ПВБ С3Р2 - исследование органов кровообращения (1)

БЛОК 2. “МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ” Занятие 6. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения.

-Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.

-Боли в области сердца; механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли, способы купирования.

-Одышка. Механизмы возникновения «сердечной одышки». Связь с физической нагрузкой и с положением тела.

-Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

-Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования. Ощущение пульсации в различных частях тела.

-Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение.

-Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.

-Осмотр. Положение больного, цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз.

-Отличие центрального и периферического цианоза.

-Отеки. Механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей.

-Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положительный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение.

-Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

-Патологическая пульсация в области сердца. Диагностическое значение.

ЗАНЯТИЕ 6. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

-Пальпация. Пальпация сердечного и верхушечного толчков.

-Характеристика верхушечного толчка: локализация, сила, высота,площадь.

-Отрицательный верхушечный толчок.

-Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца.

-Пальпация основания сердца.

-Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, её причины ( различия пульсации сердца , аорты, печени ). Определение пульсации аорты и яремной вырезки. Диагностическое значение.

-Пальпация периферических артерий. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсации, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений.

-Артериальный пульс. Исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обоих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса ), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

-Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.

-Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца , сосудистого пучка.

-Определение конфигурации относительной тупости сердца.

-Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца.

-Определение артериального давления по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее А.Д. Пульсовое давление.

-Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.

ЗАНЯТИЕ 7. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

-Аускультация. Методика аускультации сердца.

-Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке.

-Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную клетку.

-Отличие систолы от диастолы желудков при аускультации.

-Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения.

-Основные тоны (первый и второй тоны) и допольнительные (третий и четвертый, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок).

-Основные свойства тонов: громкость, тембр.

-Изменения тонов в патологии: ослабление , усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.

-«Ритм перепела», ритм галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия).

-Тахикардия, брадикардия, аритмия.

-Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация.

-Отличие органических шумов от функциональных.

-Отношение шумов фазам сердечной деятельности. Систолический и диастолический шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шумы.

-Характер, тембр, продольжительность шума.

-Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца.

-Шум трения перикарда

-Плевроперикардиальные шумы, диагностическое значение.

-Исследование сосудов. Выслушивание сонных и бедренных артерий.

ЗАНЯТИЕ 7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА.

-Электрокардиография. Техника электрокардиографии. Регистрация электрокардиограмм в 12 отведениях. Понятия о дополнительных отведениях

-План расшифровки ЭКГ. Векторный принцип анализа ЭКГ.

-Фонокардиография. Общие представления о методике фонокардиографии. Значение этой методики для диагностики заболеваний сердца и сосудов. Показания.

Для самостоятельной подготовки:

-Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) , показание и диагностическое значение.

-Сфигмография. Понятие о поликардиографическом методе иcследования и его значение для суждения о функциональном состоянии сердца.

-Рентгенологическое исследование сердца.

-Радиоизотопные методы исследования.

Минакова.В.И СФ2А 24г С3

Вопросы к зачету по кардиологии.

1. Пульс, механизм возникновения, методы исследования, характеристика свойств.

Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.

Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом

крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерии, тыльной артерии

стопы и т.п.).

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь её эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба), перенёс болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса. Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию, и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента.

Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара) Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

Последовательность действий:

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру. 2. Вымыть руки.

Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать 2,3,4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти).

4. Определить ритм пульса в течение 30 секунд.

5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 секунд: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный – считать частоту в течение 1 мин.

6. Сообщить пациенту результат.

7. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение. 8. Сообщить пациенту результат исследования.

9. Записать результат.

10. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

11. Вымыть руки.

12. Отметить результаты исследования в температурном листе.

Основные свойства пульса

Частота – число пульсовых колебаний за 1 минуту. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается (тахисфигмия), а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий (брадисфигмия).

Ритм – определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушении ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн – неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Напряжение – определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от артериального давления. При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При

4.При наличии эпигастральной пульсации выяснить её тип (передаточная или истинная пульсация).

Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья, силу (резистентность) – по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы, а ширину – по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации.

Путем подсчёта рёбер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной линии и до передней срединной линии тела. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

Внорме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри (медиальнее) от левой срединно-ключичной линии, 7-9 см от передней срединной линии тела и совпадает во времени с пульсом на сонной артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца.

Вположении больного лёжа на левом боку, верхушечный толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3-4 см, а в положении лёжа на правом боку – в медиальном (кнутри) на 1,5-2 см.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (влево, латерально), становится более широким, разлитым. При выраженной гипертрофии левого желудочка, например, при аортальном стенозе, верхушечный толчок высокий ("куполообразный"), резистентный, нередко смещён не только кнаружи, но и вниз в VI или даже VII межреберье и иногда определяется более чем в одном межрёберном промежутке.

Верхушечный толчок может быть смещён кнаружи также при выраженной гипертрофии правого желудочка и при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (скопление большого количества жидкости или воздуха в правой плевральной полости, ателектаз или рубцовое сморщивание левого лёгкого). При выраженном повышении внутрибрюшного давления (асцит, ожирение, метеоризм) верхушечный толчок смешается на одно межреберье вверх и несколько кнаружи. У больных, страдающих слипчивым медиастино-перикардитом, отмечается так называемый парадоксальный, или "отрицательный", верхушечный толчок, который не совпадает с пульсом: выпячивание межрёберного промежутка совпадает с диастолой, а втяжение – с систолой.

