Пособие (Костюченко) - патафизиология

фурацилин, хлоргексин, перманганат калия. Эффективным оказывается использование физи- ческих факторов, например, низкочастотного ультразвука с аэрозольной обработкой ран. Воз- никающий при этом комплекс биохимических, физико-химических реакций направленно спо-

собствует очищению раны от раневого детрита и усиливает действие антисептических свойств лекарств, стимулирует репаративные процессы.

Ультразвук способствует образованию в водном растворе свободных радикалов. Вслед- ствие разрыва молекулярных связей образуются ионы водорода, гидроксильные радикалы, пе- рекись водорода, обладающие высокой бактерицидной активностью.

Для лечения заболеваний пародонта широко применяется методы, направленные на нормализацию нейро-сосудистой регуляции пародонта, усиление клеточного обмена, стиму- ляцию кровообращения. Речь идет о дозированном механическом воздействии на ткань паро- донта (гидровакууммассаж, вибрационный массаж).

Местное медикаментозное лечение гнойной раны можно представить в виде таблицы- схемы.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Патогенетическая терапия гнойных ран по стадиям. В 1-ю стадию раневого процесса необходимо осуществлять следующее:

а) подавлять микрофлору (общая терапия антибиотиками, местно — антисептики). Эффектив- ность лечения в значительной степени зависит как от качества эндодонтических мероприятий, так и от коррекции иммунных нарушений с помощью иммуномодуляторов; б) удалять экссудат из раны (промывание, дренаж); в) удалять некротизированные ткани из раны (некрэктомия);

г) улучшать кровообращение в ране (физиотерапевтические процедуры и использование спе- циальных препаратов для улучшения микроциркуляции, например, трентал, сермион); д) улучшать трофику тканей, стимулировать анаболические процессы (витамино- и гормоно- терапия);

е) применять протеолитические ферменты, повышающие проницаемость мембран для анти- бактериальных препаратов, обладающие антикоагуляционными свойствами и способностью ингибировать гиалуронидазу, коллагеназу и т.д.

Во 2-ю стадию раневого процесса при повреждении грануляций в ране воспаление мо- жет углубляться, и поэтому главными принципами ведения такого больного являются сле- дующие:

а) редкие и бережные перевязки (обработки) ран; б) использование антисептиков на мазевой основе для дальнейшего подавления микрофлоры в ране;

в) стимуляция роста грануляций, улучшение микроциркуляции и метаболических процессов с помощью биогенных стимуляторов; г) стимуляция эпителизации раны;

д) профилактика формирования келлоидного рубца.

В 3-ю стадию раневого процесса для рассасывания келлоидного рубца назначаются биогенные стимуляторы (например, алоэ, фибс, стекловидное тело). Хороший терапевтиче- ский эффект оказывают физиотерапевтические процедуры (грязи, электрофорез, фонофорез и др.) и стероидные гормоны.

Тема №9. Лихорадка.

Лихорадка - типовой патологический процесс, заключающийся в координированном терморе- гуляторном повышении температуры тела, вызванный действием пирогенных веществ.

Таким образом, два важных момента отличают лихорадку от гипертермии:

1. Лихорадка является результатом измененной деятельности терморегуляторного центра (участие терморегуляторного центра).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

2. Происходит это под действием пирогенных веществ. Первичными пирогенами являются все, что подвергается фагоцитозу. Например: 1) инфекционные агенты (бактерии, вирусы,

простейшие). 2) неинфекционные - гибель собственных клеток при травме или инфаркте мио-

карда. 3) ятрогенные пирогены: взвесь убитых микробов пирогенал, продигиозан, взвесь серы (сульфазин).

Температура тела определяется соотношением процессов теплопродукции и теплоот- дачи, которые регулирует теплорегуляторный центр, состоящий из 2 отделов: ядра заднего гипоталамуса, ответственные за теплопродукцию; ядра переднего гипоталамуса - за теплоот- дачу.

