Конспект - общая патанатомия, легкие, сердце, жкт

20

Сосудистый гиалин по составу может быть трех видов: простой (инсудация плазмы), липогиалин (содержит липиды), сложный гиалин, в состав которого входят иммунные комплексы, фибрин и другие структуры.

Рис.2. Гиалиновый артериолосклероз. Внизу справа видны утолщенные артериолы, окрашенные ШИК-реактивом.

Гиалиноз собственно соединительной ткани развивается в исходе фибриноидного набухания. Волокнистые структуры и основное вещество соединительной ткани превращаются в однородную гомогенную плотную массу – гиалин (полная деструкция коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани, к которым присоединяются преципитирующие белки плазмы крови). Подобный механизм встречается при заболеваниях, связанных с иммунными нарушениями, например, при ревматических заболеваниях.

Внешний вид тканей может быть не изменен, но чаще ткани бледные, полупрозрачные. Гиалиноз резко меняет функцию органа. Снижается эластичность артериол, ухудшается снабжение кровью, такие сосуды легко рвутся при повышенном давлении, вызывая кровоизлияния, в том числе смертельные, если разрыв сосуда произошел в головном мозге. Исход: местный гиалиноз в рубце может рассосаться, в клапане сердца – нет. В целом прогноз неблагоприятный.

Амилоидоз.

Амилоидоз – стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубокими изменениями белкового обмена и появлением аномального фибриллярного белка – амилоида, который в норме у человека отсутствует. В 1884 году Рокитанский назвал амилоидоз сальной болезнью, т.к. органы, пораженные амилоидозом, имеют сальный вид, но оказалось, что амилоид вещество белковой природы.

Амилоид состоит из 2-х компонентов: F-компонента (фибриллярного) и Р-компонента (плазменного). F-компонент представлен фибриллярными белками, связанными с иммуноглобулином. Р-компонент

– это белки и полисахариды плазмы крови. Амилоид очень прочное вещество, на которое не действуют ферменты. Он выявляется при помощи окраски конго-красным или люголевским раствором с 10% раствором

21

серной кислоты, метахроматическим окрашиванием в красный цвет с метиловым фиолетовым и другими способами (Рис.3).

Рис.3. Окраска Конго-красным выявляет амилоид в соединительной ткани, окрашивая его в красный цвет.

Морфогенез. Различают 4 стадии образования амилоида:

I стадия – появление амилоидобластов (как предполагают из мезенхимальных клеточных элементов – соединительнотканных, плазмоцитов и других клеток);

II стадия – синтез фибриллярного белка;

III стадия – агрегация фибрилл, в это время появляется амилоидоклазия (резорбция инородного белка), но она скоро подавляется – появляется толерантность к амилоиду, и он быстро накапливается;

IV стадия – соединение компонента F с компонентом Р (гликопротеидами плазмы) и хондроинтинсульфатами ткани.

Образование амилоида тесно связано с волокнами соединительной ткани. Вокруг ретикулярных волокон амилоид выпадает в мембранах сосудов и желез, в ретикулярной строме паренхиматозных органов. Такой периретикулярный амилоидоз поражает селезенку, печень, почки, надпочечники, кишечник, интиму сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз). Вокруг коллагеновых волокон амилоид выпадает в адвенцитии сосудов среднего и крупного калибра, миокарде, поперечно-полосатых и гладких мышцах, нервах, коже (мезенхимальный амилоидоз). Встречается смешанный вариант выпадения амилоида. Амилоидоз может быть местным и распространенным.

Внешний вид органов при выраженном амилоидозе резко меняется: органы увеличиваются в размерах, становятся плотными и ломкими, а на разрезе имеют сальный вид.

В селезенке амилоид откладывается вначале в белой пульпе в лимфатических фолликулах – саговая селезенка, т.к. ее фолликулы напоминают полупрозрачные зерна саго. Затем амилоид накапливается и в красной пульпе – сальная селезенка (резко увеличена, плотная, коричневокрасная, на разрезе – сальный блеск). Это два последовательных процесса.

22

Амилоидоз почек имеет большое значение в клинике, т.к. часто приводит к хронической почечной недостаточности. В почках – амилоид откладывается в мелких сосудах, в мезангии клубочков, в базальной мембране канальцев и строме (Рис.4, 5).