У больных стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при ощупывании области верхушечного толчка иногда удаётся определить совпадающий с диастолой феномен "кошачьего мурлыканья" (диастолическое дрожание) – пальпаторный эквивалент характерного для данного порока диастолического шума.

При наличии сердечного толчка в области IV-V межрёберных промежутков у левого края грудины будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется. Наличие его свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего наблюдается при митральных пороках и так называемом "лёгочном" сердце.

При пальпации в III-IV межреберьях у левого края грудины возможны и другие пальпаторные феномены, например, систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, в этой же области при сухом (фибринозном) перикардите иногда обнаруживается пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде своеобразного царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперёд в положении сидя.

С целью выявления систолического дрожания на крупных сосудах ладонь кладут в поперечном направлении на верхнюю часть грудины непосредственно ниже ярёмной вырезки. Ощупывают рукоятку грудины и прилегающие к ней с обеих сторон участки грудной клетки. При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины или справа от неё, а при стенозе лёгочной артерии и не заращении Баталова протока – слева от грудины.

Наряду с этими феноменами во II межреберье справа от грудины можно обнаружить пульсацию аневризмы восходящей части аорты, а на рукоятке грудины – пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.

При наличии эпигастральной пульсации устанавливают её преимущественную локализацию, направление пульсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе.

В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной её появления бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности, при её аневризме или атеросклерозе, недостаточности аортального клапана, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом.

Пульсация аорты определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно и ощущается в виде мощных пульсаторных подъёмов в направлении сзади наперёд, которые при глубоком вдохе ослабевают. Эпигастральную пульсацию могут вызывать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Пульсация при этом иного характера: определяется на более ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе.

Еще одна разновидность эпигастральной пульсации наблюдается у больных с недостаточностью трёхстворчатого клапана. У них пульсирует значительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. Такая экспансивная пульсация печени хорошо уловима, если поставить на эпигастральную область перпендикулярно брюшной стенке кончики двух выпрямленных и сомкнутых пальцев. Независимо от того, в каком направлении поставлены пальцы (в продольном или поперечном), расстояние между ними в период систолы будет увеличиваться, а во время диастолы – уменьшаться. Этот феномен наиболее демонстративен справа от срединной линии. Он объясняется обратным током крови в период систолы из правого желудочка в нижнюю полую вену, не имеющую клапанов.

Если увеличенная печень пульсирует только в одном направлении, значит это передаточные колебания, обусловленные сокращениями сердца или пульсацией аорты.

3. Симптом «кошачьего мурлыканья». Диагностическое значение.

- пальпаторный симптом, проявляется в виде местного дрожания грудной клетки, который впервые описал Корвизар. Позднее Лаэннек сравнил его с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки.

Кошачье мурлыканье возникает, когда: наиболее частым и практически наиболее важным является "кошачье мурлыканье" при стенозе митрального отверстия. Оно обыкновенно обнаруживается в области верхушки сердца. "Кошачье мурлыканье" прощупывается лучше всего рукой приложенной плашмя на область верхушки сердца. Нередко его удается выявить только после того, как больной ляжет на левый бок. "Кошачье мурлыканье" либо определяется только в конце диастолической паузы, непосредственно перед началом систолы желудочков и называется пресистолическим, либо оно бывает продолжительным, диастолическим, и в то же время иногда нарастает в пресистоле и заканчивается верхушечным толчком толчком. По физическим причинам при митральном стенозе иногда прощупывается дрожание и не прослушивается шум, тем самым повышается диагностическая ценность этого симптома. При митральном стенозе оно может, также как шум отсутствовать.

4. Верхушечный толчок и его свойства (характеристики).

Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого

сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемещается­ вперед и ударяет о переднюю грудную стенку.

Отрицательный верхушечный толчок – пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита).

Верхушечный толчок: - локализация.

- ритмичность, - характер: положительный, отрицательный.

- ширина по межреберью: ограниченный, разлитой, - высота: невысокий, средней высоты, высокий,

- сила: едва пальпируется, иногда только во время выдоха, средней силы, усиленный (приподнимающий).

- смещаемость в положении лежа на левом боку и на правом боку (при необходимости­ этого исследования).

5. Границы относительной тупости сердца, причине ее смещения.