Патогенез. В организм попадают первичные пирогены, которые поглощаются фагоци- тами (нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги), а они выделяют вторичные пирогены. Самый мощный – интерлейкин–1 (ИЛ-1), а также ИЛ-6, фактор некроза опухолей (ФНО), ин- терфероны. Интерлейкин-1, воздействуя на гипоталамус, приводит к симпатоадреналовой ре- акции и гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой, в результате вырабатываются гормоны: адреналин, глюкокортикоиды, тироксин, под действием которых изменяется обмен веществ: усиливается окисление глюкозы, жиров; при этом происходит разобщение окисления и фос- форилирования и энергия рассеивается в виде тепла – повышается температура.

Срабатывает сократительный термогенез:

Адреналин вызывает спазм сосудов кожи (мраморная кожа) – раздражение холодовых рецеп- торов (ощущение озноба) – импульсы идут в терморегуляторный центр, ту часть, которая ве- дает мотонейронами спинного мозга – сокращение мышц – дрожь. Сокращение мышц сопро- вождается выделением энергии в виде тепла.

Сужение сосудов кожи сопровождается уменьшением теплоотдачи: радиации, кондукции, конвекции.

Теплопродукция, таким образом, превалирует над теплоотдачей, температура повышается. Постепенно диурез начинает падать, - срабатывает ренин–ангиотензин-альдостероновый ме- ханизм, вода задерживается, - разбавляются пирогены, исчезают (меньше образуются, разру- шаются и выводятся), изменяется термоустановочная точка температурного центра, → усили- вается теплоотдача. Может быть, резкое снижение симпатического тонуса, сброс воды (поч- ки, пот), что может привести к коллапсу.

Лихорадка при инфекционных заболеваниях оказывает положительное действие в ор- ганизме: во-первых, сама температура убивает некоторые микробы, потенцирует действие ан- тибиотиков. Во-вторых, большое значение имеет усиление иммунных защитных механизмов: синтез белков острой фазы воспаления. Например, ферритин, гемосидерин соединяются с Fe , Cu, - молекулами, необходимыми для жизнедеятельности микробов. Это происходит и в крови

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

и в слюне. Увеличивается синтез антител, лизоцима, интерферона, фактора некроза опухолей, интерлейкинов и других факторов неспецифической иммунной защиты, активация фагоцито- за. Были случаи рассасывания опухолей на фоне лихорадки инфекционного происхождения.

Но в то же время наблюдается нарушение пищеварения. Так как в первую стадию лихорадки, преобладает симпатический отдел нервной системы над парасимпатическим, уменьшается ко- личество отделяемой слюны, - не смывается слущенный эпителий с языка, который является питательной средой для микробов, что сопровождается усиленным их размножением. Во вре- мя лихорадки требуется дополнительный прием жидкости, обработка языка. Увеличение ко- личества микрофлоры в ротовой полости, а следовательно зубного налета, будет способство- вать развитию кариеса. Вторичные пирогены, такие как: интерлейкин-I, фактор некроза опу- холей, интерфероны стимулируют остеокласты, наблюдается резорбция костной и хрящевой ткани, - боли в костях и суставах. Развитию остеопороза способствует катаболический эффект гормонов (адреналина, тироксина, глюкокортикоидов), вырабатываемых в повышенном коли- честве при лихорадке, а так же метаболический ацидоз.

Повышение температуры во время беременности выше 38 градусов сопровождается те- ратогенным эффектом. Синдром гипертермии у детей влияет на онтогенез, зубов в том числе. Процесс формирования постоянных зубов идет у ребенка в течение шести месяцев (передних), а коренных до шести лет. Перенесенная в этот период лихорадка может оставить след в виде побеления эмали зуба.

Тема №10. Иммунопатология.

Иммунопатология включает иммунодефициты, аллергические заболевания и аутоим- мунные.

