Учебник (Овсянников) - общая патофизиология Ч1

волдырной стадии и др. Удельный вес такого экссудата больше чем 1,018, обнаруживаются белки типа альбуминов и глобулинов, рН снижается только до 7,2, количество лейкоцитов около 3 % в 1 мкл. Осмотическое давление, определяемое по точке замерзания, повышается. Если при воспалении накапливается много слизи, говорят о катаральном воспалении.

Фибринозный экссудат. Образуется при дифтерии, скарлатине, дизентерии, когда проницаемость сосудов повышается более резко и в экссудате накапливается крупномолекулярный белок - фибриноген. В очаге воспаления он может свертываться с образованием фибриновой пленки.

Геморрагический экссудат. Возникает при резком повреждении сосудистой стенки, что ведет к выходу из сосудов эритроцитов и образованию кровоизлияний. Геморрагический экссудат наблюдается при чуме, сибирской язве, феномене Шварцмана, Артюса.

Гнойный экссудат. Если некротизированная ткань в воспаленной области подвергается размягчению и разжижается, такой процесс получил название нагноения. Для его возникновения необходимы три условия: наличие некроза, накопление преимущественно полиморфноядерных лейкоцитов и интенсивное переваривание некротических масс. Без большого количества ПМЯ-лейкоцитов нагноение не происходит. Например, при туберкулезе, лепре, сифилисе, где происходит инфильтрация преимущественно мононуклеарами и, кроме того, подавляется активность протеолиза, нагноение не наблюдается. Переваривание происходит под влиянием протеолитических ферментов, выделяющихся из лизосом нейтрофилов, погибших тканевых клеток и частично микроорганизмов.

Имеются следующие разновидности гнойного воспаления: фурункул (воспаление волосяного фолликула), абсцесс, карбункул, флегмона, эмпиема.

Если гнойное воспаление возникает в серозных полостях, то такое воспаление называется эмпиемой. Если гнойное воспаление носит разлитой характер и распространяется диффузно между тканевыми элементами, мышцами, фасциями оно называется флегмоной.

321

Гнойный экссудат возникает при обширных воспалительных процессах, особенно вызванных стрепто-, стафилококками и другими биологическими флогогенами. Образующиеся при этом хемотаксические вещества способствуют выходу большого количества ПМЯлейкоцитов и лейкоцитарной инфильтрации. В результате резкого снижения рН многие полимофноядерные лейкоциты гибнут, а при рН 6,7 гибнут все виды лейкоцитов. Из лизосом выделяется большое количество гидролитических ферментов, которые и вызывают лизис лейкоцитов, расщепление белков, жиров и углеводов. Возникает гнойное расплавление и образование гноя. В гное содержатся преимущественно нейтрофильные лейкоциты на различных стадиях разрушения. Они и представляют собой так называемые «гнойные тельца». Кроме этого, в состав гноя входят некротизированная ткань, погибшие макрофаги. В гное нередко содержатся колонии микроорганизмов, грибки.

Пролиферация в очаге воспаления. В результате эмиграции лейкоциты накапливаются в очаге воспаления, и это явление получило название воспалительной инфильтрации. Лейкоциты выделяют цитокины и выполняют фагоцитарную функцию в течение нескольких часов, а затем погибают. Вначале гибнут нейтрофилы, а позже и макрофаги, но последние до гибели обеспечивают очищение за счет фагоцитоза очага воспаления от микроорганизмов, поврежденных клеток. Клетки в очаге воспаления выделяют вещества, способные стимулировать пролиферацию. Под влиянием цитокинов (рис.15.3, табл.15.3) начинают размножаться фибробласты, эндотелиальные клетки, которые и образуют так называемую грануляционную ткань, исходом которой является формирование соединительнотканного рубца. Как видно на рис.15.3 образующиеся в очаге воспаления цитокины стимулируют формирование грануляционной ткани и рубца. Контрактильность рубца считают, связана с увеличением в нем миофибробластов, способных к сокращению. Многие специализированные клетки (мышечные, нервные) обычно не регенерируют, и поэтому одним из наиболее частых исходов воспаления может быть замещение поврежденных при воспалении клеток зрелой волокнистой со-

