Тема 2. Болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца. Кардиомиопатии. (400) Ишемическая болезнь сердца.
ИБС – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.
ИБС развивается при атеросклерозе венечных артерий, т.е. представляет собой сердечную форму атеросклероза и гипертонической болезни.
Этиология и патогенез: длительный спазм, тромбоз, тромбоэмболия венечных артерий = перенапряжение миокарда и его ишемия в условиях стеноза; генетическая предрасположенность в ГБ и атеросклерозу – психоэмоциональное перенапряжение – ангионевротические нарушения.
Патогенетические факторы: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия, курение, нарушение толерантности к углеводам, СД, мочекислый диатез, генетика (чаще мужчины), возраст.
Патогенез:
Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нем, обусловленное атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях.
У V3 больных ИБС поражена одна коронарная артерия, у V3 — две артерии, у остальных — все три. Чаще поражаются первые 2 см левой передней нисходящей и огибающей артерий. Более чем у 90 % больных ИБС имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий со степенью стеноза более 75 % хотя бы одной магистральной артерии.
Тяжесть ишемических повреждений миокарда при ИБС зависит не только от распространенности и характера поражения венечных артерий, но также от уровня метаболизма и функционального отягощения миокарда, поэтому ИБС на фоне гипертонической болезни, как правило, протекает более тяжело.
Характер ишемического повреждения: обратимый и необратимый: обратимые развиваются в первые 20-30 минут с возникновения ишемии и после прекращения воздействия фактора – исчезают; необратимые ишемические повреждения начинаются при ишемии более длительностью более 20-30 минут.
Первые 18 ч от момента развития ишемии морфологические изменения регистрируются только с помощью электронной микроскопии (ЭМ), гистохимических и люминесцентных методов. ЭМ-признаком, позволяющим дифференцировать обратимые и необратимые ишемические повреждения на ранних этапах, служит появление кальция в митохондриях.
Через 18 — 24 ч появляются микро- и макроскопические признаки некроза, т.е. формируется инфаркт миокарда.
Микроскопия: просвет венечной артерии сужен за счет атеросклеретической бляшки, в центре которой видны жиробелковые массы, игольчатые кристаллы холестерина и отложения извести (стадия атерокальциноза). Покрышка бляшки представлена гиалинизированной соединительной тканью. Просвет артерии обтурирован тромботическими массами, состоящими из фибрина, лейкоцитов, эритроцитов (смешанный тромб).
Классификация:
1. Острая ишемическая болезнь сердца: внезапная смерть, стенокардия (стабильная, нестабильная, Принцметала), инфаркт миокарда. Проявляется жировой и белковой дистрофией.
2. Хроническая болезнь сердца: мелкоочаговый или крупноочаговый диффузный постинфарктный кардиосклероз, иногда, переходящий в аневризму.
Ишемическая болезнь сердца, за исключением внезапной коронарной смерти, течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами – эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности, возникающими на фоне хронической (относительной) недостаточности коронарного кровообращения.