Учебник (Овсянников) - общая патофизиология Ч1

идной тканей, что, наряду с соображениями по этому поводу, позволяет связать наблюдающиеся при лучевой болезни изменения в белковом обмене с повышенной секрецией глюкокортикоидов. Удаляя надпочечники перед облучением, Бетц сумел в значительной мере предупредить распад белковых веществ и выведение азота из организма.

Белковые фракции сыворотки крови при действии радиации изменяются в сторону снижения альбуминов и возрастания количества глобулинов за счет альфа- и бета-глобулиновых фракций, причем адреналэктомия препятствует как снижению общего белка сыворотки крови, так и уменьшению альбумин-глобулинового коэффициента.

Углеводный обмен при лучевой болезни характеризуется резким увеличением такого суммарного показателя этого вида обмена, каким является уровень сахара в крови.

Таким образом, под влиянием радиации усиливаются процессы глюконеогенеза, т.е. образования углеводов (сахар крови, гликоген печени) из продуктов расщепления белка. Учитывая, что практически все ключевые реакции глюконеогенеза контролируются кортикостероидами, можно полагать, что указанные изменения углеводного обмена в значительной мере обусловлены повышенной секрецией этих гормонов. На более поздних стадиях лучевой болезни, в особенности при использовании больших доз облучения, гликонеообразовательная функция печени нарушается, усиливаются процессы гликогенолиза, поддерживающие высокий уровень сахара в крови. Вследствие нарушения окислительного превращения глюкозы и усиления гликолитических процессов в крови накапливаются большие количества молочной кислоты.

Одним из характерных симптомов лучевой болезни является жировая инфильтрация печени, развивающаяся как следствие грубых нарушений жирового обмена. Предварительная адреналэктомия предотвращает ожирение печени у облученных животных, и наоборот, подобное ожирение может быть вызвано повторным введением АКТГ и кортизона. С постоянством выявляется липемия, сопровож-

71

дающаяся возрастанием в крови концентрации фосфолипидов и холестерина.

Сдвиги со стороны водно-солевого обмена при действии радиации проявляются в увеличении концентрации ионов натрия и хлора, снижении содержания ионов калия, повышении диуреза. По всей вероятности, эти нарушения связаны с изменениями со стороны секреции минералокортикоидов корой надпочечников и антидиуретического гормона ядрами гипоталамуса (А.А. Войткевич). Однако с увеличением дозы радиации и прогрессированием лучевой болезни признаки активации минералокортикоидной функции надпочечников сменяются ее недостаточностью, что ведет к так называемой водной интоксикации, т.е. к задержке диуреза.

Таким образом, сдвиги метаболизма при развитии лучевой болезни касаются всех видов обмена веществ и связаны с повреждением эндокринного равновесия, вызывающим изменения интенсивности и направленности ферментативных реакций, а отсюда - и нарушения обменных процессов (Л.С. Черкасова). Особая роль в этом отношении принадлежит гормонам коркового вещества надпочечников, с изменением деятельности которых можно связать такие кардинальные для радиационного поражения метаболические проявления, как массивный катаболизм белка, гипергликемия, жировая инфильтрация печени.

Нейроэндокринные сдвиги, наблюдающиеся в организме облученных, играют важную роль в происхождении циркуляторных расстройств. Результаты многочисленных исследований (П.Д. Горизонтов, А.В. Лебединский) свидетельствуют о том, что наиболее постоянным эффектом со стороны артериального давления при действии радиации является гипотензия. Последняя усугубляется в случае развития недостаточности гипофизарно-надпочечниковой системы, а также дефицита катехоламинов при истощении депо этих соединений.

К числу наиболее радиочувствительных систем организма относится также система крови.

72

Начальная реакция системы крови на облучение проявляется развитием нейтрофильного лейкоцитоза, лимфо- и эозинопенией. Со стороны лейкоцитарной формулы, как правило, регистрируется сдвиг влево, т.е. увеличение количества молодых форм лейкоцитов - палочкоядерных нейтрофилов, юных, вплоть до появления незрелых форм - миелоцитов и миелобластов.

Красная кровь характеризуется наличием признаков раздражения костного мозга с появлением значительного количества ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов) и макроцитов, т.е. клеток большого диаметра (в норме последний равен 7-7,5 микрона). Наблюдается понижение осмотической резистентности эритроцитов, следствием чего является гемолиз.