Рис.4. Амилоидоз почек. Большая сальная почка. Амилоидоз наиболее выражен вверху в центре.

Рис.5.Амилоидоз почек. Аморфный розовый амилоид виден вокруг артерии, в интерстиции и гломеруле. (Окраска конго-красным).

Начавшись в пирамидах амилоидоз постепенно захватывает корковое вещество, гломерулы. Вначале почка увеличивается в размерах и выглядит сальной («большая сальная почка»). Возникает нефротический синдром – нефротическая стадия амилоидоза почки. Во многих капиллярных петлях клубочков, а также в стенках артериол и в базальной мембране канальцев, видны отложения амилоида. Канальцы расширены и заполнены цилиндрами.

Впечени амилоид откладывается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, в ретикулярной строме долек, в стенках сосудов и в соединительной ткани портальных трактов. Печень увеличена, плотная, выглядит “сальной”.

Вкишечнике амилоид поражает ретикулярную строму слизистой оболочки и сосуды. Стенка кишки атрофируется.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний. Отложения накапливаются в корковом веществе, поражают сосуды. Выраженный амилоидоз ведет к недостаточности надпочечников (аддисонова болезнь) (Рис.6).

23

Рис.6. Амилоид может накапливаться в надпочечниках, также как и в других органах. Здесь видны отложения амилоида, окрашенные конго - красным в красный цвет.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен (кардиопатический

вариант амилоидоза). Сердце становится плотным, имеет сальный вид. Амилоидоз поражает также скелетные мышцы, легкие, головной мозг, поджелудочную и щитовидную

железы (Рис.7).

Рис.7. В островках Лангерганса видны розовые гиалинизированные участки с красными включениями амилоида. Эти изменения характерны для больных с сахарным диабетом II типа.

Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов или APUD-системы (апудомах), медуллярном раке щитовидной железы, инсуломе, карциноме, феохромоцитоме, опухолях каротидных телец, хромофобной аденоме гипофиза, гипернефроидном раке. Показано, что эпителиальные опухолевые клетки образуют APUD-амилоид.

Классификация амилоидоза.

1.Приобретенный идиопатический (первичный) амилоидоз. Причина и механизм не известны. Может проявляться в виде генерализованного, нефропатического, гепатопатического, нейропатического, кардиопатического типов.

2.Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз.

3.Приобретенный (вторичный) амилоидоз. Встречается наиболее часто и развивается на фоне какого-либо заболевания (хронические инфекции, болезни, связанные с деструктивными процессами). Среди них: туберкулез; хронические неспецифические заболевания легких; остеомиелит, в том числе туберкулезный; длительно незаживающие гнойные раны; злокачественные заболевания; ревматические болезни (в первую очередь, ревматоидный артрит); заболевания крови (миеломная болезнь, лимфогранулематоз и др.).

4.Приобретенный старческий амилоидоз. Поражает сердце, артерии головного мозга.

24

Патогенез амилоидоза.

Внастоящее время выделено несколько различных видов

специфического фибриллярного белка амилоида (AA-, AL-, FAP-, ASC1- формы). На основании биохимических и гистохимических исследований выделили четыре группы генерализованного амилоидоза. К ААамилоидозу относят вторичный амилоидоз, наследственный (периодическая болезнь) и синдром Мак-Уэльса. АL-амилоидоз включает неопластическую плазмоклеточную дискразию и первичный амилоидоз. FАР-амилоидоз представлен семейной амилоидной полинейропатией. К АSС1-амилоидозу относится старческий семейный амилоидоз.

Вкрови найдены белки, являющиеся предшественниками

фибриллярных белков амилоида (АА, АL, FАР, АSС1). Предшественником АА-белка является сывороточный амилоидный белок (SАА), который относится к белкам острой фазы. В нормальных условиях содержание SАА в сыворотке крови очень мало. Количество этого белка увеличивается

всотни раз при воспалении или повреждении ткани. Синтезируется SААбелок преимущественно гепатоцитами. Количество SАА в сыворотке крови регулируется активностью макрофагальной системы, с другой стороны SАА усиливает активность Т-киллеров и стимулирует синтез антител. При стихании острого процесса часть SАА деградирует в гепатоцитах. Другая часть этого белка фильтруется в почечных клубочках, причем часть SАА может реабсорбироваться. Иногда его обнаруживают в подоцитах и мезангии, т.е. в клетках обладающих фагоцитарными свойствами. Особенность фильтрации и реабсорбции белка SАА почками позволяет понять нефропатический тип АА-амилоидоза, в том числе вторичного.