Иммунодефициты – нарушения нормального иммунологического статуса, обуслов- ленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Иммунодефициты представляют особый интерес для стоматологов, так как всегда сопровождаются патологией в ротовой полости, поскольку она является входными воротами для инфекции. Иммунодефи- цитное состояние в полости рта усиливает образование зубного налета, размножение микро- организмов. Клинически это может проявляться инфекционными процессами в ротовой по- лости: гингивитами, стоматитами, глосситами. Одним из проявлений иммунодефицитного со- стояния в полости рта является кариес зубов. Развитие кариеса зависит от степени угнетения неспецифической противоинфекционной резистентности организма и многих других факто- ров, в частности от аллергизации к стрептококку, что тоже является проявлением иммуноде- фицита (иммунный ответ недостаточно выражен, чтобы справится с инфекцией, а состояние сенсибилизации приводит к воспалению с избыточной альтерацией).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Иммунодефициты подразделяют на первичные (врождённые и генетически обуслов- ленные) и вторичные. Наиболее выраженные нарушения иммунной системы проявляются при первичных иммунодефицитах. Их обнаруживают у детей первого года жизни. Как для пер- вичных, так и для вторичных иммунодефицитов характерны проявления в виде инфекционных осложнений, опухолевых и аллергических заболеваний.

Вторичные иммунодефициты – это недостаточность иммунной системы, возникшая как следствие какого–то заболевания у ранее здорового человека. Такая недостаточность может быть обратимой при устранении вызвавшей её причины. Вторичный иммунодефицит встреча- ется значительно чаще, чем первичный, почти каждое серьёзное заболевание с длительным течением в какой–то степени ослабляет иммунную систему, а также различные виды лечения химио-, лучевая терапия; препараты, которые используют для лечения сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, нервной системы оказывают воздействие и на иммунные клетки.

Первичные иммунодефициты подразделяют на 4 главные группы, в зависимости от то- го, какой компонент иммунной системы неполноценен: дефекты В– или Т– лимфоцитов, фа- гоцитирующих клеток или комплемента. Лидирует патология В–клеток, т. е. дефекты выра- ботки антител, она составляет более 50% случаев первичного иммунодефицита, патология Т – клеток – 30%, дефекты системы фагоцитов менее 18%, недостаточность комплемента – при- близительно 2%, т. е. наиболее уязвимы те отделы иммунитета, которые эволюционно сфор- мировались позднее.

Патология В–клеток:

1.Агаммаглобулинемия, характеризуется отсутствием В-клеток (болезнь Брутона), неспо- собностью В–лимфоцитов дифференцироваться в плазматические клетки.

2.Гипогаммаглобулинемия или избирательная неспособность к продукции какого–либо од- ного класса иммуноглобулинов, чаще Ig А – селективный имунодефицит Ig А.

При этих видах иммунодефицита больные страдают рецидивирующими бактериальными ин- фекциями: стафилококк, стрептококк, пневмококк, нейсерии.

Дефекты с преимущественным поражением Т-системы иммунитета:

1.Синдром Ди–Джорджи – гипоплазия тимуса и паращитовидных желез вследствие недораз- вития 3-4 жаберных карманов (характерны гипокальциемическая тетания, врождённая патоло- гия сердца). У детей с синдромом Ди–Джорджи рецидивирующие инфекции появляются уже вскоре после рождения. Инфекции для Т–иммунодефицита другие в отличие от В- иммунодефицита - (внутриклеточные): корь, цитомегаловирус, туберкулёз, БЦЖ, грибы, пневмоцисты, кандиды.

2.Могут быть комбинированные иммунодефициты: тяжёлый комбинированный иммуноде- фицит ТКИД – дефекты Т и В–лимфоцитов.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

3. ИД с атаксией–телеангиоэктазией, синдром Вискотта–Олдрича – комбинация с тромбоци- топенией.

Дефекты фагоцитоза:

1.Хроническая гранулёматозная болезнь – дефект генерации активных форм кислорода, микроорганизмы не разрушаются в фагоцитах, вокруг такого фагоцита формируется грануле- ма, образование из лимфоцитов и моноцитов, характерное для хронического иммунного вос- паления. Антибиотики из группы макролидов проникают в фаголизосому, вызывают гибель бактерий, что приводит к исчезновению антигенной стимуляции, исходящей из фагоцита и ликвидации гранулемы.

2.Синдром Чедиака–Хигаси – мало моноцитов и они не формируют фаголизосомы. В дру- гих случаях нарушается хемотаксис – «ленивые лейкоциты».

