Заболевания челюстных костей

Различают болезни челюстных костей травматического происхождения, воспалительной природы, кисты челюстных костей, опухолеподобные заболевания и опухоли. Их пороки развития и некоторые приобретенные болезни являются частью патологии опорно-двигательного аппарата.

Р ис. 27.17. Высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой оболочки рта. Окраска гематоксилином и эозином

Травматические повреждения

Травматические повреждения представлены переломами челюстных костей и остеорадионекрозом.

Переломы челюстных костей бывают закрытыми (не сообщающимися с внешней средой) или открытыми, со смещением отломков или без их смещения. Они могут быть одиночными или множественными, иногда наблюдаются оскольчатые переломы (типичны для огнестрельных ранений). Может одновременно наблюдаться перелом зубов с повреждением пульпы. При переломе лицевых костей следует помнить о возможном переломе шейных позвонков.

В челюстях наблюдаются также патологические переломы - переломы, возникающие в измененных челюстных костях, пораженных при ряде заболеваний (например, при опухолях и их метастазах).

Осложнения и исходы. В ранний период могут развиться шок, коллапс, кровотечение, асфиксия. Асфиксия бывает чаще связана с западением языка, который закрывает вход в гортань, или с аспирацией крови при кровотечении. К поздним осложнениям относят травматический остеомиелит, верхнечелюстной синусит, гнойный сиалоаденит, флегмону или абсцессы мягких тканей орофациальной области, пневмонии, сепсис.

В благоприятных случаях отломки челюстей при своевременном их скреплении срастаются через 4-5 нед. Вначале образуется первичная, а затем вторичная костная мозоль.

Остеорадионекроз челюстей характеризуется преимущественным поражением нижней челюсти и возникает приблизительно у 5% больных после лучевой терапии опухолей головы и шеи.

Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания челюстных костей включают остит, периостит и остеомиелит. Патогенетически эти заболевания связаны с острым

гнойным апикальным или обострением хронического верхушечного периодонтита, нагноением кист челюсти, гнойным пародонтитом (одонтогенная инфекция).

Остит

Остит - воспаление костной ткани челюсти за пределами периодонта зуба. Как самостоятельная форма остит существует незначительное время, так как к нему быстро присоединяется периостит.

■Альвеолярный остит

Альвеолярный остит (луночковый постэкстракционный альвеолит, фибри-нолитический альвеолит) возникает при деструкции первоначального свертка крови в полости зубной лунки после экстракции зуба и чаще наблюдается в нижней челюсти. Его развитию способствует активация плазмина в результате травматического удаления зуба, влияния эстрогенов при применении оральных контрацептивов, бактериального воздействия при предоперационных инфекциях. Заболеваемость составляет 1-3% среди всех случаев удаления зубов, но возрастает до 25-30% при экстракции третьих мандибулярных моляров, особенно у больных в возрасте 40-45 лет.

В типичных случаях через 3-4 дня после удаления зуба отмечаются сильная боль, зловонный запах и, реже, лимфаденопатия. Зубная лунка заполняется грязно-серым сгустком, который разрушается, оставляя после себя голую костную лунку. Заживление обычно наступает через 10-40 дней.

Периостит

Периостит - острое или хроническое воспаление надкостницы.

Серозный периостит

Серозный периостит характеризуется гиперемией, воспалительным отеком и умеренной нейтрофильной инфильтрацией надкостницы. Возникает обычно после травмы. Нередко переходит в гнойный периостит.

Гнойный периостит

Гнойный периостит возникает обычно как осложнение гнойного периодонтита, когда инфекция проникает в надкостницу по каналам остеона (га-версовым) и питательным (фолькманновским) каналам; воспаление может распространиться на надкостницу, по венозным путям из лунок зуба. Очаг гнойного воспаления обычно располагается не в теле, а в альвеолярном отростке челюсти с одной ее стороны - наружной (вестибулярной) или внутренней (язычной или нёбной). Нередко плотная ткань надкостницы препятствует распространению гнойного процесса, вследствие чего образуется поднадкостничный абсцесс. Образование поднадкостничного гнойника может сопровождаться перифокальным отеком прилежащих мягких тканей. Одновременно в кортикальном отделе челюсти наблюдается лакунарная резорбция костной ткани со стороны гаверсовых каналов и костномоз-

говых пространств. Гнойный периостит может привести к расплавлению надкостницы и прилежащих к ней мягких тканей с образованием свищей, открывающихся чаще в полость рта и реже через кожные покровы лица.

Выделяют также хронический фиброзный или пролиферативный периостит (оссифицирующий периостит), который представляет периостальную реакцию (образование 1-12 параллельных рядов реактивной кости) на периапикальный воспалительный процесс. Он чаще встречается у детей и лиц молодого возраста.

Остеомиелит

Остеомиелит - воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости, а также на надкостницу, которое чаще наблюдается в нижней челюсти соответственно молярам при прогрессирующем гнойном периодонтите. Подразделяют на гнойный, негнойный (хронический склерозирующий) и специфический.

