Конспект - микробиология полости рта

Основные направления лечения дисбактериоза ротовой полости:

1)по возможности устранение этиологического фактора

2)использование иммуномодуляторов (системных и местных)

3)при необходимости применение антимикробной терапии, в первую очередь местных форм препаратов

4)восстановление собственной микробиоты (использование сочетаний пробиотиков, пребиотиков, метабиотиков)

Следует учесть, что в последние десятилетия доминирующей тенденцией мировой медицины, в том числе и российской, в области изучения возможности коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике было использование пробиотиков на основе живых микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры. Однако заместительная терапия пробиотиками далеко не всегда дает ожидаемый клинический эффект. Это обусловленорядом причин: во-первых, пробиотические микроорганизмы сертифицированных препаратов гибнут, преодолевая естественные барьеры алиментарного тракта, жизнеспособной остается лишь десятитысячная доля процента от их исходной численности; во-вторых, эти остаточные количества пробиотических микроорганизмов являются чужеродными для естественной микрофлоры, не приживаются в биопленке желудочно-кишечного тракта. в том числе ротовой полости, и отторгаются; в-третьих, они могут оказывать негативное воздействие на иммунную систему и организм человека в целом. В 70 процентах случаев выявлены такие микробные взаимоотношения, как бионесовместимость по типу «пробиотик против хозяина» (подавление роста индигенных лактобацилл) и бионесовместимость по типу «хозяин против пробиотика» (угнетение роста пробиотических бактерий). Кроме того, одновременный прием пробиотиков и антибиотиков не обоснован ввиду чувствительности пробиотических бактерий к большинству антимикробных препаратов.

Хотя безопасность использования пробиотических препаратов является хорошо установленным фактом, появились сообщения о возникновении у лиц, которым назначались длительные курсы пробиотиков с использованием больших доз, различных осложнений

68

(лакцидемии у грудных детей, аутоиммунных заболеваний, аллергических проявлений, оппортунистических инфекций и т.д.).

В результате налицо несоответствие между сложившимся представлением об эффективности пробиотиков и растущим распространением дисбиозов, выявляемых у большей части населения. Положительный эффект многих препаратов пробиотиков даже при длительном применении нередко носит транзиторный характер, а порой и полностью отсутствует, несмотря на появление в последнее десятилетие более эффективных форм пробиотиков 3-5 поколений с усовершенствованным биотехнологическим процессом изготовления, а также рекомбинантных пробиотиков (например, субалин).

3-е поколение представлено симбиотиками - пробиотики, содержащие несколько видов бактерий (например, линекс);

4-ое поколение - синбиотиками — комбинированные препараты, содержащие живые бактерии и вещества, создающие оптимальные условия для их роста, например, кипацид (лактобактерии и иммуноглобулины), бифилиз (бифидобактерии и лизоцим), биофлор (кишечная палочка и экстракт сои и прополиса), кальсис (лактобактерии, слен,витамин Е, отруби овса, клетчатка цитрусовых);

5-ое поколение (например, бифиформ)— поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько видов бактерий (симбиотики), и вещества, стимулирующие их рост.

Оказалось, что в пробиотиках действующим началом являются не микробные клетки, как априорно считалось ранее, а продукты их жизнедеятельности — экзометаболиты, сами же бактерии лишь тормозят процесс восстановления микробиоты при дисбактериозах.

Наиболее эффективным и безопасным путем коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике является восстановление его собственной микрофлоры, сформированной в процессе онтогенеза, а не попытка его заселения «хорошими», но чужими для него микроорганизмами.

В связи с этим перспективными направлениями коррекции дисбиозов является использование:

пребиотиков - препаратов немикробного происхождения (на основе пищевых волокон, олигосахаридов, аминокислот и

69

т. д.), не перевариваемых в кишечнике, способных селективно стимулировать рост нормальной микрофлоры или активизровать ее метаболические функции (дюфалак, лактусан и др.) , а также пребиотиков, комбинированных с энтеросорбентами (например, лактофильтрум)

метаболитных пробиотиков (метабиотиков) - препаратов, содержащих экзометаболиты, например, Хилак форте;

их сочетание.

