Учебник (Овсянников) - общая патофизиология Ч1

способные воспринимать регулирующие влияния. Во многом явления автономности можно объяснить нарушениями контактного ингибирования опухолевых клеток, образования простагландинов и кейлонов, а также изменениями рецепторного аппарата и кальция для нервных и гуморальных влияний.

Особенности роста злокачественных опухолей.

При анализе роста злокачественных опухолей обращает на себя внимание две его важные характеристики:

1.генерационное время (время, необходимое для митоза клетки и внемитотического покоя, в течение которого происходят метаболические процессы, необходимые для последующего митоза);

2.время удвоения (это время, необходимое для удвоения количества опухолевых клеток и размера самой опухоли).

Между этими двумя характеристиками роста опухоли нет прямой зависимости. Установлено, что из-за влияния защитных механизмов организма (иммунологических) и других факторов (уменьшение кровоснабжения, дефицит питательных веществ) около 90% опухолевых клеток теряет способность делиться или погибают. Поэтому время удвоения опухолевых клеток или самой опухоли значительно увеличивается. Регенерационное время для опухолей человека колеблется от 1 до 5 дней, а время удвоения до 30 дней (для быстрорастущих опухолей) и до 1 года и выше при медленном росте. Это объясняет, почему многие опухоли диагностируются спустя значительный промежуток времени после их возникновения.

Анаплазия или дедифференцировка опухолевых клеток пред-

ставляет собой утрату признаков дифференцировки. Раньше предполагали, что клетки в ходе опухолевой трансформации подвергаются обратному развитию, приближаясь по своим свойствам к мало- диффе-ренцированным эмбриональным клеткам. Однако, по современным воззрениям, опухолевые элементы в ходе канцерогенеза претерпевают иное развитие, не характерное ни для эмбриональных, ни регенерирующих клеток (Б.Е. Петерсон).

371

Утрата свойств дифференцированных соматических клеток может проявляться на морфологическом, биохимическом, иммунологическом и функциональном уровнях.

Морфологическая анаплазия проявляется в большей или меньшей степени выраженными нарушениями гистологического строения опухолевых клеток в виде изменения формы, величины клеток, их органелл, числа хромосом. При резко выраженной анаплазии дедифференцированные клетки совершенно не похожи на исходные - родительские, из которых они произошли. Между степенью анаплазии и злокачественностью выявляется прямая зависимость, т.е. чем выраженнее атипия, тем выше злокачественность.

Биохимическая анаплазия характеризуется изменением биохимических процессов в опухоли. Это проявляется, прежде всего, в утрате или активации ряда ферментов, необходимых для синтеза или превращения продуктов жизнедеятельности клетки, и изменениями обмена веществ в целом.

1. Энергетический обмен. Его особенностью в нормальных тканях является преобладание процесса дыхания над гликолизом, что получило название эффекта Пастера. Именно путем сопряжения дыхания и окислительного фосфорилирования образуются макроэрги, необходимые для осуществления биологических процессов в клетке. В опухолевых клетках в связи с нарушениями кровообращения и развитием гипоксии преобладающим процессом является гликолиз. Явление, когда процесс гликолиза преобладает над дыханием, получило название эффекта Крэбтри, который является характерной особенностью энергетического обмена опухолей. Учитывая малую эффективность гликолиза для получения макроэргов и интенсивную пролиферацию в опухолях, можно предположить наличие интенсивных гликолитических процессов, что на самом деле и имеет место в опухолях. Как показали исследования B.C. Шапота, гликолиз в опухолях обусловлен гипоксией. После добавления кислорода снова восстанавливается эффект Пастера, т.е. превалирование дыхания над гликолизом.

372

Подтверждением наличия гипоксии в опухолях служат следующие наблюдения B.C. Шапота. При раке кожи содержание кислорода уменьшено в 4 раза по сравнению с нормой, при опухолях матки у женщин содержание кислорода также уменьшено в несколько раз. Если женщинам давать вдыхать кислород и измерять содержание его в нормальной матке и опухоли, то в нормальной матке содержание кислорода повышается на 170%, а в опухоли только лишь на 70%, что лишний раз свидетельствует о функциональной неполноценности сосудистого русла опухоли.

Таким образом, преобладание гликолиза в опухолях связано с гипоксией и обусловлено нарушениями микроциркуляции.

2. Углеводный обмен. Учитывая, что гликолиз происходит интенсивно, следует ожидать повышения активности его ключевых ферментов. Действительно осуществление гликолиза в опухолях сопровождается повышением активности ферментов типа гексокиназы, глюкозо-6-фосфатазы, дегидрогеназ в десятки раз. Это приводит к образованию и накоплению в опухолях молочной, янтарной, пировиноградной кислот и снижению рН. В некоторых опухолях обнаружено увеличение гликолиза в 80 раз, а молочной кислоты в 8 раз.