Во втором периоде лучевой болезни, несмотря на отсутствие жалоб со стороны больного, сдвиги в системе крови прогрессируют. Лейкоцитоз в этом периоде может уже сменяться лейкопенией.

Лейкоцитарная формула характеризуется сдвигом вправо, что проявляется дегенеративными изменениями в структуре лейкоцитов, наличием гигантских форм нейтрофилов с гиперсегментацией ядра, вакуолизацией, пикнозом, явлениями цитолиза.

В картине красной крови во втором периоде преобладают явления угнетения эритропоэза, в результате чего количество ретикулоцитов в периферической крови снижается вплоть до полного исчезновения. Средний диаметр эритроцитов уменьшается, развивается микроцитоз.

Длительность второго периода зависит от дозы облучения. Если последняя невелика (100-200 бэр), то продолжительность второго периода увеличивается до 2-3 недель; при лучевой болезни средней тяжести и тяжелой скрытый период укорачивается до 3-7 дней; если доза облучения очень большая, то он может вообще отсутствовать и после начального периода сразу наступает период выраженных клинических проявлений.

Во втором периоде лучевой болезни наблюдается резкое утяжеление тех симптомов, которые имели место уже в первом периоде. Температура достигает высоких цифр, а температурная кривая при-

73

нимает гектический характер, что связано с присоединением инфекции и сепсиса в результате повышения проницаемости слизистых дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также угнетения иммунобиологической реактивности. Развиваются выраженные трофические нарушения, проявляющиеся выпадением волос, сухостью, шелушением и изъязвлением кожи и слизистых.

Помимо присоединения инфекции и нарушения трофики тканей, весьма характерна для третьего периода лучевой болезни кровоточивость. Причиной кровоточивости является, с одной стороны, замедление свертываемости крови, с другой - повышение проницаемости сосудов. Нарушение гемостаза зависит преимущественно от снижения количества вырабатываемого в печени протромбина и резкого уменьшения числа тромбоцитов вследствие поражения костного мозга. В повышении сосудистой проницаемости, по-видимому, важную роль играет активация гиалуронидазы. Эти изменения могут приводить к опасным для жизни кровотечениям.

Со стороны белой крови отмечается резко выраженная лейкопения, особенно лимфопения. Наряду с нарушением кроветворения наблюдается распад лейкоцитов, лизис их, дегенеративные изменения по типу сдвига лейкоцитарной формулы вправо.

Состояние красной крови характеризуется значительной анемией с полным исчезновением ретикулоцитов, снижением осмотической резистентности эритроцитов и явлениями гемолиза. В период разгара клинических проявлений завершается начавшийся на более ранних стадиях лучевой болезни процесс опустошения красного костного мозга. В миелограмме практически отсутствуют родоначальные клетки эритроидного, миелоидного и тромбоцитарного ряда, более зрелые клетки резко уменьшены в количестве и находятся в состоянии дегенерации. Нормобластический тип кроветворения может сменяться мегалобластическим, с появлением в периферической крови мегалобластов и мегалоцитов - патологических форм эритроцитов, которые в норме не встречаются.

Реакция сердечно-сосудистой системы на облучение находится в тесной связи с повреждением нейрогуморальных механизмов ре-

74

гуляции сосудистого тонуса. Немедленная реакция в виде кратковременного снижения артериального давления в начале лучевого воздействия, по-видимому, является следствием рефлекторных и гуморальных сдвигов в ответ на ионизирующее излучение.