Предшественником АL-белка фибрилл амилоида являются легкие цепи иммуноглобулинов и их фрагментов. Белок амилоидных фибрилл образуется двумя путями. В одном случае нарушение деградации моноклональных легких цепей ведет к появлению пептидов, которые путем агрегации и полимеризации превращаются в амилоидные фибриллы. Эти фибриллы относительно резистентны к протеиназам и накапливаются в соединительной ткани. Во втором случае в легких цепях возникают замены аминокислот и появляются неполноценные легкие цепи способные к образованию аномального белка.

При FAP-амилоидозе предшественником амилоидного фибриллярного белка является преальбумин плазмы, в котором встречаются различные аминокислотные замены. В отличие от других форм амилоидоза содержание преальбумина в сыворотке крови больных FАР-амилоидозом снижено в несколько раз, в то время как отмечается высокое содержание преальбумина в спиномозговой жидкости. Этот феномен связывают с усиленным синтезом альбумина хориоидальным эпителием, что вызывает симптомы полинейропатии. Снижение уровня

25

преальбумина в сыворотке крови происходит из-за усиленного расходования предшественника на построение амилоидного белка.

При старческом амилоидозе предшественником белка фибрилл АSС1 является сывороточный преальбумин. В старческом возрасте в связи с нарушениями в синтезе преальбумина, повышается способность последнего к образованию АSС1. При этом наблюдается снижение уровня сывороточного преальбумина в крови.

Патогенез АА-амилоидоза. Активированные макрофаги через интерлейкин 1 приводят к усиленному синтезу гепатоцитами сывороточного амилоидного белка, уровень которого резко увеличивается в крови. В ответ на это макрофаги начинают усиленное разрушение SАА, но быстро возникает ферментативная недостаточность, которая приводит к неполной деградации, в результате чего появляется фибриллярный белок АА или его фрагменты. В дальнейшем на поверхности макрофагов – амилоидобластов происходит агрегация фибрилл амилоида из белка АА или его фрагментов.

Патогенез АL-амилоидоза включает синтез легких амилоидогенных цепей иммуноглобулинов (с нарушенной деградацией или аминокислотными заменами) и последующий синтез из этих цепей амилоидобластами (плазматическими, миеломными клетками и макрофагами) амилоидных фибрилл.

Стромально-сосудистые жировые дистрофии (липидозы).

Возникают при нарушении обмена нейтральных жиров и холестерина. Нейтральные жиры лабильны. Они обеспечивают энергетические запасы организма. Жировая ткань сосредоточена в жировом депо (подкожная клетчатка, брыжейка, сальник, эпикард, костный мозг). Стромально-сосудистые (мезенхимальные) жировые дистрофии проявляются либо избыточным накоплением нейтрального жира в жировом депо, либо в патологическом уменьшении его количества, либо в появлении его в тканях, где в норме его нет.

Наибольшее значение имеет общее ожирение, при котором увеличивается масса нейтрального жира в организме. Причиной могут быть заболевания ЦНС, гипоталамуса, гипофиза и других эндокринных органов. Избыточное питание является причиной алиментарного ожирения.

Важное значение в патологии имеет ожирение сердца, при котором жир откладывается под эпикардом и между пучками мышечных клеток. Особенно это выражено в правой половине сердца. Сдавленные жиром мышечные клетки атрофируются и возможен разрыв стенки сердца.

Нарушение обмена холестерина заключается в очаговом накоплении его в интиме крупных сосудов из-за повышенной

26

проницаемости интимы, что лежит в основе атеросклероза (Рис.8).

Рис.8. Атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии с наличием скоплений холестерина и других веществ.

Стромально-сосудистые углеводные дистрофии.

Связаны с нарушением обмена гликопротеидов и ГАГ и проявляются развитием на месте соединительной ткани, хрящей, жировой ткани слизеподобной массы. Гликопротеиды и ГАГ теряют белки и накапливаются в межуточном веществе. Типичным примером является слизистый отек – микседема при недостаточности щитовидной железы. Дистрофия может быть обратимой, но прогрессирование ведет к некрозу.

