Учебник (Овсянников) - общая патофизиология Ч1

ального давления. Дыхание слабое и частое. Именно в торпидной фазе шока имеет место генерализованная гипоксия, дефицит макроэргических соединений, сложные нарушения обмена и, как следствие, развитие метаболического ацидоза (рис. 14.2).

Нарушение функций органов и систем при шоке

Снижение системного артериального давления и формирование генерализованной гипоксии нарушает функцию практически всех органов и систем организма, но особенно тех, которые на фоне централизации кровообращения имеют недостаточное кровообращение - это легкие, почки, печень. Учитывая наибольшую их поражаемость при шоке, они получили название «шоковых органов». Функциональные

иморфологические изменения при шоке определяются степенью выраженности и длительностью расстройств микроциркуляции.

Если при шоке расстройства кровообращения не очень тяжелые и продолжительные, то после самопроизвольного или в результате лечения восстановления кровообращения, функция органов и систем также полностью восстанавливается.

При длительном и выраженном расстройстве микроциркуляции

игипоксии особенно страдает образование макроэргических соединений, накапливаются кислые продукты (пируват, лактат, аминокислоты). Дефицит АТФ ведет к сложным нарушениям функций клетки, особенно калий-натриевого насоса и транспорта электролитов, синтеза белка; повреждаются мембраны многих органелл, особенно митохондрий, лизосом, что сопровождается выходом и активацией около 40 лизосомальных ферментов.

301

Рис 14.2. Основные звенья патогенеза и клинико-лабораторные проявления торпидной фазы шока

В результате набухания клеток, нарушений транспортных систем мембран, синтетических процессов, превалирования эффектов протеолитических ферментов жизнеспособность клеток нарушается, и они гибнут.

Именно эти явления определяют в послешоковом периоде формирование недостаточности органа, что проявляется в неспособности такого органа выполнять специфические функции.

302

Нарушение функции легких. В начале шока вследствие резкого рефлекторного возбуждения дыхания, усиливается выделение углекислоты, и поэтому рН крови может смещаться в сторону алкалоза. Возникает увеличение энергетических затрат на повышенную вентиляцию легких с последующим снижением работы дыхательного аппарата на фоне регуляторных и обменных расстройств. Вследствие снижения перфузии легких снижается газообменная функция легких. Следствием этих изменений является быстрое увеличение в крови парциального давления углекислого газа. Клинически это проявляется в виде одышки и цианоза - характерных признаков дыхательной недостаточности. Кроме того, в легких обнаруживается отек и кровоизлияния. Х.П. Шустер и соавт. считают, что для коррекции дыхательной недостаточности у больного должен быть увеличен минутный объем дыхания и содержание кислорода во вдыхаемой смеси. При шоке уменьшается растяжимость и пластичность легких. Если у больного наблюдается «шоковое легкое», то после нормализации артериального давления и устранения шока, у больных продолжают регистрироваться явления дыхательной недостаточности.

Нарушение функции почек. Известно, что при снижении системного артериального давления до 60—70 мм рт.ст. фильтрационное давление в клубочковом аппарате почек становится ниже критического, и поэтому выделительная функция их нарушается. При шоке, для которого характерна различной степени гипотензия, количество выделяемой мочи уменьшается (олигурия) или полностью прекращается (анурия). Шок является самой частой причиной острой почечной недостаточности, при которой поражается канальцевый эпителий. Последнее и характеризует шоковую почку. Для острой шоковой почечной недостаточности характерны олиганурия, снижение клиренса креатинина и выделения азотистых продуктов с мочой, нарушение концентрационной функции почек.

Нарушение функции печени при шоке. Практически при всех видах шока имеет место резкое полнокровие печени. В сосудах этого органа, брыжейки и кишечника депонируется значительное количество крови. Расстройства микроциркуляции и гипоксия являются

303

основными причинами нарушений обмена веществ и дезинтоксикационной функции этого органа. При шоке отмечено нарушение образования плазменных факторов свертывания крови (I, И, VII), а в результате гипоксии и гибели клеточных элементов из печени в кровь поступает ряд ферментов (например, лактатдегидрогеназа).

Общие принципы лечения шока

Лечение шока должно быть комплексным, обладать преемственностью и этапностью и носить патогенетический характер.

Вэректильной фазе шока, когда у больного имеет место возбуждение нервной, симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно- надпо-чечниковой, сердечно-сосудистой систем и наблюдается повышение системного артериального давления, необходимы мероприятия, направленные на нормализацию всех систем, и, таким образом, предотвращение или уменьшение степени выраженности торпидной фазы шока.

Для этого необходима первичная обработка места травмы с соблюдением правил асептики и антисептики, остановка кровотечения, снижение болевой импульсации путем новокаиновой блокады, применения аналгетиков, транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, седуксен), иммобилизация поврежденных частей тела. Указанными мероприятиями достигается уменьшение болевого и эмоционального компонентов стресса, уменьшение вовлечения кардиального и сосудодвигательного центров и нивелирование выраженности расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции.