Гнойный остеомиелит

Гнойный остеомиелит может протекать остро и хронически. В зависимости от путей попадания инфекционного начала в челюстные кости различают одонтогенный, травматический и гематогенный гнойный остеомиелит. Развивается он, как правило, при сенсибилизации организма бактериальными антигенами (стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии, анаэробы, преимущественно виды Bacteroides, фузобактерии и анаэробные кокки). Повышенная частота случаев остеомиелита наблюдается при злоупотреблении алкоголем, у наркоманов, а также у больных, страдающих сахарным диабетом, малярией, анемией, злокачественными опухолями и ВИЧ-инфекцией.

При одонтогенном остеомиелите вначале развивается гнойное воспаление костномозговых пространств альвеолярного отростка, а затем - тела челюсти. Находящиеся в этом очаге костные балочки подвергаются лакунарной или гладкой резорбции и истончаются. В дальнейшем в связи с тромбозом сосудов микроциркуляторного русла возникают участки некроза костной ткани, происходит отторжение этих участков, образуется костный секвестр. Он окружен гнойным экссудатом и располагается в так называемой секвестральной полости.

При хроническом течении в сохранившейся костной ткани с внутренней стороны, секвестральной полости разрастается грануляционная ткань, появляется пиогенная мембрана, которая выделяет лейкоциты в секвестральную полость. В наружных слоях грануляционной ткани развивается волокнистая соединительная ткань, образующая капсулу, отграничивающую секве-стральную полость от костной ткани. При этом может наступить гнойное расплавление секвестральной капсулы, кости и надкостницы, что приводит к образованию свища, который открывается в полость рта или, реже, в кожные покровы. После выхода секвестра и удаления гноя может наступить регенерация костных балочек, которая ведет к заполнению образовавшегося дефекта.

Хронический гнойный остеомиелит может осложниться развитием патологических переломов и вторичного АА-амилоидоза. Острый и обострение хронического остеомиелита могут привести к возникновению сепсиса.

Негнойный остеомиелит

К негнойному остеомиелиту, который протекает хронически, относят диффузный склерозирующий остеомиелит и очаговый склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре).

Диффузный склерозирующий остеомиелит

Диффузный склерозирующий остеомиелит представляет заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс околозубных тканей (пародонтит, перикоронит, периапикальный воспалительный процесс), приводящий к остеосклерозу в предлежащей к зубным альвеолам костной ткани. В отличие от очагового склерозирующего остеомиелита остеосклероз бывает более распространенным.

Очаговый склерозирующий остеомиелит

Очаговый склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре), в отличие от диффузного, характеризуется развитием остеосклероза в челюстных костях соответственно верхушкам корней зубов, в области которых наблюдается пе-риапикальный воспалительный процесс. Чаще всего поражаются премоляр-ные и молярные участки нижней челюсти.

Специфический остеомиелит

Специфический остеомиелит объединяет актиномикозный, туберкулезный и сифилитический остеомиелит.

Опухоли челюстных костей

Опухоли челюстных костей так же, как и кисты, делят на 2 основные группы: одонтогенные и неодонтогенные. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Кроме того, в челюстях (чаще в теле и углах нижней челюсти) наблюдаются метастазы рака молочной железы, почек, легких, толстой кишки, предстательной и щитовидной желез и т.д.

Одонтогенные опухоли

Одонтогенные опухоли встречаются редко, возникают из зубообразующих тканей и представляют сложную группу новообразований различного гистологического строения и разного клинического поведения. Они развиваются внутрикостно, характеризуются медленным ростом, нередко местнодестру-ирующим, деформирующим челюстные кости, ведут к смещению, расшатыванию зубов, могут возникать в местах непрорезавшегося зуба, прорастать в мягкие ткани полости рта, а в верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху, сопровождаться спонтанными переломами. Наиболее часто они доброка-

чественные, но в силу местнодеструирующего роста при нерадикальном удалении могут рецидивировать.

Международная гистологическая классификация одонтогенных опухолей и опухоле-подобных поражений челюстных костей (2005) построена с учетом сложных эмбриогенети-ческих взаимоотношений между клетками - предшественниками тканей зубов и включает большое количество видов новообразований. Исходя из особенностей гистогенеза одонто-генные опухоли подразделяют на опухоли эпителиального, мезенхимального и смешанного эпителиально-мезенхимального происхождения.

В качестве примеров приведены наиболее распространенные и клинически значимые.

Доброкачественные одонтогенные опухоли эпителиального происхождения

Амелобластома (устаревш. - адамантинома) - наиболее распространенная опухоль из клинически значимых одонтогенных новообразований. Развивается из одонтогенного эпителия остатков эмалевого органа, из эпителиальной выстилки одонтогенных кист чаще в возрасте 20-50 лет с одинаковой частотой у людей обоего пола, может быть и у детей. Более 80% амелобластом возникает в теле нижней челюсти в области моляров, премоляров, угла и ветви (рис. 27.18). Изредка она обнаруживается в области резцов. Крайне редко диагностируют внекостные (периферические, экстраоссальные) амелобластомы, обычно в деснах.

