Конспект - микробиология полости рта

Забор материала из кариозной полости

Сначала из кариозной полости стерильным бором убирают поверхностные слои размягченного дентина, смоченного слюной. Не допуская попадания в исследуемый материал слюны, другим стерильным бором обрабатывают полость и помещают дентин с помощью стерильной гладилки в транспортную среду.

Забор материала из корневых каналов

Материал из корневых канатов берут корневыми иглами, на которых находятся стерильные ватные турунды. Предварительно на 4-5 корневых игл накручивают тонкие ватные турунды, упаковывают их в бумажные пакетики и стерилизуют в автоклаве.

Получение проб со слизистой глотки (зева)

Не допускается собирать материал из глотки (зева) при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции.

При взятии пробы со слизистой глотки (зева) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну. Мазок собирают натощак или через 3-4 часа после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченной водой. Для получения пробы используют стерильный шпатель или тампон: извлекают вискозный тампон из стерильной одноразовой пробирки (тубсера) или используют приготовленный в лаборатории тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку. Использование зонда – тампона с вискозной головкой предпочтительнее, так как вискоза адсорбирует меньше жидкости и больше клеточного материала. Одной рукой прижимают язык стерильным шпателем. Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.

Пробы, полученные таким способом, полезны для определения наличия возбудителя внутрибольничных инфекций. При наличии очагов воспалений, изъязвлений на слизистой относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным тампоном дополни-

78

тельно материал из очага.

Получение пробы из язвы, раны

перед взятием пробы язву обрабатывают антисептиком, раствор удаляют после проведения процедуры стерильной салфеткой (тампоном)

-сухой стерильной салфеткой удаляют некротические массы, гной;

-кюретажной ложкой выскабливают основание язвы;

-помещают материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой;

2)область вокруг раны также обрабатывается антисептиком, стерильной салфеткой удаляется содержимое раны и затем после обработки раны одновременно двумя стерильными зондами – тампонами производят взятие материала круговыми вращательными движениями от центра к периферии, плотно прижимая тампон к поверхности раны; при этом стараясь добиться максимальной нагрузки тампонов материалом, вплоть до полного их насыщения.

3)для диагностики сифилиса:

-удаляют корочку с очага;

-если имеется экссудат, его необходимо промокнуть стерильной салфеткой, придавливают основание очага для накопления тканевой жидкости на его поверхности, прикладываю обезжиренное или новое стекло к экссудату или собирают жидкость стерильной бактериологической петлей и переносят жидкость на стекло, готовят мазки;

-при сухом твердом шанкре на губе осторожно удаляют поверхностный слой с помощью кончика иглы, стерильного скальпеля, прижимают очаг и собирают экссудат. Материал можно собрать, введя в основание очага небольшое количество стерильного физиологического раствора, отсасывают жидкость шприцем с тонкой иглой, готовят мазок;

-при сифилитических пятнах на слизистых оболочках полости рта собирают стерильной бактериологической петлей и готовят мазок.

79

Пробы при инфекции десны, периодонтальные, периапикальные и при стоматитах Венсана

Материал получаю следующим способом:

-очищают десну, десневые карманы и полностью поверхность зуба;

-используя специальный крючок (скалер), собирают инфицированный субгингивальный материал;

-переносят пробу в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в емкость с редуцированной тиогликолевой средой, плотно закрытую стерильной резиновой пробкой, и направляют материал в лабораторию;

-параллельно готовят мазки на чистом обезжиренном предметном стекле. Пробу для мазка собирают, как было указано выше.

Пробы биоматериала при исследовании на анаэробную инфекцию

Клинические признаки анаэробной инфекции:

-неприятный гнилостный запах;

-гнилостный характер очага воспаления: некроз тканей, формирование глубоких абсцессов;

-близость очага воспаления к органам естественного очага обитания анаэробов: пищеварительный тракт, дыхательные пути;

-развитие инфекции на фоне лечения больного антибиотиками из групп аминогликозидов;

-наличие газов в тканях;

-черное окрашивание экссудата.