Содержание глюкозы в опухоли резко снижено, что свидетельствует о том, что опухоль обладает способностью быстро и интенсивно потреблять глюкозу. Это обусловлено большой разницей содержания глюкозы в притекающей крови и в самой опухоли, а также повышением активности ферментов гликолиза. Явление интенсивного потребления опухолью глюкозы позволило B.C. Шапоту назвать опухоль «ловушкой глюкозы». Полагают, что повышенное потребление глюкозы связано с образованием опухолевыми клетками белка-фермента, названного протеинкиназой. Последний способствует фосфорилированию белков за счет присоединения фосфорных групп, а самое главное, повышает чувствительность мембраны клетки к действию инсулина и инсулиноподобных веществ. Кроме того, протеинкиназа активирует гексо- и фосфокиназу, обеспечивая утилизацию глюкозы в цикле брожения и дыхания (Н.Н. Блохин с соавт.). Полагают также, что усилению клеточного деления в опухолях

373

способствует снижение циклического АМФ в клетке в условиях усиленного потребления глюкозы.

Экспериментальными исследованиями показана возможность утраты злокачественности клеток при нормализации углеводного обмена (Н.Н. Блохин и соавт.).

3. Белковый и нуклеиновый обмен. Процесс пролиферации клеток в опухоли требует большого количества аминокислот, нуклеиновых кислот, повышения активности ферментов, ответственных за синтез белков, РНК, ДНК. По данным Т.Т. Березова, в опухолях обнаруживаются высокоактивные киназы, нуклеозидфосфорилазы, нуклеотидпирофосфорилазы, с помощью которых осуществляется синтез нуклеотидов из свободных пуриновых и пиримидиновых оснований. Опухолевые клетки имеют в де- сятки-сотни раз более активные полимеразы, чем клетки нормальных тканей.

Экспериментальные исследования B.C. Шапота показали, что в течение 24-26 дней после воспроизведения саркомы у крыс поддерживается положительный азотистый баланс. Это свидетельствует об интенсивном использовании азотистых продуктов растущей опухолью. Отсюда опухоль рассматривается как «ловушка азота».

Было также показано, что опухоль интенсивно захватывает глютамин. Это связано с тем, что в опухолевых клетках поддерживается низкое содержание глютамина, в то время как в крови количество его повышено за счет мобилизации из других органов и тканей. Поэтому опухоль успешно конкурирует с тканями за глютамин, потребляя его в повышенных количествах.

Только на последних этапах развития опухоли начинается катаболизм белков, гибель клеточных элементов, что сопровождается

ления липидов в клетках и органеллах и нарушение строения лецитина в их мембранах.

374

5. Водно-электролитный обмен. В опухоли увеличивается количество калия и воды, уменьшается содержание кальция и магния.

Наряду с вышеперечисленными изменениями следует отметить способность опухолевых клеток синтезировать и секретировать вещества, совершенно несвойственные клеткам, из которых они произошли. В результате действия этих веществ на целостный организм развиваются так называемые паранеопластические синдромы. Они встречаются у 75 % больных с далеко зашедшим раковым процессом.

Отмечена возможность секреции опухолями гормонов - кортикотропина, соматотропина, липотропина. Опухоли желудочнокишечного тракта секретируют вещества типа кальцитонина. В опухолях молочной железы в 50-70 % секретируется наряду с кортикотропином, липотропином пролактин и кальцитонин (И.П. Терещенко, А.П. Кашулина).

В настоящее время доказана возможность продукции клетками мелкоклеточного рака 14 различных гормонов, в том числе стероидных, образование которых считалось невозможным.

Установлена возможность продукции опухолевыми клетками эритропоэтинов, инсулина, ренина, биологически активных веществ - гистамина, серотонина, 5-окситриптамина, катехоламинов, кининов. Нередко синтезируется несколько медиаторов, образуя так называемый «карциноидный спектр» (И.П. Терещенко, А.П. Кашулина).

Иммунологическая атипичность. Опухолевые клетки нелим-

фоидного типа способны осуществлять синтез и секрецию иммуноглобулинов IgE, IgA, IgM, а также растворимых антигенов. Полагают, что продукция избытка опухолевых антигенов ведет к угнетению иммунных реакций и в то же время к активации аутоиммунных процессов в организме онкологических больных. Опухоли вырабатывают также вещества, обладающие лимфокиноподобным действием, вызывая угнетение синтеза ДНК в лимфоидных клетках, ингибирование миграции лейкоцитов. Некоторые опухоли (например, печени) синтезируют эмбриональный -фетопротеин, что, по мнению Г.И. Абелева, может быть диагностическим критерием. Способность

375

к образованию опухолевых антигенов и синтезу эмбриональных белков и составляет так называемую иммунологическую атипичность.