Рис. 27.18. Амелобластома нижней челюсти (из И.С. Карапетян и соавт.)

Опухоль отличается местнодеструирующим ростом, но растет медленно и длительное время бывает бессимптомной, со временем приводя к деформации челюсти.

Различают 2 формы амелобластомы:

• солидную, которая представляет собой узел, состоящий из опухолевой ткани серого цвета;

• поликистозную, характеризующуюся наличием нескольких кист, выполненных светлой или бурой жидкостью.

На рентгенограммах амелобластома выглядит как многокамерные или, менее характерно, однокамерные зоны деструкции кости. Многокамерные зоны, разделенные тонкими костными перегородками, имеют сходство с мыльными пузырями (рис. 27.19).

Гистологически выделяют следующие варианты строения амелобластомы: фолликулярный (рис. 27.20); плексиформный; акантоматозный; десмопластический; плоскоэпителиальный; базально-клеточный; зернистоклеточный; монокистозный - амелобластома в стенке кисты.

Р ис. 27.19. Рентгенограмма амелобластомы нижней челюсти. Многокамерные зоны деструкции костной ткани, разделенные тонкими костными перегородками - «мыльные пузыри» (из И.С. Карапетян и соавт.).

Рис. 27.20. Амелобластома, фолликулярный гистологический вариант. Окраска гематоксилином и эозином.

Островки эпителиальных клеток, напоминающие развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. На периферии островков располагаются высокие цилиндрические клетки. Центральная часть эпителиальных островков состоит из рыхлой сети клеток, приобретающих звездчатую форму, что напоминает сеть звездчатых клеток эмалевого органа. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань, представляющая собой строму опухоли.

Наиболее часто встречаются фолликулярный и плексиформный типы опухоли, остальные - отчетливо реже.

Фолликулярный вариант строения является наиболее типичным и характеризуется формированием островков эпителиальных клеток, напоминающих развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. По периферии островков располагаются высокие цилиндрические клетки. Центральная часть состоит из рыхлой сети клеток звездчатой формы, что напоминает сеть звездчатых клеток эмалевого органа. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань, представляющая собою строму опухоли.

Плексиформный вариант представлен тяжами эпителия, которые имеют неправильные очертания и переплетаются в виде сети. По периферии тяжей располагаются клетки цилиндрической формы, а центральная их часть занята клетками, похожими на звездчатый ретикулум. Нередко в одной опухоли обнаруживают различные варианты ее гистологического строения.

Наилучший прогноз отмечают при периферических и монокистозных аме-лобластомах. Однако все виды амелобластом могут рецидивировать. Наиболее склонен к рецидивам акантоматозный тип. Такие опухоли могут рецидивировать даже через 10 лет после удаления первичного узла.

Одонтогенная аденоматоидная опухоль (аденоматоидная опухоль) чаще наблюдается у женщин, обычно во втором десятилетии жизни. Как правило, она возникает в передних отделах верхней челюсти в области клыков и пре-моляров. Часто сочетается с непрорезавшимся клыком. На рентгенограммах опухоль похожа на зубную кисту. Опухоль инкапсулирована, представлена протокоподобными структурами, выстланными кубовидным или высоким цилиндрическим эпителием (рис. 27.21). После хирургического удаления новообразование обычно не рецидивирует.

Кальцифицирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль (опухоль Пинд-борга) - относительно редкая опухоль, состоит из полей довольно крупных эпителиальных клеток полигональной формы с обильной эозинофильной цитоплазмой, для которых часто характерен ядерный полиморфизм. Опухоль обладает признаками местнодеструирующего роста. По поведению она похожа на амелобластому. Частота рецидивов составляет 10-15%.

Кератокистозная одонтогенная опухоль (устаревш. - одонтогенная параке-ратозная и ортокератозная кератокиста, примордиальная, первичная киста) составляет 5-10% всех челюстных кист и в 80% случаев локализуется в нижней челюсти соответственно третьему большому коренному зубу, в дальнейшем распространяется по длиннику нижней челюсти. Может быть одно- и многокамерной. Имеет тонкую фиброзную стенку и выстилку внутренней поверхности широким пластом могослойного плоского ороговевающего эпителия. Выделяют 2 ее типа: с преобладанием паракератоза (устаревш. - паракератозная кератокиста), обладает потенциалом более агрессивного роста и отличается более высокой частотой рецидивов (рис. 27.22) и гиперкератоза (устаревш. - ортокератозная кератокиста).

Рис. 27.21. Аденоматоидная одонтогенная опухоль. Опухоль состоит из протокоподобных структур, выстланных кубовидным или высоким цилиндрическим эпителием. Имеется очень слабоволокнистая строма. Опухоль инкапсулирована. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 27.22. Кератокистозная одонтогенная опухоль с преобладанием паракератоза. Окраска гематоксилином и эозином