Для доставки проб в лабораторию используют следующие транспортировочные емкости:

-флаконы или пробирки с анаэробной атмосферой и агаровой основой с индикатором для ее контроля, в которых доставляют аспирационный материал;

-специальные мешки или системы пробирок, из которых удаляется молекулярный кислород, в которых доставляют ткани, биопсийный материал, пробы полученные при выскабливании кюреткой;

80

-емкости с транспортировочной агаризованной средой для анаэробов со стерильным зондом – тампоном для сбора материала;

-для доставки материала, собранного тампоном, используют пробирки с анаэробной атмосферой и агаровой основой с индикатором для ее контроля; пробирки с катализатором, генерирующим анаэробную атмосферу после введения тампона в пробирку, пробирки с анаэробной атмосферой и редуцированной средой.

Особенности забора материала для ПЦР – диагностики

При любых патологических состояниях в полости рта возможно использовать ПЦР-диагностику, забор материала для которой имеет свои особенности.

Жидкости организма собирают в стерильные одноразовые пробирки с пробкой объемом 1,5 мл, если это проба крови, то пробирка должна содержать антикоагулянт и после забора ее необходимо 2-3 раза перевернуть. Доставка в лабораторию в специальном штативе из материалов, подлежащих стерилизации в автоклаве.

3.3. Требования к доставке проб биоматериала в микробиологическую лабораторию

1. Все собранные пробы отправляются в лабораторию немедленно после получения, за исключением случаев использования емкостей с транспортировочными средами, разрешенными к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Это необходимо для:

-сохранения жизнеспособности возбудителей и возможности выделения микроорганизмов, требующих особых условий культивирования;

-предотвращения избыточного роста быстрорастущих и активных микроорганизмов;

-поддержания соотношения исходных концентраций изолятов при наличии в пробе микробных ассоциаций;

-сокращение времени контакта пробы с некоторыми антисептиками, используемыми местно, которые могут обладать антибактериальной активностью;

81

-объективизация клинического диагноза инфекционновоспалительного заболевания и оценки результатов терапии.

2.Пробы хранят в холодильнике при температуре 2-80С, за исключением ниже перечисленных случаев:

-когда пробу хранят в специализированной транспортировочной емкости (транспортировочная система), разрешенной к применению, представляющей собой стерильную одноразовую пробирку с агаризованной или жидкой средой и зондом-тампоном, вмонтированном в пробку и стерильно упакованным вместе с про-

биркой. В таких емкостях пробы хранят при комнатной температуре (18-200С);

-транспортировочный среды, специальные с активированным углем и без него, позволяют обеспечить сохранение жизнеспособности микроорганизмов. Требующих особых условий культивирования, в течении 48-72 ч.;

-для проб на анаэробы используют специальные емкости с транспортировочной средой;

-каждую пробу, собранную в жидкую среду, тщательно перемешивают со средой;

-при возможном наличии температурозависимых микроорга-

низмов (Neisseria spp.) пробы оставляют при комнатной температуре (18-200С).

3.Для транспортирования проб, исследуемых на наличие аэробов, используют:

-одноразовые стерильные пробирки с вмонтированным зон- дом-тампоном (тубсеры) или емкости с транспортировочной средой, допускается использование стерильных стеклянных пробирок, с вмонтированным зондом-тампоном, приготовленным в лаборатории;

-одноразовые стерильные емкости с завинчивающейся крышкой для сбора проб мокроты, биопсийного (кусочки ткани) материала;

-стерильные чашки Петри – для сбора проб соскобов с маркировкой для чашки; Специальные стерильные носоглоточные зонды-тампоны с осью

82

из алюминия (диаметр оси – 0,9 мм) и маленьким тампоном из хлопка или вискозы на кончике (диаметр – 2,5 мм), вмонтированным в пробку, укупоривающую стерильную одноразовую стеклянную пробирку – для проб из носоглотки.

4. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие анаэробов, используют емкости со специальными транспортировочными средами и пробирки с тиогликолевой средой. Пробу, собранную в жидкую среду, тщательно с ней перемешивают. Для получения проб рекомендуется:

-отделяемое дренажей, используемое для активной аспирации полостей, отсасывают стерильным шприцем с плотным поршнем в объеме 2-4 мл; на заполненный шприц одевают стерильную иглу, закрытую стерильным ватным тампоном, удаляют из шприца избыток воздуха; ватный тампон сбрасывают в дезинфицирующий раствор, конец иглы вкалывают в стерильную резиновую пробку и

втаком виде шприц с материалом доставляют в лабораторию;

-содержимое очагов инфекции и полостей, получаемое путем их пунктирования, собирают в объеме 2-4 мл с помощью 2,5,10 – миллилитровых шприцев с плотным поршнем; из шприца удаляют остаток воздуха, закрыв иглу стерильным ватным тампоном, который затем сбрасывают в дезинфицирующий раствор; иглу дезинфицируют протиранием тампоном, смоченным 70% - м этиловым спиртом; для герметизации конец иглы вкалывают в стерильную резиновую пробку и в таком виде шприц с материалом доставляют

влабораторию;

-при сборе большого объема материала (3 мл и более0 анаэ-

робные бактерии могут оставаться жизнеспособными в течении 24 ч. при комнатной температуре (18-200С);

-если отделяемого всего несколько капель, его переносят из шприца в небольшую емкость или пробирку с транспортировочной средой немедленно после получения (емкости с транспортировочными средами накануне получают в лаборатории);

-кусочки тканей (биопсийный материал) при подозрении на анаэробную инфекцию собирают в стерильные одноразовые емкости с завинчивающейся крышкой и доставляют в лабораторию не-

83

медленно; - для транспортирования проб, исследуемых на наличие виру-

сов, используют специальные емкости с жидкой средой для сохранения вирусов.

3.4. Методы микробиологической диагностики в стоматологии

Для диагностики стоматологических заболеваний используют различные методы микробиологического исследования:

Микроскопическое исследование, которое не смотря на малую информативность, позволяет:

-установить при микроскопии материала зубной биопленки в неокрашенном состоянии преобладание нитевидных и подвижных извитых форм над кокковыми;

-определить при окраске по Граму преобладание грамнегативной микрофлоры (нитевидных, мицелиальных и извитых форм) над грампозитивными кокками.

Оба микроскопических признака означают, что у пациента наблюдается существенное ухудшение гигиенического состояния тканей пародонта и зубного ряда. Это является признаком воспаления пародонта.

Бактериологическое исследование следует проводить при нали-

чии клинической симптоматики. Бактериологическое исследование должно быть направлено на выделение возбудителя, определение его количества и идентификацию. Обязательным является выделение анаэробной микрофлоры с соблюдением правил анаэробной транспортировки (транспортные системы Стюарта, Амиеса, тиогликолевые) и анаэробного культивирования (5% кровяной агар с гемином и менадионом). Необходимо проводить определение чувствительности выделенных этиологически значимых микроорганизмов к антибиотикам.

Молекулярно-биологическое исследование направлено на вы-

явление генома пародонтопатогенных видов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Bacteroides mitans) и грибов рода Candida с помощью ПЦР. С использованием ПЦР можно определить и гены резистентности к антибиоти-

84

кам (тетрациклину и эритромицину) у выделенных культур микрооргназмов.

Окончательный диагноз ставится по данным оценки стоматологического статуса. Выделение возбудителей при стоматологических заболеваниях имеет принципиальное значение для назначения лечения.