В настоящее время разработаны биокомплексы "Нормофлорины" (жидкие комплексные синбиотические препараты (на основе лактобацилл и бифидобактерий) и препарат Хилак форте, оказывающие положительное воздействие с первых минут попадания на слизистую оболочку рта, носоглотки, зубодесневых карманов и верхних отделов пищеварительного тракта. Активны в отношении бацилл, стафилококков, клостридий, сальмонелл, энтеротоксигенных кишечных палочек, клебсиелл, протея, цитробактера, кандид и др,; способствуют восстановлению нормальной микробиоты кишечника биологическим путем и сохранению физиологических и биологических функций слизистой оболочки. Так входящая в состав препарата Хилак форте биосинтетичемская молочная кислота и ее буферные соли восстанавливают физиологическую кислотность желудочнокишечного тракта, а короткоцепочечные жирные кислоты обеспечивают восстановление баланса микробиоты, стимулирует регенерацию эпителия.

2.7. Иммунопатологические процессы в полости рта

К иммунопатологическим процессам, протекающим в полости рта, относят:

-реакции гиперчувствительности (аллергия, гиперфункция иммунной системы,

-аутоиммунные процессы,

-иммунодефицитные состояния.

Иммунопатологические состояния могут быть врожденными, генетически детерминированными и приобретенными в течение жизни

70

индивидуума.

По своему происхождению иммунопатологические состояния подразделяют на эндогенные (вызванные аутоантигенами, лифопролиферацией, нарушениями нейрогормональной регуляции) и экзогенные (формируются под влиянием инфекционных агентов, лекарственных препаратов и др.).

Реакции гиперчувствительности

В полости рта встречаются реакции гиперчувствительности всех

(1-1У) типов. Реакции гиперчувствительности 1 (анафилактического) типа и генерализованного II (цитотоксического) типа обна-

руживаются в случаях медикаментозной гиперчувствительности, например, при местном обезболивании новокаином. Наиболее опасной формой аллергической реакции 1 типа является отек Квинке, распространяющийся на гортань и грозящий удушьем, анафилактический шок.

Реакции гиперчувствительности III (иммунокомплексного)

типа на слизистой оболочке рта связаны с образованием иммунных комплексов, могут быть вызваны бактериальными или медикаментозными антигенами (при пародонтозе, язвенно-некротическом гингивите, постгерпетической эритеме). Их развитие вызывает иммунные повреждения типа феномена Артюса, проявляющиеся в поверхностном васкулите, тромбозе и некрозе.

Реакции гиперчувствительности IУ (клеточного) типа в поло-

сти рта возникают под воздействием инфекционных агентов (туберкулез, контактный дерматит), а также акриловых смол, мышьяка, риванола, рентгеноконтрастных веществ и антибиотиков (лекарственные стоматиты). Чужеродные вещества, из которых изготавливают протезы, вызывают аллергизацию в 0,5-5% случаев.

Аутоиммунные процессы в полости рта тесно связаны с реакциями гиперчувствительности, что находит свое выражение в развитии рецидивирующего афтозного стоматита. При этом заболевании наблюдаются реакции гиперчувствительности 11, 111 и 1У типов при наличии аутоиммунного процесса. В этиологии и патогенезе афтозно-

71

го стоматита важное значение имеют проявления ГЗТ к бактериальным антигенам микробов, населяющих полость рта (стрептококку, стафилококку, кишечной палочке, а также ВПГ и аденовирусу). В развитии афтозного стоматита особую роль играют аутоантигены, накапливающиеся при определенных условиях в тканях слизистой оболочки полости рта. К антигенам патологически измененной слизистой оболочки щек относится дополнительный, так называемый Энантиген. Наличие у больных этого антигена подтверждает аутоиммунную концепцию происхождения рецидивирующего афтозного стоматита.

Рецидивирующий афтозный стоматит относится к иммунопатологиям со смешанным типом аллергии, при котором наблюдаются реакции гиперчувствительности II, III и IV типов при наличии аутоиммунного процесса. Заболевание отличается хроническим течением и характеризуется периодическими ремиссиями и обострениями. На слизистых оболочках рта появляются афты, которые изъязвляются. Обычно это заболевание продолжается в течение всей жизни больного, с наиболее типичными проявлениями в возрасте 20-40 лет.