Оценку относительной сердечной тупости начинают с её правой границы. Для этого сначала определяют верхнюю границу печёночной тупости, ставя палец-плессиметр параллельно межреберьям и перкутируя сверху вниз от лёгких к печени. Обычно верхняя граница печёночной тупости расположена по пятому межреберью. Затем поднимаются на одно межреберье вверх и поворачивают палец-плессиметр параллельно правому краю грудины. Перкутируют по направлению от лёгких к сердцу, палец-плессиметр прижимают довольно плотно, сила удара пальца-молоточка — средняя или чуть ниже средней. Границей относительной сердечной тупости считают уже начальное притупление перкуторного звука. В норме правую границу относительной сердечной тупости определяют на уровне четвёртого межреберья по краю и не дальше 1 см кнаружи от правого края грудины. Для определения левой границы относительной сердечной тупости сначала пальпируют верхушечный толчок и начинают перкуссию в том межреберье, где он выявлен. При его отсутствии перкуссию проводят в пятом межреберье. Напраштение перкуссии — от передней подмышечной линии к грудине. Палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе сердца. Аналогично перкутируют в вышележащих межреберьях. Левая граница относительной сердечной тупости располагается на I см кнутри от левой среднеключичной линии. Для определения верхней границы относительной сердечной тупости палец-плессиметр по линии, параллельной краю грудины, перемещают вверх и начинают перкутировать со П ребра, ставя палец-плессиметр параллельно межреберьям. В норме верхняя траница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю 111 ребра или третьему межреберью. Смещение границы кверхнему краю III ребра и во второе межреберье свидетельствует об увеличении левого предсердия

6. Границы абсолютной тупости сердца, причине ее смещения.

Абсолютная сердечная тупость образована правым желудочком, плотно прилегающим к передней грудной стенке. Для выявления абсолютной тупости необходимо проводить так называемую пороговую перкуссию — в условиях полной тишины в комнате пальцем-молоточком производят как можно более тихие удары. Над областью абсолютной сердечной тупости звук полностью исчезает (или становится абсолютно тупым). Иногда для облегчения выявления границы рекомендуют производить перкуссию от центра абсолютной сердечной тупости по направлению к лёгким. Перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически отсутствовал. В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью сердца перкуторный звук становится слышимым. Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам: правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя — четвёртое межреберье.

Определение границ абсолютной сердечной тупости – проекция части сердца неприкрытой лёгкими на переднюю грудную стенку. Границы абсолютной сердечной тупости определяются путём перкуссии от границ относительной сердечной тупости и в том же направлении тихой или тишайшей перкуссией до появления абсолютно тупого звука. Вначале определяем правую границу абсолютной тупости сердца. Палец плессиметр располагают на правой границе относительной сердечной тупости и перемещают его влево до появления тупого звука (в норме левый край грудины). Для определения верхней границы абсолютной сердечной тупости палец плессиметр располагают на верхней границе относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука (в норме 4 ребро). Для определения левой границы абсолютной сердечной тупости палец плессиметр располагают

на левой границе относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его вправо до появления тупого звука (в норме 1-2 см внутрь от границы относительной сердечной тупости). Область абсолютной сердечной тупости образована правым желудочком.

7. Техника определения ширины сосудистого пучка, причины его расширения.

Сосудистый пучок Определение границ сосудистого пучка производят на уровне второго межреберья. Палецплессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют и норме краям грудины.

8. Определение конфигурации сердца, варианты патологии.

Оценка конфигурации сердца

Нормальная конфигурация сердца – все размеры сердца соответствуют норме, талия сердца умеренно выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком тупой.

Митральная конфигурация сердца (форма сердца при митральных пороках) – размеры сердца при стенозе митрального отверстия смещены вверх и вправо, при недостаточности 76 митрального клапана вверх и влево. Талия сердца сглажена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком развёрнутый.

Аортальная конфигурация сердца (форма сердца при аортальных пороках) – размеры сердца смещены влево и вниз, талия сердца выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком прямой, по форме сердце похоже на «уточку» или «сапог».

Трапециевидная конфигурация сердца («лёгочное» сердце) – размеры сердца смещены вправо, сердце по форме похоже на трапецию с основанием, направленным вниз.

9. Поперечник сердца, техника его определения, нормальные значения.

Поперечник сердца – сумма расстояний от самых отдалённых точек правого и левого контуров сердца до передней срединной линии. В норме 11-13 см.

Поперечник сердца определяют следующим образом: вначале измеряют расстояние от правой границы относительной тупости до переднесрединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих величин и обозначается как поперечник сердца, в норме он равен 11—13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента Я. В. Плавинский предложил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитается 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, пациент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170 : 10) — 4 = = 13,0 (см).

10. Аускультация сердца. Тоны сердца. Изменения тонов сердца в физиологических условиях и при патологии.

1. В помещении должно быть тепло и тихо.

2. Аускультацию сердца проводят в различных положениях больного: - вертикальном, 78 - горизонтальном, - лёжа на левом боку, - сидя, наклонив туловище вперёд, - после физической нагрузки.

3. Врач находится с правой стороны от больного.

4. Сердце выслушивают стетоскопом или фонендоскопом, иногда непосредственно ухом, так как это даёт возможность изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

5. Сердце выслушивают в разные фазы акта дыхания (после глубокого вдоха, глубокого выдоха с задержкой дыхания).

6. Аускультацию сердца проводят в определённом порядке, зависящем от частоты поражения клапанов: I. Митральный клапан – в области верхушечного толчка.

II. Аортальный клапан – II межреберье справа от грудины.

III. Клапан лёгочного ствола – II межреберье слева от грудины.

IV. Трёхстворчатый клапан – основание мечевидного отростка справа.