Статья - сочетание артериальной гипертензии

| УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ №5 | 2017 | 5

ИБС (больные, перенесшие ИМ и в

пы нитратов короткого и длитель-

для профилактики приступов стено-

(р=0,0008) уменьшила частоту воз-

большинстве имеющие болевую или

ного действия, а также активатор ка-

кардии (10–20 мг 2–3 раза в сутки);

никновения

основной

конечной

безболевую формы ишемии мио-

лиевых каналов никорандил.

класс доказательств IIа. В руковод-

точки (общая летальность и смерть

карда), относятся также блокаторы

Нитраты, являясь донором оксида

стве Европейского общества кар-

от сердечно-сосудистых заболева-

β-адренорецепторов. При выборе

азота (NO-группы), и никорандил –

диологов никорандил также реко-

ний). В другом исследовании OACIS

препарата из этой группы предпоч-

активатор аоденозинтрифосфатза-

мендуется для лечения больных с

(Япония, n=1846, медиана периода

тение должно быть отдано наиболее

висимых калиевых каналов, оказы-

микрососудистой стенокардией. Ре-

наблюдения 709 дней) пациентам с

изученным

кардиоселективным

вают вазодилатирующее, антиише-

зультаты недавно завершившегося

острым ИМ, перенесшим экстрен-

препаратам длительного действия

мическое действие. Никорандил, ак-

многоцентрового плацебо-контро-

ное чрескожное коронарное вмеша-

(метопролола сукцинату, бисопро-

тивируя калиевые каналы в мито-

лируемого

исследования КВАЗАР

тельство (ЧКВ), никорандил, назна-

лолу, атенололу), которые также вы-

хондриях, обладает также кардио-

показали значимое повышение ан-

ченный перорально с момента вы-

зывают наименьшее количество по-

протекторным действием, с кото-

тиангинальной и антиишемической

писки, снижал риск возникновения

бочных реакций. Выбор индивиду-

рым, вероятно, и связано его поло-

эффективности за счет применения

смерти от любых причин на 50,5%

альной дозы β-АБ осуществляется с

жительное влияние на выживаемость

Кординика при терапии больных со

(р=0,0393) вне зависимости от ре-

помощью ее переносимости, конт-

больных, в отличие от нитратов.

стабильно протекающей ИБС на фо-

зультата проведенного ЧКВ. Эти дан-

роля ЧСС и уровня артериального

При приеме доноров NO у большо-

не приема метопролола.

ные подтвердили результаты ранее

давления.

го числа больных формируется толе-

– Есть ли исследования, пока-

выполненного исследования IONA.

рантность, и их эффективность резко

В это проспективное двойное сле-

– Николай Алексеевич, а если

снижается. Вместо нитратов сегодня

завшие эффективность нико-

пое плацебо-контролируемое ис-

пациенту

противопоказаны

доказано наличие пользы от терапии

рандила?

следование

были

включены

β-АБ или же дают недостаточ-

никорандилом. Никорандил, начиная

– Доказательства пользы от тера-

5126 больных со стабильной стено-

ный антиангинальный эффект?

с 1999 г., широко используется в стра-

пии никорандилом получены в не-

кардией, из которых большинство

– У больных, имеющих противо-

нах Европы. В 2009 г. никорандил за-

скольких исследованиях. Так, в мно-

перенесли ИМ (66%). Никорандил

показания для назначения β-АБ, или

регистрирован в РФ и производится

гоцентровом

проспективном на-

назначался дополнительно к стан-

при появлении выраженных побоч-

под названием Кординик® (компа-

блюдательном исследовании были

дартной терапии. В результате про-

ных действий альтернативным вы-

ния ПИК-ФАРМА).

выбраны данные

наблюдения

из

изошло при сравнении с контроль-

бором для контроля стенокардии

В отличие от нитратов данный

карт 13 812 больных с ангиографи-

ной группой уменьшение частоты

становятся пульсурежающие антаго-

препарат не вызывает развития то-

чески подтвержденным атероскле-

возникновения коронарных собы-

нисты Са2+ (верапамил, дилтиазем) с

лерантности к его влиянию на сер-

розом коронарных артерий, стено-

тий (внезапная смерть, смерть от

пролонгированным действием. Кро-

дечно-сосудистую систему, включая

кардией, перенесших ИМ, а также с

ИБС, ИМ и госпитализация в связи с

ме того, у больных с вазоспастиче-

контроль ишемии миокарда, повы-

острым ИМ (21,4% от общего числа).

болью в груди) на 17% (р=0,014),

ской стенокардией они являются

шение качества жизни и переноси-

Больные на терапии наблюдались в

риск развития ОКС был меньше на

препаратами 1-го выбора, так как

мости физической нагрузки, сниже-

среднем 2,7 года. Терапия больных

21% (р=0,028).

β-АБ у таких больных ухудшают

ние пред- и постнагрузки на левый

никорандилом

по

сравнению

с

– Николай Алексеевич, спасибо!

течение стенокардии. Подобно β-АБ

желудочек, улучшение эндотелиаль-

контролем

высокодостоверно

антагонисты

кальциевых каналов

ной и эректильной функций, а также

были также изучены у больных, пе-

мозгового кровообращения. Нико-

ренесших ИМ, но в значительно

рандил способен снижать частоту

меньшем количестве исследований.

развития аритмий, уменьшать тром-

Это было обусловлено тем, что к

бообразование за счет снижения

этому времени уже были получены

агрегации тромбоцитов и влияния

данные о пользе терапии β-АБ, а так-

на систему фибринолиза, стабили-

же тем, что в это время стали актив-

зировать коронарную бляшку, спо-

но изучать пользу от чрескожных

собствовать уменьшению выражен-

вмешательств в коронарных арте-

ности свободнорадикального окис-

риях.