В этиологии и патогенезе афтозного стоматита существенное значение имеют проявления ГЗТ к ряду бактериальных антигенов, в первую очередь к стрептококку, стафилококку, кишечной палочке и другим антигенам или одновременно к нескольким бактериальным антигенам. Из афт при рецидивирующем афтозном стоматите, кроме бактерий, могут быть выделены вирусы простого герпеса и аденовирусы, которые также вызывают состояние гиперчувствительности. При развитии рецидивирующего афтозного стоматита особую роль играют аутоантигены, накапливающиеся при определенных условиях в тканях слизистой оболочки рта. Сама афта представляет собой клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, что соответствует иммуноморфологии аллергической реакции ГЗТ, индуцированной к антигенам микроорганизмов полости рта.

Иммунодефицитные состояния – это субклинические и клини-

ческие состояния, развивающиеся вследствие врожденных или при-

72

обретенных дефектов иммунной системы.

Основными причинами развития иммунодефицитных состояний являются:

Неблагоприятная экологическая обстановка ( радиационная, химическая);

Использование лучевой терапии, кортикостероидов, цитостатиков и др. при лечении заболеваний;

состояния после трансплантации органов

патологические состояния:

1.инфекционные заболевания ( ВИЧ, герпетическая инфекция и др.).

2.операции, травмы, ожоги, кровопотери, интоксикации

3.хронические соматические заболевания

Вгенезе иммунодефицитных состояний, формирующихся при заболеваниях полости рта, ведущую роль играет дефицит секреторного IgА. При дефектах Т-лимфоцитов больные подвергаются опасности поражения, в первую очередь, вирусными и грибковыми инфекциями.

Первыми признаками иммунодефицита часто является:

1)кандидозный стоматит (молочница) или системные микозы с первичным вовлечением ротовой полости (аспергиллез, криптококкоз и др.),

2)тяжелое длительное течение герпетического стоматита, вызванного ВПГ-1, цитомегаловирусами, которые персистируют в слюнных железах (вызывает налеты на слизистой рта в виде хронических болезненных язв), вирусом Эпштейна-Барра. персистирующим в орофарингеальном эпителии (может также вызывать язвы на слизистой рта и лимфопролиферативные синдромы (но не лимфогрануломатоз) или оральную волосатую лейкоплакию),

3)инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, склонные к рецидивам, затяжным, тяжёлым течениям, нередко устойчиве к лечению, способные распространяться и приобретать системный характер,

4)инфекции, вызванные человеческими папилломавирусами (HPV) с появлением в ротовой полости эпителиальных пролиферативных изменений, налетов

73

5)аутоиммунные заболевания,

6)аллергические реакции,

7)опухоли.

3.МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СТОМАТОЛО-

ГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Спектр возбудителей пародонтитов, стоматитов, одонтогенной инфекции чрезвычайно разнообразен, а их чувствительность к антибиотикам сильно варьирует. В связи с этим своевременное выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам имеет первостепенное значение в купировании обострения заболевания, что является особенно важным при агрессивных быстропрогрессирующих формах.

Важное значение для проведения бактериологического исследования имеет забор и транспортировка исследуемого материала. Правильно собранный и транспортированный биоматериал позволяет снизить уровень преаналитической ошибки и повысить качество работы лаборатории по объективизации результатов, а также предохранить медицинский персонал и пациентов от инфицирования при сборе и доставке в лабораторию проб биоматериалов, которые могут быть обсеменены бактериями, грибами, вирусами, паразитами.

3.1. Общие требования к забору проб биологического материала для микробиологического исследования

1.Для предохранения от инфицирования медицинского персонала

и пациентов необходимо:

-не загрязнять наружную поверхность посуды при сборе и доставке проб;

-не загрязнять сопроводительные документы (направления);

-свести к минимуму непосредственный контакт пробы биоматериала с руками медицинского работника, собирающего и доставляющего в лабораторию;

использовать стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей контейнеры (емкости) для сбора, хранения и доставки проб;

74

учитывая, что большая часть резидентов полости рта является облигатными анаэробами, при заборе материала и его транспортировке необходимо соблюдать условия анаэробиоза.