Морфологическая, биохимическая и иммунологическая атипичность определяют функциональную анаплазию. Она обычно сопровождается частичной или полной утратой опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические для клеток-родоначальниц вещества - ферменты, секреты, гормоны, волокна или приобретением способности продуцировать вещества, совершенно несвойственные клеткам-предшественницам. Так, например, нерезко дедифференцированные саркомы способны вырабатывать коллаген и ретикулин, в то время как при выраженной анаплазии эта способность теряется. При опухолях мышц нарушается их сократительная функция, при опухолях желудка - секреторная функция, при опухолях печени - многообразные функции печеночных клеток - синтетическая, дезинтоксикационная, обменная и т.д. Изменяются такие свойства поверхности опухолевых клеток, как заряд, электрофоретическая подвижность, проницаемость, агглютинабельность (Н.Н. Швембергер), следствием чего является выход опухолевых клеток из сферы межклеточных взаимоотношений, т.е. нарушение контактного ингибирования.

Инфильтративный или инвазивный рост. Представляет собой способность опухоли прорастать, замещать и разрушать окружающие здоровые ткани. Инвазивный рост не ограничен во времени. Механизмы инвазивного роста полностью не выяснены. Важное значение принадлежит нарушению контактного ингибирования, и поэтому в отличие от нормальных тканей опухолевые клетки в результате постоянной пролиферации не образуют упорядоченные структуры. Этому способствует повышение проницаемости опухолевых клеток и выход лизосомальных ферментов, которые, расщепляя межклеточное вещество, способствуют разобщению клеток.

Определенное значение принадлежит способности опухолевых клеток интенсивно транспортировать через мембрану и утилизировать питательные вещества, даже при очень низкой концентрации их в окружающей опухоль среде. Поэтому находящиеся рядом здоровые

376

клетки погибают от голода, облегчая, таким образом, инфильтрацию.

На определенном этапе опухоль продуцирует ангиогенный фактор, который вызывает пролиферацию сосудов. Опухолевый ангиогенный фактор состоит из белково-углеводного компонента и РНК, которая стимулирует пролиферацию клеток сосудов (И.П.Терещенко, А.П.Кашулина).

Инфильтративный рост связан также с продукцией ферментов типа протеаз и гиалуронидазы, обеспечивая расщепление коллагена и белковых веществ межклеточных соединений.

Низкая антигенная активность опухолей и слабый иммунологический ответ - важные причины инвазивного роста и метастазирования. Вследствие недостаточной антигенности опухоли и иммунологического ответа, а также «экранирующей» роли антител, уменьшаются или исключаются киллерные эффекты лимфоцитов. Поэтому опухоль не только увеличивается в объеме, но и интенсивно инфильтрирует окружающие ткани.

Высказывается также мнение, что инфильтрации способствуют слабая связь опухолевых клеток, возможность отделения и активные движения их как по поверхности органа или ткани, так и по межклеточным пространствам.

По степени инфильтрации опухоли подразделяются на инфильтративные, с минимальной инфильтрацией и со смешанным типом роста. Инфильтративные опухоли, проникая в орган, часто изъязвляются, не имеют четких границ и называются эндофитными. Если опухоль растет над поверхностью или в просвет органа, например, желудка, имеет более или менее четкие границы, она называется экзофитной.

Метастазирование представляет способность опухолевых клеток отделяться, распространяться по организму и вызывать новые очаги. Это сложный биологический процесс, определяемый как свойствами самих неопластических клеток, так и реактивностью организма, а также локализацией, крово- и лимфообращением.

377

Метастазирование состоит из нескольких этапов, включающих отрыв клеток, попадание их в лимфатический или кровеносный сосуд, задержку опухолевого эмбола, размножение опухолевых клеток с формированием метастатического очага.

Распространение различных опухолевых клеток может идти лимфогенным, гематогенным, а чаще смешанным путем - лимфогематогенным. Иногда метастазирование начинается на ранних этапах опухолевого процесса, и метастатический очаг растет быстрее первичного и поэтому достаточно трудно, даже на вскрытии, определить первичный очаг - источник метастазирования.

Механизмы отрыва и поступления клеток по лимфогематогенным путям достаточно сложны и определяются многими факторами.

Важным первичным моментом является ослабление межклеточных контактов и снижение адгезии опухолевых клеток. Большое значение в формировании этих процессов принадлежит уменьшению кальция, обеспечивающего стабилизацию интрацеллюлярных пространств и чувствительность мембран к регуляторным влияниям. Во многом этому способствуют явления гиперпаратиреоза, возникающего у 3-40 % больных. Экспериментальные исследования И.П. Терещенко и А.П. Кашулиной показывают, что в условиях гиперпаратиреоза увеличивается частота метастазов, что объясняют также и иммунодепрессивными эффектами гормонов.

Повышение проницаемости мембран неопластических клеток и выход лизосомальных ферментов, а также фибринолитических веществ увеличивают способность клеток отрываться от первичного очага и распространяться по организму.

Поступление злокачественных клеток в лимфу и кровь обусловлено наличием отрицательного заряда и повышенной амебоидной подвижностью вследствие наличия сократительного белка типа миозина. Слабая антигенность опухоли и подавление иммунитета - важные факторы метастазирования. По данным И.ТГ. Терещенко и А.П. Кашулиной, чем выраженнее антигенное упрощение и дедифференцировка клеток, тем выше способность к метастазированию, о чем

378

свидетельствует наиболее выраженное метастазирование при низкодифференцированных формах рака.

Касаясь особенностей опухолевых клеток метастазов, многие исследователи отмечают лучшее развитие митохондрий, большую устойчивость к действию лимфоцитов-киллеров и лечебным воздействиям по сравнению с опухолевыми клетками первичного очага, что свидетельствует о селекции метастазирующих элементов в направлении большей независимости от регулирующих влияний.

Наличие опухолевых клеток в крови или лимфе не означает развития метастазов, ибо многие из них погибают под влиянием факторов иммунитета или лечения, и только незначительная часть может найти благоприятные условия. К факторам, способствующим остановке, фиксации и размножению метастатических клеток, относятся нарушения гемостаза, обнаруживаемые у 95 % больных. Наиболее частым процессом является повышение свертываемости. Важная роль в локализации метастазов принадлежит тромбоцитам, количество и адгезивность которых увеличивается при опухолях. Это способствует тромбообразованию, а следовательно, локализации и имплантации опухоли. Это способствует, с одной стороны, фиксации, а с другой, фибриновая пленка уменьшает эффекты лимфоцитов-киллеров, а также поступление и действие лекарственных веществ.

Проникновение локализованных опухолевых клеток через стенку сосуда обусловлено сложным механизмом, в реализации которого принимают участие протеолитическая и фибринолитическая активность клеток метастатического очага, лейкоцитов, а также иммунологические реакции.

Как уже говорилось, развитие метастазов происходит в качественно новых условиях, связанных не только с различной локализацией первичного и метастатического очага, но и явлениями иммуноселекции, измененного обмена веществ и подавления контролирующих систем организма (нервной, эндокринной, иммунологической).

Изменения в организме при развитии опухолей

Развитие опухоли сопровождается нарушениями функций органов и систем целостного организма (А.Д. Сперанский, Р.Е. Кавецкий,

379

И.П. Терещенко, В.В. Городилова и др.). В свою очередь, как уже говорилось, функциональное состояние нервной, эндокринной, иммунологической и других систем оказывает существенное влияние на прогрессию злокачественных опухолей и приобретение ими более выраженных инвазивных свойств.

Нарушение нервной системы. Морфологические исследования показывают дегенеративные изменения нервных окончаний в опухолях. Нарушается и функциональное состояние различных отделов нервной системы. Так, при перевивке опухоли наблюдается повышение импульсации в чревном нерве, что рассматривается, как результат раздражения рецепторов. При последующем росте опухоли снижается биоэлектрическая активность нервных проводников.

О функциональных изменениях нервной системы у опухолевых больных свидетельствуют также признаки безразличия, потери интереса к окружающему миру и, наоборот, явления психоза на поздних стадиях опухолевого роста.

Нарушения эндокринной системы. Проявляются изменениями различных звеньев гуморального регуляторного механизма, но особенно страдает звено синтеза и секреции, транспорта и эффекта, последнее обусловлено нарушениями рецепции опухолевых клеток к гормональным влияниям.

В эксперименте при индукции опухолей у крыс выявлены фазные изменения катехоламинов и кортикостероидов.

Так, при действии канцерогенов первоначально наблюдается повышение интенсивности обмена катехоламинов с последующей их нормализацией. На третьем месяце с начала образования опухолевых очагов снова активируется симпато-адреналовая система. На поздних стадиях опухолевого роста снижается функция симпато-адреналовой системы.

При индукции опухолей отмечены фазные изменения в крови 11оксикортикостероидов. В первые 3-10 дней в крови увеличивается количество 11-оксикортикостероидов с последующим снижением и нормализацией их в течение 2-3 месяцев. Повторное увеличение гормонов имеет место при уже сформировавшейся опухоли. Эти измене-

380