Всвязи с этим следует выделять:

-ювенильный пародонтит, вызываемый А.actinomycetemcommitans, который обладает естественной резистентностью к производным имидазола;

-хронический генерализованный пародонтит и язвенно-

некротический пародонтит, обусловленный фузоспирохетозной ассоциацией, устойчивой обычно к макролидам;

-хронический генерализованный пародонтит, развившийся на фоне сахарного диабета, гематологических заболеваний

иВИЧ, обусловленный энтеробактериями и P.aeruginosa, требующими применения препаратов группы фторхинолона;

-кандидо-ассоциированный пародонтит, требующий приме-

нения производных кетоконазола (итраконазол, флуконазол), так как нистатин в настоящее время малоэффективен.

3.5. Принципы антимикробной терапии стоматологических заболеваний

В зависимости от локализации инфекции, возраста больного и сопутствующей патологии возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции сложно, тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей в наддесневом и поддесневом налете, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта.

Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции. Системная антимикробная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта ( под надкостницу, в кости, мягкие ткани), при наличии повышенной тем-

85

пературы тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.

Показаниями для проведения антимикробной терапии являют-

ся:

-обострение хронического генерализованного пародонтита;

-проведение открытого кюретажа и лоскутных операций на пародонте;

-проведение любых стоматологических вмешательств у пациентов с дефектами иммунной системы.

Исследование чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий к химиопрепаратам in vitro позволило распределить их по степени убывания антимикробной активности следующим образом:

1.антибиотики с показателем количества чувствительных и высокочувствительных штаммов свыше 90% (макролиды – кларитромицин, спирамицин, рокситромицин, из бета-лактамных

– амоксиклав, карбеницилин, цефтриаксон, а также новые антибиотики из группы лайнезалидов, грамицидин С, левомицнтин, рифампицин);

2.препараты с показателем от 81 до 90% (из цефалоспоринов – цефамандол, из макролидов – азитромицин, а также имепенем и доксициклин);

3.препараты с показателем от 61 до 80% (линкозамиды – линкомицин, клиндамицин, из бета-лактамов – амоксициллин, цефалексин, из фторхинолонов – спарфлоксацин);

4.препараты с показателем от 30 до 60% (имидазолы – метронидазол, нитазол, из макролидов – эритромицин, олеандомицин, из бета-лактамов - ампициллин, цефатаксим, цефтазидим, а также тетрациклин и фторхинолоны - ципрофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин);

5.препараты с показателем ниже 30% ( пенициллин, аминогликозиды. Из фторхинолонов – налидиксовая кислота, офлаксацин, а также клотримазол).

86

4. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ОРГАНИЗВЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ООМД), В ТОМ ЧИСЛЕСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Для проведения эффективных противоэпидемических мероприятий в клинике необходима специальная подготовка всех сотрудников (от врачей до вспомогательного персонала), их готовность выполнять существующие и адекватно воспринимать новые распоряжения и инструкции. Поэтому врачи-стоматологи должны не только владеть знаниями о диагностике, течении и лечении инфекционных заболеваний, но и обязательно проводить контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима.

4.1. Внутрибольничные инфекции. Возбудители. Механизм передачи. Профилактика.

Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ, в том числе стоматологического профиля, является одним из основных направлений профилактики внутрибольничных инфекций

(ВБИ).

ВБИ (синонимы – госпитальная, нозокомиальная инфекция) – любая клинически выраженная инфекция, заражение которой происходит в результате госпитализации или посещения пациентом медицинского учреждения и связанная с оказанием лечебнодиагностических услуг. Симптомы ВБИ могут проявляться во время пребывания в ЛПУ или после выписки из него в срок, соответствующий инкубационному периоду конкретного инфекционного заболевания.

К ВБИ относят инфекционные заболевания сотрудников медицинских учреждений, заразившихся вследствие их профессиональной деятельности.

ВБИ являются актуальной проблемой для здравоохранения во всем мире в силу широкого распространения, большого социальноэкономического и медицинского ущерба, причиняемого здоровью че-

87