-транспортировать пробы в переносках или укладках с раздельными гнездами;

-собирать пробы в стерильную одноразовую или стеклянную посуду (незагрязненную биоматериалом, не испорченную трещинами и другими дефектами).

2.Пробы биоматериала необходимо собирать следующим образом:

до начала антибактериальной терапии, при отсутствии такой возможности – непосредственно перед повторным введением препаратов;

перед забором материала не обрабатывать полость рта бактерицидными препаратами

- в количестве (вес, объем) необходимом для выполнения анализа, т.к. недостаточное для исследования количество приводит к получению ложных результатов;

- с минимальным загрязнением материала нормальной микрофлорой слюны, т.к. ее наличие приводит к ошибочной трактовке результатов, полученных например, при исследовании мокроты, проб из носа, глотки, зева). Для этого исследуемую область обкладывают стерильными ватными тампонами.

3.В лаборатории при вскрытии емкости с биоматериалом не допускать образовывание аэрозоля.

4.В направлении на исследование указывается:

-фамилия, имя, отчество больного;

-год рождения;

-отделение, в котором находится больной;

-номер истории болезни (амбулаторной карты);

-диагноз;

-материал, посылаемый на исследование;

-задачи исследования;

-дату и время взятия материала (часы);

-антибактериальные (иммунные) препараты, если проба сдается на фоне терапии;

75

- фамилия, имя, отчество лечащего врача (консультанта), направляющего пробу на исследование; 5. Перед сбором пробы, особенно при применении инвазивных ме-

тодов, учитывается вероятность риска для пациента и пользы, а также значимость именно данного вида биоматериала для целей объективизации клинического диагноза и оценки проводимых или планируемых лечебных мероприятий.

3.2. Требования к отбору проб из ротовой полости при различных патологических процессах.

При стоматологических заболеваниях в качестве исследуемого материала можно изучать:

-зубную бляшку,

-ротовую жидкость,

-содержимое десневого желобка или патологического десневого кармана,

-материал из кариозной полости,

-материал из корневых каналов,

-гранулемы,

-гнойное отделяемое,

-пунктаты,

-соскобы,

-мазки-отпечатки со слизистой оболочки или элементов поражения.

Впрактической стоматологии чаще исследуют:

мазки-отпечатки со слизистой оболочки,

гнойное отделяемое,

пунктаты.

Забор ротовой жидкости

76

Ротовую жидкость обычно у больных утром (9-11 час.) через 2 часа после приема пищи собирают в течение 10 мин в стерильные пробирки. Эту слюну называют нестимулированной.

Стимулированную слюну получают после нанесения на спинку языка 1-2 капель стерильного 2% раствора лимонной кислоты или жевания 5 г. парафина в течении 30 сек. Паротидную слюну получают путем введения в проток специальной стерильной канюли.

Ротовая жидкость собирается в стерильную пробирку, исследуется 0,1 мл.

Забор десневой жидкости

Из десневого желобка, патологического десневого кармана десневую жидкость можно брать маленькой стерильной кюретажной ложечкой, скейлером. Десневую жидкость можно собирать по принципу капиллярности стерильной микропипеткой, стерильными фильтровальными полосками, стерильными нитками.

Забор материала из десневого кармана для бактериоскопического исследования

В десневом кармане часть бактерий находится в фиксированном, состоянии на поверхности корня (зубная бляшка), а другие - в свободном состоянии в десневой жидкости. Поэтому забор материала можно проводить на целлулоидные узкие пластинки, которые осто-

рожно вводят в карман и прижимают к поверхности корня со стороны десны. С внутренней стороны пластинки прилипают микробы с корневой части зуба, с наружной - свободно находящиеся в десневой жидкости микробы.

С удаленных зубов можно сделать соскобы или приготовить гистологические срезы.

Забор материала из десневого кармана для бактериологического исследования

Субгингивальную зубную бляшку из пародонтального кармана можно получить острым зондом, ортодонической заостренной проволокой. Перед посевом ее необходимо дезинтегрировать, т.к. точность определения количества и видов бактерий в бляшке зависит от тщательности дисперсии материала.

77