Дефекты системы комплемента:

Возможен генетически обусловленный дефицит любого компонента комплемента или ингиби- тора компонента комплемента. Например, дефицит инактиватора С1 компонента комплемента является причиной наследственного отёка типа Квинке. Отек впервые был описан немецким терапевтом и назван его фамилией. Иногда его называют ангионевротическим, что не совсем правильно, так как в возникновении отека нервная регуляция не имеет существенной роли. Отек обусловлен повышенной проницаемостью сосудов из-за чрезмерной активации системы комплемента. Некоторые активированные компоненты системы комплемента (С3а, С5а и др.) и через гистамин повышают проницаемость сосудистой стенки. Вызывают активацию систе- мы комплемента иммуноглобулины, однако, чтобы активация не была безостановочной и не носила самоподдерживающий характер, в организме существует ингибитор. Если вырабаты- вается недостаточное количество ингибитора (50% от нормы и менее), в таких случаях легко происходит активация системы комплемента, и человек страдает рецидивирующими отеками. Клинически заболевание проявляется внезапным отеком подкожной жировой клетчатки, кото- рый длится несколько дней. В области отека ощущается давление и боль, зуд не характерен. Излюбленная локализация – губы, лоб, щеки, веки, дорсальные части стоп, гениталии. Отек Квинке может возникнуть на слизистых оболочках полости рта. В 25% случаев всех острых отеков Квинке встречается отек гортани, который может привести к смерти от асфиксии, если не произвести трахеостомию. Так как при этом виде патологии гистамин не играет решающей роли, то назначение антигистаминных препаратов, не будет достаточно эффективным. Приме- няют ингибиторы протеаз типа эпсилон аминокапроновой кислоты, в тяжелых острых случаях необходимо введение донорской плазмы, содержащей ингибитор, при упорных хронических отеках назначают анаболические гормоны для эндогенной стимуляции выработки ингибитора.

Аллергические процессы.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

В последние годы отмечается неуклонный рост числа аллергический заболеваний, что может быть обусловлено широким использованием ксенобиотиков, различных новых химиче- ских веществ в фармацевтической, пищевой, сельскохозяйственной промышленности, быто- вой химии, что в конечном итоге ведет к загрязнению окружающей среды метаболитами, пло- хо поддающимися разрушению в ней, а, следовательно еще большим контактам. Особое место занимают вакцинация населения и использование сывороток и глобулинов с профилактиче- ской целью, поскольку введение таких препаратов всегда приводит к серьезным иммунным перестройкам. Большая распространенность аллергических процессов наблюдается у пациен- тов стоматологического профиля, поскольку в стоматологии широко используются анестети- ки, антисептики, антибиотики, гормональные препараты, компоненты полимеров, сополиме- ры, металлы. Все это может вызывать аллергические процессы. С другой стороны нарастает частота аллергических заболеваний у врачей-стоматологов и зубных техников.

Понятие "аллергия" было употреблено в 1906 г австрийским педиатром Clemens von Pirguet для определения измененной реактивности.

Сегодня под аллергией понимается форма иммунного ответа организма на вещества антигенной или гаптеновой природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции собственных клеток, тканей и органов.

Этиология аллергических заболеваний

Причиной аллергических заболеваний является аллерген, условиями их возникновения – оп- ределенные особенности внешней среды и состояние реактивности организма.

Аллерген − вещество, вызывающее развитие аллергической реакции. Чем отличается аллерген от антигена? Главное – конечным результатом своего действия. Если введение вещества при- водит к развитию аллергической реакции, то его называют аллергеном, если к развитию им-

мунной − антигеном. Следовательно, аллергены обладают всеми свойствами антигенов (мак- ромолекулярность, преимущественно белковая природа, чужеродность для данного организма и др.). Многие молекулярные соединения, например, лекарственные препараты, простые хи- мические вещества (бром, йод, хром, никель и др.), а также более сложные продукты небелко- вой природы (некоторые микробные продукты, полисахариды и др.), их называют гаптенами, при попадании в организм, не включает иммунных механизмов, но становятся антигенами после соединения с белками тканей организма.

Все аллергены принято делить на две группы: экзо- и эндоаллергены (или аутоаллергены) об- разующиеся в самом организме.