НЕКРОЗ

Некроз- омертвление, гибель клеток и тканей в живом организме . Некротические процессы происходят постоянно как при патологии,

так и в норме. В условиях патологии некроз может иметь самостоятельное значение или входить в качестве одного из важнейших элементов практически во все известные патологические процессы или завершать эти процессы (дистрофии, воспаление, расстройства кровообращения, опухолевый рост и др.). Клетки постоянно подвергаются старению и естественной смерти с последующей их элиминацией. Таким образом, динамическое равновесие между процессами естественной смерти клеток и физиологической регенерацией обеспечивает постоянство клеточных и тканевых популяций в организме.

Морфогенез некроза.

Некротический процесс проходит ряд морфогенетических стадий:

1)Паранекроз - изменение подобное некротическим , но обратимое;

2)Некробиоз - необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими;

3)Смерть клетки, точное время которой установить практически невозможно;

4)Аутолиз - разложение погибших клеток под действием литических

ферментов этих клеток и клеток воспаления.

Некроз может быть сухим и плотным по консистенции – это

коагуляционный некроз.

Вдругих случаях, мѐртвая ткань дряблая, содержит большое количество жидкости, подвергается миомаляцииэто колликвационный некроз.

Микроскопически признаки некроза заключаются в изменениях ядра и цитоплазмы клеток. Сначала ядра сморщиваются, распадаются на части и лизируются.

Вцитоплазме происходят аналогичные изменения (плазморексис и плазмолизис). При фокальных изменениях говорят о фокальном некрозе.

Если изменения происходят не только в паренхиме, а и в строме то говорят о фибриноидном некрозе.

По этиологии различают следующие виды некроза:

-Травматический;

-токсический;

-трофоневротический;

-аллергический;

-сосудистый.

Существует пять наиболее значимых путей некроза:

-связывание клеточных белков с убихиноном;

-недостаток АТФ;

-генерация АФК;

-нарушение Са++ гомеостаза;

-потеря избирательной проницаемости клеточных мембран.

Клинико-морфологические формы некроза:

1.Коагуляционный некроз развивается в тканях, где низка активность гидролитических ферментов с небольшим содержанием жидкости и высоким уровнем белков.

Характерным примером является миокард. (Рис.1)

Рис. 1 Инфаркт миокарда. Трансмуральный инфаркт межжелудочковой перегородки с переходом на переднюю стенку левого желудочка. Жѐлтый цвет в зоне инфаркта обусловлен процессами аутолиза.

Разновидностью коагуляционного некроза является казеозный некроз (сыровидный, творожестый) (Рис.2).

Рис. 2 Казеозный некроз (справа вверху) в лѐгких при милиарном туберкулѐзе.

2.Колликвационный некроз

развивается в тканях с высокой активностью гидролитических ферментов и богатых жидкостью

(Рис. 3).

Рис. 3 Инфаркт головного мозга. Колликвационный некроз участка головного мозга, вызванный острым нарушением кровообращения.

3.Гангрена – некроз тканей соприкасающихся с внешней средой. Различают три разновидности:

сухая (некроз имеет коагуляционный характер, с зоной демаркационного вала) (Рис.4).

Рис. 4 Сухая гангрена пальцев левой стопы, развившаяся при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета.

-влажная гангрена (возникает под действием гнилостных микроорганизмов, демаркационная зона не определяется).

Рис. 5 Влажная гангрена, развившаяся как осложнение сахарного диабета.

Пролежень (гангрена трофоневратического генеза).

Возникает в местах наибольшего давления у ослабленных лежачих больных (копчик, крестец и др.).

4.Секвестр – участок мѐртвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей (Рис.6).

Рис. 6 Хронический остеомиелит, в процессе развития данного заболевания возможна секвестрация данного участка.

5.Инфаркт –это сосудистый некроз. Различают: 1.По форме:

-клиновидной (при магистральном типе ветвления сосудов, имеет место в таких органах как селезѐнка, почка, лѐгкое);

-неправильной (рассыпной или смешанный тип ветвления сосудов, например миокард, головной мозг).

2.По цвету: