальнейшую
судьбу больного. В большинстве жизненных ситуаций болевые ощущения являются тем сигналом о каких-либо нарушениях в организме, на которые реагирует человек. Поэтому в Древней
В зависимости от причины возникновения боли в области сердца можно сгруппировать следующим образом: 1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли):
1.1. Коронарогенные боли (стенокардические, ангинозные) – обусловлены патологией коронарных артерий.
1.2. Некоронарогенные боли (кардиалгии) – поражение миокарда, перикарда.
2.Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, лёгочная артерия).
3.Боли, обусловленные патологией бронхолёгочного аппарата и плевры.
4.Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5.Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6.Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.
1.1. Среди болей, имеющих прямое отношение к заболеваниям органов кровообращения, наиболее частой и наиболее важной является боль, называемая коронарогенной. Синоним – ангинозная боль (angina pectoris). Впервые этот термин применил В. Геберден в 1772 году.
В основе ангинозных болей лежит гипоксия миокарда, возникающая в результате нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью,
вызванная расстройством коронарного кровообращения в результате спазма коронарных артерий, поражённых атеросклерозом.
Характеристика ангинозных болей:
–загрудинная локализация. Боль ощущается глубоко внутри грудной клетки;
–интенсивность варьирует от ощущения лёгкого дискомфорта до очень интенсивных болей;
–характер болей сжимающий, давящий («жаба на груди»);
–возникают на высоте физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Прекращаются после прекращения физической нагрузки через 1-2 минуты;
–длительность болей более 1 минуты и менее 15 минут, приблизительно 2-5 минут;
–сопутствующие симптомы – чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, необъяснимое беспокойство;
–иррадиация – в левую руку и под левую лопатку.
1.2. Некоронарогенные боли (кардиалгии) — болевые ощущения в области сердца (в левой половине грудной клетки) не связанные с поражением коронарных сосудов. Как правило, эти боли не несут в себе угрозы для жизни человека.
Причинами кардиалгий могут быть:
1) Заболевания сердца (но не его сосудов):
а) воспалительные заболевания: миокардиты, перикардиты;
б) нарушения нормального обмена веществ в сердце – при некоторых эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена микроэлементов, витаминов, белковой недостаточности, алкоголизме. Часто кардиалгии бывают у женщин в климактерическом периоде и связаны с гормональной перестройкой организма;
в) гипертрофия отделов сердца.
2)Заболевания позвоночника, рёбер, раздражение нервов, проходящих в области расположения сердца.
3)Кардиалгии при заболеваниях органов пищеварения. Они имеют различное объяснение,
обычно связаны с раздражением соответствующих нервных окончаний: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвы и воспаление пищевода.
4)Заболевания лёгких и плевры могут сопровождаться кардиалгиями при левосторонней локализации процесса.
5)Одной из наиболее частых причин кардиалгий является нейроциркуляторная дистония.
Симптомы. Боли обычно длительные (часы или даже дни), не очень интенсивные, усиливающиеся при неприятных эмоциональных переживаниях и при общем переутомлении. Локализуется боль обычно в области сердца, но может распространяться и на большую площадь. Часто
возникает ощущение неполноценного вдоха: человек «тоскливо вздыхает». Нередко возникают ощущения перебоев в работе сердца, характерно общее тревожное состояние, возможны головные боли, головокружения, подъёмы артериального давления
17. Одышка. Механизм возникновения при патологии сердечно-сосудистой системы.
Одышка
Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является следствием недостаточной работы левых отделов сердца: пороки митрального клапана, дистрофические изменения в сердечной мышце, инфаркт миокарда и т.д. Клиническая картина сердечной одышки:
Одышка, обусловленная болезнью сердца, чаще всего смешанного типа. Это значит, что как вдох, так и выдох затруднены. Частота дыхания повышена (тахипноэ). Амплитуда дыхательных движений снижена (поверхностное дыхание). Отмечается участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Типы нарушения дыхания, обусловленные болезнью сердца:
1. Одышка физического напряжения.
2. Одышка, возникающая в лежачем положении (ортопноэ). 3. Постоянная одышка.
4. Приступообразная одышка:
4.1. Короткие приступы спонтанной ночной одышки.
4.2. Типичные приступы сердечной астмы (asthma cardiale). 4.3. Острый отёк лёгких.
5. Периодическое дыхание типа Чейна-Стокса.
1. Одышка напряжения – аналог физиологически затруднённого дыхания у совершенно здоровых лиц после того, как физическое напряжение достигает определённой степени. Бесспорно, многое зависит от степени тренированности данного лица. Затруднённое дыхание становится патологическим явлением, когда его появление и интенсивность непропорциональны степени физического усилия. Больной, как правило, начинает осознавать, что некоторые действия, не вызывавшие до сих пор никаких затруднений, начинают сопровождаться затруднённым дыханием. В повседневной жизни это наблюдается при ускоренной ходьбе, при подъёме по лестнице. Одышка при физическом напряжении – раннее проявление застоя крови в лёгочных венах.