Развитие так называемой лучевой гипотензии происходят на фоне повышения депрессорных и понижения прессорных рефлексов. Формирование стойкой гипотензии при лучевой болезни связывают с развитием торможения в основных вегетативных центрах, нарушением эндокринного равновесия, накоплением биологически активных веществ вазодилятаторного действия, в том числе гистамина, кининов, простагландинов. Параллельно с этим можно наблюдать нарушения основных функций миокарда; дистрофические изменения в сердечной мышце сочетаются с нарушениями сократительных свойств актомиозина. В соответствии с этим у пораженных ионизирующим излучением выявляются различные варианты расстройств возбудимости, проводимости и сократительной функции сердца.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при развитии лучевой болезни были зарегистрированы в большом проценте случаев как у людей после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, так и в эксперименте на животных. Первичная реакция на облучение, характеризующаяся тошнотой, рвотой, анорексией, диспептическими явлениями, не связывается с поражением желудочнокишечного тракта, а рассматривается как один из компонентов общей рефлекторно-вегетативной реакции. У людей, а также экспериментальных животных, погибших по истечении первой недели после облучения, с постоянством наблюдались язвенно-некротические поражения в слизистой желудка, тонкого и толстого кишечника. Дистрофические и некробиотические изменения локализовались как в зоне обширных кровоизлияний, так и вне этих участков. Характерным признаком язвенного гастроэнтероколита у облученных является отсутствие лейкоцитарной реакции или слабая ее выраженность.

ГЛАВА 4. РЕАКТИВНОСТЬ И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ

Развитие заболевания или патологического процесса зависит не только от этиологического фактора (его силы, продолжительности

75

действия, интенсивности), но и свойств организма, т.е. его реактивности.

Ре ак ти вно с ть — это способность организма отвечать на действие факторов внешней и внутренней среды комплексом защитноприспособительных реакций.

Реактивно сть ор ганизма — это свойство целостного организма, а не отдельных его частей, ибо хорошо известно, что отдельные органы в целостном организме и вне организма реагируют различно на факторы среды. Например, облучение целостного организма в дозе 600 рентген, как правило, ведет к гибели 100 % людей. В то же самое время для того, чтобы вызвать гибель клеточных элементов, требуется значительно большая доза облучения. Сердце, изолированное от организма, и в целостном организме по-разному отвечает на действие катехоламинов. Изучая реакции органов и систем организма, исследователи могут на основании изменения нервной системы, функции сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем с определенной уверенностью судить о способности организма реагировать на соответствующее воздействие факторов среды. Реактивность организма следует оценивать применительно к определенному воздействию. Например, животные (медведи, сурки, тарабаганы) в состоянии зимней спячки слабее реагируют на действие инфекционных температурных и других факторов.

Мерой реактивности является резистентнрсть. Она характеризует устойчивость организма к действию факторов среды. Сдвиги реактивности и резистентности не всегда имеют однонаправленный характер. Так, в вышеприведенном примере снижение реактивности зимнеспящих животных сопровождается повышением резистентности.

Классификация реактивности приведена на рис. 4.1.

По своей интенсивности реакции организма на действие этиологических факторов подразделяют на следующие:

1.Нормергические.

2.Гиперергические.

3.Гипоергические.

76

Рис. 4.1. Классификация реактивности

Нормергические реакции характерны для здоровых индивидуумов. Гиперергические реакции свойственны аллергическим процессам. Примером гипоергической реакции является снижение реакций на инфекционные раздражители при голодании, а также в старческом возрасте, в результате чего резко изменяется течение процесса и его исход.

Как видно на рис. 4.1, важным фактором, определяющим первичную реактивность, является наследственность. Наследственность, обеспечивая формирование органов и систем организма, оказывает определенное влияние и на их функции и, таким образом, является основой реагирования организма как целого на действие факторов среды. Известно, что гены ответствены за формирование фенотипических признаков. Данная взаимосвязь может быть выражена в виде следующей цепи:

ген → белок (фермент) → гормон → признак,

т.е. ген ответственен за образование белков, ферментов, гормонов и, в конечном итоге, ответственен за формирование биохимических процессов и морфологических признаков.

Таким образом, нарушение материального субстрата наследственности (хромосом, генов) может вести к изменению биохимических реакций и, в конечном итоге, к функциональным и морфоло-

77

гическим нарушениям. Можно схематически представить, что биохимические процессы в организме являются цепью взаимосвязанных превращений, где, например, вещество А превращается в вещество В, далее в С, а затем в Д, которое является конечным продуктом реакции:

Причем каждая из этих цепей реакции регулируется соответствующим ферментом, образование которого происходит под контролем определенного гена.