322

единительной тканью, а в нервной системе глиальными клетками. Таким образом, одним из исходов воспаления является образование рубца. (рис.15.3)

Если альтеративные изменения при действий флогогенного фактора незначительные, то воспалительный процесс может завершиться полным восстановлением морфологии и функции органа. Например, ожог или отморожение первой или второй степени. Если воспаление (например, легких, печени, мозга, почек) сопровождается нарушениями функций организма, несовместимыми с жизнью, то это завершается его гибелью.

Общий патогенез воспаления представлен на рисунке 15.2.

Рис. 15.2. Общий патогенез острого воспаления

Исход воспаления очень важен в хирургической практике. Причем заживление разреза ткани или органа может идти двояким путем: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением. Первый вариант бывает, если хирургическая рана заживает

323

без присоединения инфекции, а второй - при ее инфицировании или несостоятельности хирургического шва.

Заживление первичным натяжением включает выход крови в раневую поверхность и ее свертывание с образованием пленки фибрина на поверхности разреза. В первые 24 часа в участке разреза накапливается экссудат, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. За счет аутолитических процессов и фагоцитоза макрофагами остатков поврежденных клеток раневая поверхность очищается и эпидермис из краев раны в течение 48 часов заполняет раневую поверхность под сгустком крови, оттесняя его наружу. Под эпителием образуется грануляционная ткань, состоящая из миофибробластов, вновь образуемых кровеносных и лимфатических сосудов, плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины. В грануляционной ткани образуются коллагеновые и аргирофильные волокна, межклеточное вещество соединительной ткани, т.е. образуется соединительнотканный рубец. В течение четырех недель в рубце уменьшается количество сосудов и других клеточных элементов и рубец сморщивается. Из-за отсутствия меланоцитов и образуемого ими меланина внешне рубец более светлый, чем прилежащая к нему кожа. При заживлении раны вторичным натяжением динамика заживления остается такой же, однако, растягивается во времени; рубец образуется большой по объему и менее склонный к сокращению. Вторичное заживление более неблагоприятно, ибо рубец может разрываться, образовать грыжу и чаще образуется келлоид. На заживление ран влияют ряд факторов. Одни из них ускоряют заживление, другие тормозят. Стимулируют заживление ран адекватное кровообращение, нормальное функционирование всех систем организма (особенно системы иммунитета и системы комплемента и фагоцитоза), увеличение минералкортикоидов. Тормозят процессы заживления ран присоединение инфекции, наличие чужеродных предметов в ране, снижение реактивности организма (старческий возраст, голодание, наличие болезней, эмоциональный стресс, избыточное образование глюкокортикоидов).

324

Хемокины

(термин хемокин – производное двух понятий хемотаксис и цитокин). Все хемокины контролируют движение лейкоцитов в очаге воспаления (хемотаксис), ангиогенез и пролиферацию гемопоэтических стволовых клеток. Известно около 40 хемокинов. Наиболее исследо-

ванные представлены ниже (Г. Н, Дранник, 2004 г.)

Свойства важнейших цитокинов, принимающих участие в патогенезе воспаления.

Цитокины-ростовые факторы, регулирующие пролиферацию, дифференцировку и функцию клеток крови, в том числе и клеток иммунной системы.

326

Таблица 15.5

Синтез и секреция цитокинов:

TNFa; IL – 6,8,12,18;

GM – GSF; bFGF; GROa, MIP-1

Ангиогенез

Образование грануляционной ткани и рубца

Рис. 15.3 Механизм пролиферации и ангиогенеза в очаге воспаления.

TNFa – фактор некроза опухолей; IL – интерлейкин; GM – GSF – грануляцитарномоноцитарный колониестимулирующий фактор; GROa – рост регулирующий онкоген альфа; VEGF – фактор роста эндотелия сосудов; bFGF – основной фактор роста фибробластов; MIP-1 – макрофагально-воспалительный белок-1

328

Происхождение общих клинических признаков воспаления Покраснение (rubor) обусловлено развитием артериальной гипе-

ремии, увеличением притока крови с повышенным содержанием кислорода, увеличением количества функционирующих капилляров, в отдельных случаях выходом эритроцитов из сосудов при кровоизлияниях.

Припухлость (tumor) объясняется артериальной и венозной гиперемией, экссудацией, эмиграцией лейкоцитов.

Жар (calor) обусловлен усилением обмена веществ на ранних стадиях воспаления, притоком крови с более высокой температурой (особенно при воспалении в коже и слизистых, усилением теплоотдачи за счет гиперемии).

Боль (dolor) вызывается раздражением рецепторов в очаге воспаления медиаторами воспаления (особенно кининами и простагландинами, изменением рН, осмотического давления, дизионией, механическим раздражением рецепторов в результате припухлости в очаге воспаления). Боль, как известно, является показателем, о котором врач узнает из жалоб больного или при наличии объективных показателей (бледность лица и изменение его мимики, нарушение движе-

чаются повреждение клеток, нарушение обмена веществ, кровообращения, накопления медиаторов воспаления, изменения электролитного баланса, рН, осмотического и онкотического давления, процессы пролиферации. В этих условиях осуществление функции компонентами функционального элемента, а, следовательно, и органа ограничено или невозможно.

Экспериментальные модели воспаления

В условиях эксперимента можно воспроизвести воспаление при действии любого флогогенного фактора. Инфекционное воспаление моделируется подкожным, внутримышечным, внутриполостным введением живых или автоклавированных кишечной, брюшнотифозной палочек, стрепто-, стафилококка и других микроорганизмов.

329

Асептическое воспаление вызывается введением подкожно или внутримышечно скипидара, бензина, керосина и других веществ.

Аллергическое (иммунное) воспаление моделируется более сложно. Животное (кролик, собака, морская свинка) предварительно сенсибилизируется трехкратным введением (подкожно, внутривенно) с интервалом в 24 часа сывороткой (бычьей, лошадиной) или двукратно подкожным введением БЦЖ. Через 2-3 недели за счет иммунологических сдвигов наступает максимальная выраженность сенсибилизации. Введение в это время аллергена подкожно, внутримышечно или в любой орган способствует иммунологическому конфликту, что и является причиной аллергического воспаления.

Для моделирования аутоаллергических воспалительных процессов экспериментальным животным вводят экстракты органов (сердце, почки, мозг) в чистом виде или с наполнителем Фреунда. Именно таким образом происходит моделирование поражений сердца, мозга, почек и других органов.

Реактивность и воспаление

Возникновение и развитие воспаления, а также его исход определяется реактивностью организма. В частности, важное значение в формировании воспаления имеет функциональное состояние нервной системы. В состоянии сна, а также зимней спячки животных, воспаление, хотя и развивается, но менее выражено, ибо ослабляются сосудистые реакции, экссудация и эмиграция лейкоцитов. Описана возможность воспроизведения воспаления у людей с явлениями покраснения и припухлости путем гипнотического внушения. Роль симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в патогенезе воспаления показаны в работах Д.Е. Альперна. Десимпатизация вызывалась у собак в поясничной области. Спустя десять дней моделировали воспаление на внутренней стороне обеих бедер путем прикладвания к коже на три минуты плоскодонных пробирок одинакового диаметра с кипятком. На стороне десимпатизации воспаление было выражено сильнее, но меньше было некротических изменений, а процесс заживления наступал раньше (на 4-5 дней) по сравнению с контрольным участком. Аналогич-

330