Вторпидной фазе шока лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление объема циркулирующей крови, системного артериального давления, микроциркуляции, эндокриннообменных расстройств, нормализацию кислотно-основного равновесия, функции нервной системы, дыхания, сердца, почек. Это требует поэтапной и целенаправленной коррекции.

Учитывая снижение объема циркулирующей крови, производят переливание крови, плазмы или плазмозаменителей. При восполнении объема циркулирующей крови предпочтение отдается введению плазмы и плазмозаменяющих (коллоидных) растворов, содержащих

304

декстраны, желатин, крахмал. Переливание цельной крови может усиливать гемоконцентрацию, нарушать реологию крови и, таким образом, ухудшать микроциркуляцию. Переливание плазмо- и кровезаменителей обеспечивает увеличение венозного возврата крови к сердцу, повышение ударного и минутного объема сердца и, как следствие, нормализацию системного артериального давления.

Исключительно важным является использование вазоактивных веществ, повышающих общее периферическое сопротивление и (или) улучшающих сократительную способность миокарда. К таким средствам необходимо отнести препараты типа адреномиметиков (адреналин, норадреналин). Они возбуждают, а-адренорецепторы сосудов, особенно в области прекапиллярных сфинктеров. В сердце влияние осуществляется через β-адренорецепторы, следствием чего является учащение ритма сердца и увеличение силы его сокращения.

Применение вазопрессорных средств повышает общее периферическое сопротивление, увеличивает ударный и минутный объем кровообращения и нормализует системное артериальное давление.

По данным Х.П. Шустер и соавт., при шоке показано назначение стимуляторов -адренорецепторов, например, орципреналина. При этом расширяются сосуды кожи, мышц, внутренних органов, кроме почек. Резко учащается ритм сердца. Улучшается микроциркуляция, о чем свидетельствует потепление и порозовение кожи. Хотя общее периферическое сопротивление несколько снижается, однако, в связи с β-стимулирующим действием на сердце системное артериальное давление повышается.

Только в условиях кардиогенного шока назначение орципреналина не рекомендуют, так как он учащает возникновение экстрасистолии и, обладая положительным инотропным эффектом, усугубляет уже имеющуюся гипоксию в миокарде. В этих случаях более целесообразно использование дофамина, так как он обладает «селективным сосудистым воздействием», т.е. вызывает расширение сосудов почек, поджелудочной железы, кишечника, не влияя, практически, на частоту сердечных сокращений. Дофамин дает очень кратковременный

305

эффект и поэтому его рекомендуют вводить с помощью специальных регулирующих инфузионных аппаратов.

Учитывая развитие при шоке метаболического ацидоза и расстройств электролитного баланса, производится их коррекция путем введения бикарбоната натрия и соответствующих электролитов. Наличие резко выраженной гипоксии требует назначения антигипоксантов.

Для лечения шока широко используются гормоны. Глюкагон, например, обладает положительным инотропным эффектом и вызывает увеличение минутного объема сердца и системного артериального давления. Глюкокортикоиды компенсируют надпочечниковую недостаточность, стабилизируют мембраны клеток, в том числе лизосом, предотвращая поступление ферментов в кровь, устраняют агрегацию тромбоцитов и нормализуют микроциркуляцию, снижают уровень вазоактивных веществ. В современных условиях рекомендуют назначение очень больших доз глюкокортикоидов.

Хороший терапевтический эффект дает введение ингибиторов протеолитических ферментов (В.Б. Лемус). Их благотворный эффект обусловлен торможением активности калликреин-кининовой системы и уменьшением образования вазоактивных веществ.

Показано, что чем длительнее торпидная фаза шока, расстройства системной гемодинамики, микроциркуляции, обмена веществ, тем хуже эффективность лечения.

Даже после восстановления системного артериального давления в организме могут возникать расстройства, которые и составляют основу травматической, ожоговой болезни. Именно в период травматической, ожоговой болезни после выхода больного из состояния шока отмечаются значительные расстройства иммунитета и склонность больных к инфекционным заболеваниям, неустойчивость системного артериального давления с превалированием гипотензии, формированием анемии, геморрагического синдрома, нарушения функции почек и других органов.

306

ГЛАВА 15. ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление (Inflammation) – типовой патологический процесс, выработанный в ходе эволюции, в основе которого лежит местная реакция целостного организма на действие повреждающего (флогогенного) раздражителя, проявляющаяся на месте повреждения ткани или органа деструкцией клеток, изменениями кровообращения, повышением сосудистой проницаемости, экссудацией, эмиграцией лейкоцитов и пролиферацией клеток.

Возникновение и развитие воспаления определяется двумя факторами — местным повреждением ткани или органа (альтерация) и реактивностью организма. Именно реакция организма на местное повреждение и формирует признаки воспаления. Все факторы, способные вызвать местное повреждение и развитие воспаления, получили название флогогенных (греч. phlogos — воспаление).