Блокада на различных уровнях может привести, с одной стороны, к накоплению предшественников конечного продукта, с другой — его дефициту. Такого рода энзиматические нарушения, связанные с поражением генетического аппарата, могут вести к изменению реактивности организма. Они получили название наследстенных энзимопатий. Так, например, при наследственно обусловленном заболевании, связанном с дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы, нарушается превращение фенилаланина в тирозин, что ведет к накоплению фенилаланина и фенилпировиноградной кислоты, нарушающей развитие нервной системы ребенка, у которого формируется олигофрения. Такие дети совершенно по-иному реагируют на действие факторов внешней среды.

При наследственно обусловленном нарушении образования фермента, ответственного за синтез пигмента кожи, меланина, происходит нарушение пигментации кожного покрова, получившее название - альбинизм. Такие люди весьма чувствительны к ультрафиолетовому облучению по сравнению со здоровыми.

Нарушение хромосомного набора также ведет к изменению реактивности. Так, например, при синдроме Дауна (нарушение числа хромосом в 21-й соматической паре или транслокаций одной из них в 15-ю пару хромосом) нарушается развитие нервной системы и формирование условных рефлексов, вследствие чего такие дети неспо-

78

собны учиться в школе; кроме того, у них часто развиваются опухоли, лейкозы.

Таким образом, приведенные примеры, а также факты, представленные в разделе «Патология наследственности», свидетельствуют о важной роли наследственности (генов и хромосом) в формировании способности организма реагировать на факторы внешней среды и изменений этой способности при нарушении материального субстрата наследственности.

Базисная реактивность зависит также от конституционального типа организма.

Конституция, есть совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, обусловленных наследственностью и влиянием факторов внешней среды.

Существует много классификаций конституциональных типов, которые учитывают превалирование морфологических и функциональных особенностей организма или их совокупности.

Так, древние индийцы выделяли такие конституциональные типы, как тип газели, лани и слоноподобной коровы. Отец медицины Гиппократ в зависимости от темперамента выделял людей типа сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик. И.П. Павлов установил иную научную базу классификации этих типов, положив в основу особенности функционирования нервной системы, с учетом силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов. С учетом этого, сангвиник характеризуется как сильный, уравновешенный, подвижный тип. Холерик - как сильный, подвижный, неуравновешенный тип. Флегматик — как сильный, уравновешенный, малоподвижный. Меланхолик - слабый тип, для которого характерно быстрое развитие астенических отрицательных эмоций. Согласно концепции Т.Н. Косицкого, выделяют четыре степени состояния напряжения.

1-я степень характеризуется мобилизацией внимания и активности. Психологический статус при этом характеризуется усилением внимания, напряжения, подъемом духовных и физических сил, по-

79

вышением работоспособности (умственной или физической). Это - состояние, близкое к вдохновению.

2-я степень напряженния - стеническая отрицательная эмоция, которая возникает и протекает при повышении энергетической активности и психологически проявляется резчайшим возбуждением, чувством гнева, ярости, ненависти. Нередко при этом угнетаются интеллектуальные функции (состояние аффекта). Такая форма реагирования наиболее характерна для холериков и в определенной мере для сангвиников. Состояние стенической отрицательной эмоции человек, как правило, преодолевает самостоятельно, без психотерапевтической и медикаментозной помощи.

3-я степень напряжения - астеническая отрицательная эмоция протекает на фоне подавления энергетического потенциала организма, двигательной активности, торможения ответных реакций организма. Психологически это проявляется чувством тоски, страха, ужаса. Наблюдается склонность к неадекватной оценке обстановки («у страха глаза велики»). Такой тип отрицательной эмоции носит затяжной характер, как правило, не может быть преодолен самостоятельно и требует психотерапевтической и медикаментозной помощи. Подобные реакции характерны для меланхоликов.

4-я степень - астенический невроз, при котором наблюдается нарушение равновесия процессов возбуждения и торможения, резкая дисфункция вегетативной нервной системы и сложные расстройства регуляции внутренних органов. Это проявляется ослаблением иммунитета, склонностью к опухолям, заболеваниям сердечно-сосудистой, эндокринной систем, аппарата пищеварения.

Наиболее простой и удобной классификацией конституциональных типов для врача является классификация М.В. Черноруцкого, в основу которой положен индекс Пинье.

Индекс Пинье = длина тела — (масса + объем груди).

М.В. Черноруцкий выделяет три основных типа конституции: гипостеники, нормостеники и гиперстеники.

80