2. Одышка «лёжа» – ортопноэ. Одышка, появляющаяся при переходе в лежачее положение или же после того, как больной некоторое время находился в лежачем положении. Разновидность – трепопноэ – более затруднённое дыхание в лежачем положении на одном боку (чаще левом) по сравнению с положением на другом боку (чаще правом). Для предотвращения ортопноэ больные под голову подкладывают несколько подушек и занимают полусидячее положение.
3. Постоянная одышка развивается из одной из предшествующих форм одышки при ухудшении состояния больного. Сопровождается цианозом и усиливается при самом небольшом движении больного, а также вечером и ночью.
4. Сердечная астма представляет собой название для особой формы сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде приступов, большей частью без явного импульса. Одышка быстро достигает исключительно высокой степени и сопровождается ощущением стеснения, тревоги и страха смерти от удушения
18. Отеки. Механизм возникновения при патологии сердечно-сосудистой системы.
Сердечные отёки
Отёки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является следствием недостаточной работы правых отделов сердца: пороки трёхстворчатого клапана, дистрофические изменения в сердечной мышце, лёгочное сердце. Отёки появляются преимущественно в вечернее время, симметрично на обеих ногах, к утру могут исчезать или уменьшаться, на ощупь плотные, холодные, при надавливании остаются ямки. В тяжёлых случаях развивается анасарка: отёки распространяются по всему телу, тканевая жидкость (транссудат) скапливается в полостях, развивается гидроторакс, асцит, гидроперикардит.
Остальные жалобы при нарушениях органов кровообращения: сердечный обморок, хрипота, осиплость и даже потеря голоса, дисфагия, диспепсические расстройства, сердечная кахексия, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница.
19. Сердцебиение, перебои в области сердца и обмороки как признак поражения органов кровообращения.
Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) – это субъективное ощущение сердечных толчков в области сердца или вне этой области. Сердцебиение бывает, как при наличии, так и при отсутствии поражения сердца и в большой степени зависит от чувствительности нервной системы данного лица.
Сердцебиение, чаще всего сопровождая ускоренную сердечную деятельность, может ощущаться и при нормальной или даже замедленной работе сердца. Тахикардия и сердцебиение – два различных понятия, и простое повышение частоты сердечных сокращений, если оно не вызывает субъективных ощущений у пациента, неправильно называть сердцебиением.В состоянии покоя сердечная деятельность обычно не ощущается, даже если сосредоточить на ощущать движения сердца. Достаточно только вызвать раздражение симпатических нервов, чтобы усиленные и ускоренные сердечные сокращения вызывали ощущение сердцебиения.
Это может наблюдаться у лиц с повышенной нервной чувствительностью, при чрезмерном физическом усилии, быстром подъёме по лестнице, резком психическом возбуждении, при физической работе, в высокогорной местности или в душном и жарком помещении, после неумеренного потребления чёрного кофе, алкоголя и т.п. В данном случае сердцебиение представляет собой физиологическое явление, также как одышка при необычном физическом усилии.
Сердцебиение становится патологическим явлением при слишком большой его интенсивности и затяжном характере; когда сердцебиение возникает при физиологических состояниях легче, чем в норме; сердцебиение появляется без какого бы то ни было явного импульса (явной причины).
Причины сердцебиения:
1. Связанные с сердечно-сосудистой патологией:
1.1. Нейроциркуляторная дистония – функциональное усиление сердечной деятельности на нервной почве. Больные, рассказывая о своих ощущениях, любят пользоваться преувеличенными сравнениями.
1.2. Органические поражения сердца:
1.2.1. Клапанные пороки сердца (аортальный порок).
1.2.2. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ревматизма. 1.3. Нарушения ритма сердца как функционального, так и органического характера.
2. Связанные с патологией других органов и систем:
2.1. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Например, аэрофагия, метеоризм, упорные запоры, диафрагмальная грыжа.
2.2. Эндокринные заболевания: 2.2.1. Тиреотоксикоз.
2.2.2. Болезнь Иценко-Кушинга. 2.3. Тяжёлые анемии.
2.4. Лихорадочные состояния (повышение температуры тела). 2.5. Интоксикации.
2.6. Травмы.