Этиология воспаления

Флогогенные факторы подразделяются на две основные группы: экзо- и эндогенные. К экзогенным факторам относятся механические, физические, химические, биологические, иммунологический конфликт, возникающий при действии аллергена на сенсибилизированный организм. К эндогенным: флогогенам относят отложение солей, тромбоз, эмболию и др. Деление флогогенов на экзо- и эндогенные условное, ибо все так называемые эндогенные флогогены возникают в результате экзогенных влияний. Имеются несколько принципов классификации воспаления.

В зависимости от причины, вызывающей воспаление, последнее подразделяется на инфекционное и неинфекционное (асептическое), в том числе и аллергическое. В зависимости от превалирования тех или иных процессов в очаге воспаления оно подразделяется на альтеративное, экссудативное и пролиферативное. В первом случае превалируют элементы повреждения, во втором — сосудистые реакции, особенно повышение проницаемости, а в третьем — превалирование размножения клеточных элементов (пролиферация).

307

По течению выделяют острое и хроническое воспаление. Острое воспаление обычно протекает в течение не более 4-6 недель. Течение хронического воспаления растягивается на многие месяцы и годы.

Признаки воспаления

При анализе развития воспаления можно выделить морфологические, физико-химические и клинические признаки (таблица 15.1).

Первые четыре клинических признака воспаления были описаны Цельсом (45 г. до н.э. - 45 г. н.э.). Пятый клинический признак добавлен Галеном (130-210 г. н.э.). Важный вклад в изучение физикохимических признаков воспаления внес Шаде; расстройства кровообращения, в том числе микроциркуляции и реологических свойств исследованы в работах Ю. Конгейма и отечественных ученых В.А. Воронина, A.M. Чернуха, Д.Е. Альперна и их учеников.

Патогенез воспаления Альтерация и ее патофизиологические механизмы. Для по-

нимания патогенеза воспаления важно знать, какие структуры органа или ткани повреждаются при действии флогогенных факторов. Четкому представлению об этом способствует концепция A.M. Чернуха о функциональном элементе органа. Согласно этой концепции, функциональный элемент представляет «пространственно ориентированный структурно-функциональный комплекс», в состав которого входят специализированные (например, печеночные, нервные, мышечные) соединительнотканные клеточные элементы типа фибробластов,

308

гистиоцитов, тучных клеток, Т- и В-лимфоцитов, кровеносное и лимфатическое микроциркуляторное русло, рецепторы, афферентные и эфферентные нервные проводники. Функциональный элемент регулируется нервной, эндокринной системами и гуморальными медиаторами. По современным представлениям, регуляция его осуществляется преимущественно гуморальным путем.

По мнению A.M. Чернуха, деятельность функционального элемента обусловлена наличием локальных и циркулирующих медиаторов. Локальные медиаторы образуются тучными клетками и тромбоцитами (гистамин, серотонин). Особое место занимают тромбоксаны

ипростагландины. Последние содержатся в неактивном состоянии в любой клетке (за исключением эритроцитов) и активируются при ее повреждении. Норадреналин и ацетилхолин, образующиеся в адрен-

ихолиноргических нервных окончаниях, также относятся к локальным медиаторам. В процессе жизнедеятельности выделяются также биологически активные вещества полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами (цитокины).

Циркулирующие медиаторы представлены кининами, фибринолитической системой и системой комплемента.

При действии различных флогогенов на функциональный элемент органа возникают метаболические и структурные нарушения различной степени выраженности - от небольших и обратимых до обширных, приводящих к гибели клеток. Инициальные механизмы острого воспаления показаны на рис. 15.1. Как видно из схемы, острое воспаление начинается с первичного повреждения мембраны, особенно тучных клеток. Это обусловлено влиянием таких компонен-

тов комплемента как С3а, С5а, которые образуются в результате активации его альтернативным (при действии эндотоксинов микробов) или классическим путем (комплексом антиген + антитело), т.е. в результате иммунологического конфликта с участием Ig Е, но без участия комплемента с образованием анафилотоксина или же IgМ, IgG и с участием комплемента.

Влюбом случае, следствием этого являются дегрануляция тучных клеток и превращение арахидоновой кислоты с образованием

309

большого количества медиаторов воспаления, основные общие биологические эффекты которых представлены в таблице 15.2. и на рис.

15.1

Таблица 15.2

Общие биологические эффекты медиаторов воспаления

1.Изменение диаметра сосудов (спазм с последующей дилатацией)

2.Повышение проницаемости

3.Хемотаксис, стимуляция фагоцитоза и иммунитета

4.Боль

5.Спазм гладкой мускулатуры

6.Усиление гидролитических процессов

7.Повреждение клеток (вторичная альтерация)

8.Активация свертывания крови

9.Стимуляция пролиферации клеток

10.Ангиогенез

11.Лихорадка

12.Образование острофазных белков

13.Стимуляция иммунитета

Инициальные механизмы острого воспаления при замедленном типе аллергических реакций связаны с образованием лимфокинов, образуемых Т-лимфоцитами-киллерами при взаимодействии их с аллергеном (рис. 15.1).

A2

Интерлейкины Il-4, TNF-α

Рис. 15.1. Начальные механизмы острого воспаления

310