ления и нормализовать симпатиче-

У больных с недостаточным анти-

скую нервную активность в сердце.

ангинальным эффектом от терапии

В рекомендуемых дозах он не влияет

β-АБ, пульсурежающим антагони-

на артериальное давление, ЧСС,

стом кальция в качестве дополни-

проводимость и сократимость мио-

тельной терапии в руководстве Ев-

карда, липидный обмен и метабо-

ропейского общества кардиологов

лизм глюкозы и применяется как для

рекомендуются препараты из груп-

купирования (20 мг под язык), так и

Сочетание артериальной гипертензии

распада коллагена. В условиях липид-

тают патологический характер, спо-

ной нагрузки эти процессы приобре-

и атеросклероза

собствуют дисфункции эндотелия,

синтеза NO, увеличению продукции

что в итоге приводит к нарушению

эндотелина-1 и вазоконстрикции.

В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз являются наиболее важными факторами

ЛПНП, особенно окисленные ЛПНП,

являются одной из главных причин

риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что требует адекватного терапевтического вмеша-

дисфункции эндотелия [10]. Таким

тельства для первичной и вторичной профилактики [1].

образом, АГ способствует развитию

атеросклероза и дополнительному

повышению риска ССЗ.

Сочетание АГ и атеросклероза –

тензин-альдостероновой системы

вает содержание свободных радика-

При сочетании АГ и атеросклероза

наиболее распространенная комор-

(РААС) дополнительно способствует

лов, что способствует развитию как

необходимо корригировать оба фак-

бидность. Так, результаты эпидемио-

процессу атерогенеза. Ангиотензин

АГ, так и атеросклероза [6].

тора риска одновременно, то есть на-

логического обследования выборки

II (АТ II), являясь основным эффек-

Повышенный уровень АД способен

значать антигипертензивные препа-

мужчин в возрасте 20–59 лет, про-

тором РААС, способствует атероге-

повреждать эндотелий в результате

раты и статины [11]. Однако крайне

живающих в Москве, показали высо-

незу через стимуляцию АТ1-рецеп-

гемодинамического удара и актива-

важен и выбор антигипертензивного

кую распространенность АГ в соче-

торов. АТ II стимулирует оксидатив-

ции окислительного

стресса, что

препарата, поскольку известно, что

тании с дислипидемией. У больных

ный стресс, потенцирующий вазо-

приводит к повышению синтеза кол-

некоторые антигипертензивные пре-

АГ (артериальное давление – АД бо-

констрикторную роль пептидов пу-

лагена и фибронектина эндотели-

параты (тиазидные диуретики в боль-

лее 160/95 мм рт. ст.) из этой выбор-

тем увеличения катаболизма оксида

альными клетками. Регуляция синте-

ших дозах, неселективные β-блокато-

ки в 54,5% случаев имелась дислипи-

азота (NО), что может способство-

за оксида азота зависит от сосуди-

ры) способны негативно влиять на

демия, а среди лиц с дислипидемией

вать атерогенезу путем окисления

стой релаксации и повышения про-

липидный обмен [11].

у 41% была АГ [2]. Наличие АГ у лиц с

липопротеидов низкой плотности

ницаемости

для

липопротеидов

Главной мишенью атеросклероти-

дислипидемией повышает смерт-

(ЛПНП). Оксидативный стресс, ча-

[7, 8]. АГ также способна вызвать ак-

ческого процесса являются крупные

ность от ССЗ в 3 раза, а при сочета-

стично запущенный АТ II, усиливает

тивацию

ферментов

липидного

и средние артерии мышечного типа.

нии с другими факторами риска –

экспрессию молекул адгезии, хемо-

окисления [9]. Окисляясь, ЛПНП уча-

В атерогенез вовлечены все основ-

в 5–6 раз [2].

аттрактантных соединений и цито-

ствуют в образовании из моноци-

ные слои сосудистой стенки – инти-

Частое сочетание АГ и дислипиде-

кинов [3, 4]. Дополнительно альдо-

тов/макрофагов

пенистых клеток,

ма, медиа, адвентиция и отделяющие

мии объясняется непосредствен-

стерон увеличивает количество

формирующих вместе с липидными

медию от других оболочек внутрен-

ным влиянием гиперхолестерине-

АТ1-рецепторов в сердечно-сосуди-

включениями ядро атеросклероти-

няя и наружная эластические мем-

мии и дислипопротеинемии на то-

стой системе и потенцирует эффек-

ческой бляшки. При этом высвобож-

браны. Интима

здорового сосуда

нус периферических сосудов и, сле-

ты РААС. Альдостерон играет нема-

дается множество активных субстан-

представляет собой выстилку внут-

довательно, уровень АД [2]. Однако

ловажную роль в развитии гипер-

ций (туморнекротический фактор,

ренней поверхности сосуда, состоя-

есть ограниченные данные, свиде-

трофии стенки сосудов и прогрес-

интерлейкины, факторы роста и др.),

щую из одного слоя эндотелиаль-

тельствующие и о влиянии повы-

сировании атеросклероза [5]. Гипер-

участвующих в процессах миграции

ных клеток [11]. Поверхность здоро-

шенного АД на уровни липидов. По-

активация РААС стимулирует атеро-

и пролиферации гладкомышечных

вого эндотелия обладает антитром-

вышение активности ренин-ангио-

генез, вазоконстрикцию и увеличи-

клеток сосудов, усилении синтеза и

богенными

и

антиадгезивными