Синкопе (обморок) — внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения; это проявление острой гипоксии головного мозга в связи с временным снижением или прекращением мозгового кровотока. Последнее может быть связано с нарушениями ритма сердца (его значительного урежения) или эпизодическим снижением сердечного выброса в аорту на фоне тахиаритмии и сужения устья аорты (или выходного тракта левого желудочка). К моменту обследования пароксизмы часто купируются, поэтому синкопальным приступам можно не придать большого значения, тогда как в действительности каждый приступ может привести к внезапной сердечной смерти. Следует обращать внимание на развитие эпизодов синкопе при перемене положения тела из положения сидя в положение лёжа, наклонах вперёд, при физическом напряжении или у лиц, в семье которых наблюдались случаи внезапной смерти в молодом возрасте, а также при наличии заболевания сердца. У I/З больных причину обмороков выявить не удаётся, Обмороки кардиального происхождения наблюдают в каждом пятом случае.
20. Характеристика боли в области сердца при ИБС (в т.ч. остром инфаркте миокарда).
Жалобы
Стенокардия – сжатие сердца, грудная жаба – клинический синдром ИБС, проявляющийся болью за грудиной с иррадиацией в левую руку и чувством тревоги. Доминирующим признаком ИБС является боль в грудной клетке, имеющая характерные черты. Боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины или в предсердной области. По характеру боль бывает давящей, сжимающей или по типу «забитого кола». Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приёма нитроглицерина или устранения причины, её вызывающей (прекращение физической нагрузки). Продолжительность 1-15 мин., боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже – в эпигастрии. Стенокардической боли свойственна эмоциональная окраска – тревога и страх надвигающейся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно-эмоциональное возбуждение, курение.Надёжным признаком ангинозной боли является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания болей кладёт на грудину свой кулак или ладонь.
Анамнез заболевания
Начало ИБС может характеризоваться появлением классической стенокардии на фоне известных факторов риска ИБС. Заболевание обычно развивается постепенно с лёгких болевых приступов при значительной физической нагрузке.Дальнейшее развитие болезни характеризуется постепенно прогрессирующим течением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но светлые промежутки со временем начинают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Постепенно развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточности, появляются нарушения сердечного ритма.
Status praesens. Объективный осмотр больного на ранних стадиях болезни не всегда подкрепляет диагноз. У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена подтверждаются кожными ксантомами (жёлтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопление клеток, содержащих холестерин).
Локализация: нижние веки, внутренний угол глазной щели. На наружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий наблюдаются ксантелазмы – отложение холестерина в виде конгломератов жёлтого цвета.
У отдельных больных обнаруживают помутнение роговичной оболочки по всей окружности –arcus sinilis («старческая дуга») – частый спутник холестеринового обмена. Признаком коронарного атеросклероза считают появление косо-нисходящей борозды на наружной поверхности мочки уха. Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяет выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение (извитость и уплотнённость височных и плечевых артерий, различное наполнение и напряжение лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп, грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей).
При осмотре пальцев рук и ног можно выявить косвенные симптомы заболевания – мелкие полукруглые парные образования (тофусы), иногда болезненные при пальпации. В ряде случаев выявляют усиление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона над аортой.
Инфаркт миокарда – острая болезнь, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока; важнейшая клиническая форма ИБС.
Клиническая картина
1.Прединфарктное состояние.
2.Острейший период – время острой ишемии миокарда (первые 2 часа).
3.Острый период – формирование очага некроза (до 10-го дня от начала заболевания).
4.Подострый период – формирование рубца (продолжается от 4 до 8 недель).
5.Послеинфарктный период – адаптация миокарда к новым условиям функционирования –(постинфарктный кардиосклероз).
Прединфарктное состояние
Отражает ухудшение коронарного кровообращения. Проявляется изменением характера болевого приступа, их учащением, усилением, появлением стенокардии покоя, требуется дополнительный приём нитроглицерина. Продолжительность: 1 день – 4 недели. На ЭКГ – отсутствие очагового поражения миокарда.Острейший и острый период ИМ
Боль – наиболее яркий и постоянный симптом ИМ. Боль при ИМ отличается от таковой при стенокардии своей интенсивностью и продолжительностью – status anginosus. Боль можетбыть давящей, сжимающей, режущей, жгучей, разрывающей; локализуется за грудиной, иррадиирует в левое плечо, руку. Больные возбуждены, нередко испытывают страх смерти. В отличие от приступа стенокардии боль при ИМ не купируется нитроглицерином, а иногда и наркотиками. Боль при ИМ, как правило, имеет волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она продолжается несколько часов и даже суток.
21. Значение возраста, пола и профессии при сборе анамнеза у больных с патологией органов кровообращения.
22. Варианты положения больного в постели и вынужденного положения при кардиальной патологии. Осмотр лица, шеи и живота при кардиальной патологии. Патологические пульсации в области сердца и сосудов.