Классификация аллергических реакций:

Так как иммунный ответ может быть гуморальным и клеточным, так и в основе аллер- гических реакций могут участвовать как антитела, так и сенсибилизированные Т–лимфоциты.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Наибольшее распространение получила классификация, в которой выделены аллергические реакции немедленного типа (син.: гиперчувствительность немедленного типа) и аллергиче- ские реакции замедленного типа. В основу классификации положено время появления реак- ции после контакта с аллергеном. Реакции немедленного типа развивались в течении 15-20 мин. (обусловлены антителами), замедленного типа – через 1-2 суток (обусловлены Т- лимфо- цитами).

Наиболее актуальна классификация, предложенная P. Yell, R. Cooombs (1968). Она ос- нована на патогенетическом принципе. В соответствии с этой классификацией выделено 4 ти- па иммунных реакций:

Выделяют еще 5 тип – рецепторноопосредованный (иммунный тип сахарного диабета, иммунные заболевания щитовидной железы, гипофиза).

I. Реагиновый тип повреждения тканей или анафилактический. Связан с образованием особо- го типа антител цитотропных или цитофильных Ig E или G4, имеющих высокое сродство к определенным клеткам (тучными, базофилами). Антиген вступая во взаимодействие с фикси- рованным на клетках антителами, приводит к секреции предсуществующих (гистамин, серо- тонин, эозинофильные хемотаксичные факторы) и вновь образующихся (простагландины, лейкотриены, тромбоцит активирующий фактор) медиаторов. Они действуют на сосуды и клетки – мишени, опосредованно включая в развитие аллергической реакции эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты, которые в свою очередь также начинают выделять медиаторы, обо- значаемые как вторичные – фосфолипаза Д, арилсульфатаза В, гистаминаза, лейкотриены, ка- тионные белки гранул эозинофилов.

Циркулирующий Ig Е метаболизируется довольно быстро, его период полужизни 2,4 суток. Фиксированный на клетках Ig Е сохраняется намного дольше около 28 суток.

Организм идёт по пути реагиновой гиперчувствительности при введении очень малых доз аллергена. Самое тяжелое проявление аллергии – анафилактический шок, может возник- нуть при попадании в организм минимального количества вещества любым путем: перораль- но, при введении лекарственного препарата в лунку зуба, ингаляции, закапывании в нос или

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

конъюнктивальный мешок, при выполнении скарификационных или внутрикожных диагно- стических тестов, но чаще всего после парентерального введения. У больного появляются чувство жара во всем теле, страх смерти, шум в ушах, зуд кожи и слизистых, боли в животе и в грудной клетке. Из-за повышенной проницаемости жидкость выходит из сосудов в ткани, - появляются уртикарные высыпания (крапивница), которые начинают приобретать сливной характер в виде генерализованного отека кожи, слизистых, включая гортань и бронхи,- стано- вится трудно дышать, может развиться асфиксия. Снижается артериальное давление. Если не будут оказана помощь, - больной погибнет. Симптомы развиваются стремительно, бывают молниеносные формы анафилактического шока: с быстрой потерей сознания, острым коллап- сом и клоническими судорогами. Врач любой специальности не застрахован от развития ана- филактического шока у его пациента, - судебное разбирательство грозит врачу не из-за воз- никновения шока, а из-за неправильного его дальнейшего лечения. Для лечения анафилакти- ческого шока используют в первую очередь адреналин, его можно вводить дробно, несколько раз, учитывая, что вводить большую дозу нельзя из-за локального спазма с последующим раз- витием некроза в месте инъекции, кроме того большая доза может вызвать нарушение ритма сердца. Адреналин быстро разрушается, поэтому приходится вводить его несколько раз по 0,3-0,5 мл.0,1% раствора подкожно, обкалывая место инъекции, если шок возник при паренте- ральном введении препарата. Адреналин эффективен при анафилактическом шоке по многим причинам: воздействуя на α-адренорецепторы, вызывает спазм сосудов (кроме коронарных и церебральных), способствуя повышению давления. Активируя β−адренорецепторы сердца, адреналин вызывает положительный хроно- и инотропный эффект, улучшает сократимость миокарда и поглощение им кислорода, что обуславливает увеличение сердечного выброса, от величины которого зависит уровень АД. Адреналин, стимулируя β−адренорецепторы бронхов, вызывает их расширение, подавляет выделение медиаторов аллергии из активированных туч- ных клеток и базофилов посредством увеличения в них циклической АМФ. Процесс секреции медиаторов требует энергетического обеспечения. В этом процессе определенную роль игра- ют циклические нуклеотиды клеток: цАМФ и цГМФ. От их соотношения зависит освобожде- ние медиаторов. Все стимулы, приводящие к накоплению цАМФ, тормозят высвобождение гистамина и некоторых других медиаторов. Поэтому эффективны адреналин и β- адреномиметики и ингибиторы фосфодиэстеразы, предотвращающие расщепление цАМФ (эуфиллин, теофиллин). Применяют так же глюкокортикоиды и антигистаминные.

К атопическим заболеваниям кроме анафилактического шока относятся: атопическая форма бронхиальной астмы, поллиноз, атопический дерматит, аллергический хеилит, стома- тит, глоссит, и атопические формы крапивницы и отека Квинке, некоторые виды пищевой и лекарственной аллергии, а также ряд гельминтозов, - в процессе эволюции Ig Е-механизм вы-

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

работался для потивопаразитной защиты. 99% Ig Е находится в желудочно-кишечном тракте.

К атопической форме аллергии относится непереносимость пластмассовых и металлических протезов в стоматологии

II. Цитотоксический тип, так его называют потому, что образовавшиеся к антигенам клеток антитела соединяются с клетками и вызывают их повреждение или даже лизис.

Повреждение может быть вызвано тремя путями:

1.За счет активации комплемента – комплемент опосредованная цитотоксичность. С5–С9 компоненты комплемента образуют перфорины в клетках, и содержимое клетки вытекает.

2.За счет активации фагоцитоза клеток, покрытых антителами (опсонизация).

3.Через активацию антител-зависимой клеточной цитотоксичности.

Для того чтобы включился этот механизм, клетки должны приобрести аутоаллергенные свой- ства. Различные химические вещества, лекарственные и бактериальные энзимы, вирусы, лизо- сомальные ферменты фагоцитов могут повреждать клетки, придавая им антигенные свойства. Поэтому многие паразитарные, бактериальные и особенно вирусные инфекционные заболева- ния сопровождаются образованием аутоантител к различным клеткам тканей и развитием ге- молитической анемии, тромбоцито–, лейкопении. При гепатите В, антитела, а не сам вирус вызывают гибель клеток печени, на поверхности которой и имеются антигены вируса гепатита В. Этот же механизм включается при попадании в организм аллоантигенов, например, при пе- реливании крови, несовместимой по групповым или резус антигенам. Цитотоксический тип аллергических реакций является причиной лекарственных цитопений, развивающихся в ответ на прием таблетированных анальгетиков (анальгин, аспирин, фенацетин, панадол, ибубро- фен), широко используемых в стоматологической практике.

В зависимости от характера антител (их класс, подкласс) и их количества включаются различные пути повреждения. Антитела класса М, G1, G3, меньше G2 обладают способностью активировать комплемент. Другие антитела обладают опсонизирующими свойствами и обыч- но не фиксируют или слабо фиксируют комплемент. В третьем случае к антителам присоеди- няются киллеры, осуществляющие повреждающее действие на клетки мишени.

III. Иммунокомплексная патология. В норме в организме человека постоянно образуются иммунные комплексы и разрушаются ретикулоэндотелиальной и фагоцитарной системой. Это один из способов элиминации антигена. Патология развивается, когда иммунных комплексов образуется много. Это бывает из-за большого поступления или образования в организме ан- тигенов (аутоиммунные заболевания) или снижения активности фагоцитирующих клеток, что ведет к угнетению процесса очищения организма от ИК. В зависимости от пути поступления или места образования иммунные комплексы могут формироваться место в тканях или в кро- вотоке. Ag в этих случаях присутствует в растворимой форме (бактериальные, вирусные,

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com