В силу функциональных особенностей различных отделов слизистой оболочки полости рта, имеются выраженные различия в структуре отдельных участков. Анатомическое различие обусловлено присутствием или отсутствием подслизистого слоя, а в гистологической структуре – выраженностью или отсутствием ороговения эпителиального слоя.
22.1 Строение слизистой оболочки в различных отделах рта
Губы состоят из мышечного слоя, снаружи покрытого кожей, а со стороны преддверия полости рта – неороговевающим многослойным плоским эпителием. Однако на границе слизистой оболочки и мышечного слоя имеется большое количество мелких слюнных желез, что придает губам мягкость. Красная кайма губ покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, в этой зоне имеются сальные железы.
Слизистая оболочка щек имеет выраженный подслизистый слой. При открывании рта она гладкая, а при смыкании челюстей становится складчатой. Нередко, особенно при обилии жировой ткани в щеках, на слизистой оболочке образуются отпечатки зубов. На слизистой оболочке щеки на уровне второго коренного зуба верхней челюсти открывается проток околоушной слюнной железы. В слизистой оболочке под эпителием щеки находятся сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгламераты желтоватого оттенка. В эпителиальном слое ороговение отсутствует.
Десна – слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, альвеолярную, или прикрепленную, и десневой сосочек. В ней отсутствует подслизистый слой, и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет выраженные признаки ороговения.
Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и на участках неба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе твердого неба в подслизистом слое содержится жировая ткань, а в заднем – слизистые железы, что придает этим участкам слизистой оболочки податливость. На небе вблизи центральных резцов верхней челюсти имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в стороны от
270
небного шва идут 3-4 складки. Эпителиальный слой твердого неба ороговевающий, вследствие чего он более светлый.
Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характеризуется наличием значительного количества эластических волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует), а также наличием слизистых слюнных желез в подслизистой основе. Многослойный плоский эпителий не ороговевает, а в отдельных участках эпителий приобретает признаки мерцательного.
Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственно пластинки слизистой оболочки. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани больших или меньших размеров в виде фолликулов. В лимфоидную ткань входят углубления-крипты. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. Под слизистой оболочкой языка, особенно в заднем отделе, располагаются мелкие слюнные железы, выводные протоки которых открываются на поверхности. Собственно слизистая оболочка языка вместе с покрывающим эпителием образует выступы – сосочки языка (рисунок 22.2). Различают нитевидные, грибовидные, листовидные, желобоватые сосочки языка.
271
Рисунок 22.2 – Язык, покрытый сосочками. 1 – нитевидными; 2 – грибовидными; 3 – желобовидными; 4 – листовидными
[С.А. Наумович]
Нитевидные сосочки самые многочисленные и располагаются по всей поверхности спинки языка. В них вкусовые луковицы отсутствуют. Вершины нитевидных сосочков ороговевают. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, что бывает при заболевании желудочно-кишечного тракта и др., на языке образуется белый налет – «обложенный» язык. Возможно и интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамация.
Грибовидные сосочки в большом количестве обнаруживаются на кончике языка, в меньшей – на спинке. Эпителий, покрывающий сосочки, не ороговевает, поэтому макроскопически они имеют вид красных точек, слегка возвышающихся над уровнем нитевидных сосочков. В грибовидных сосочках заложены вкусовые луковицы, имеющие хорошее кровоснабжение.
Листовидные сосочки располагаются по краям языка в задних отделах (впереди желобоватых сосочков) группами по 15-20, образуя небольшие выступы. Иногда эти образования принимают за
272
патологию. В листовидных сосочках располагаются вкусовые луковицы.
Желобоватые сосочки – самые крупные сосочки языка. Число их непарное (9-11). Каждый сосочек окружен бороздкой, в которую открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых рецепторов (до 150 луковиц).
На нижней поверхности языка слизистая оболочка более подвижна и в средней части переходит в уздечку и выстилку дна полости рта. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки. На боковой поверхности у корня языка в большем или меньшем количестве видно сосудистое (венозное) сплетение, которое иногда ошибочно принимают за патологию.
С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Происходят истончение эпителиального слоя, усиленный гиперкератоз, появляются признаки дегенерации эпителия: размер ядра клеток уменьшается, оно сморщивается. В волокнистых структурах изменения проявляются в утолщении эластических волокон и разволокнении коллагеновых пучков. Указанные структурные изменения проводят к значительному уплотнению слизистой оболочки с возрастом. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, вследствие чего может наблюдаться более глубокое прорастание эпителия в собственно слизистый слой.
Слизистая оболочка рта выполняет ряд функций: защитную, пластическую, чувствительную и всасывательную.
22.2 Исследование слизистой полости рта
Исследование состояния слизистой оболочки полости рта должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторов, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании.
В первую очередь производим общий осмотр, обращая внимание на цвет слизистой оболочки, ее увлажненность. Здоровая слизистая оболочка бледно-розового цвета в области десен и розового на других участках. При патологических процессах окраска слизистой изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа могут послужить:
1) механическая травма;
273
2)нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы;
3)токсико-химическое воздействие инградиентов пластмассы;
4)аллергическая реакция на пластмассу;
5)изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта);
6)микозы.
При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза, а при выявлении причины важно для проводимого лечения. Следует, однако, помнить, что выявление травмирования слизистой оболочки зубами или протезом возможно в состоянии физиологического положения нижней челюсти и языка, т.е. при сомкнутых челюстях. В противном случае при открывании рта, особенно полном, происходит значительное смещение тканей щек, языка и в таком положении травмируемый участок может не соприкасаться с краем зуба или протеза, который на самом деле является причиной этих изменений.
Травматические повреждения (язвы) необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой, в результате чего образуются фибромы (одиночные или множественные), мягкие дольчатые фибромы, развивается папиломатоз (или папиломатозная гиперплазия).
Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки.
Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно обнаружить острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания их лунки костной тканью. Эти выступы весьма болезненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).
Пальпируя слизистую оболочку беззубого участка альвеолярного отростка, определяют степень тактильной чувствительности, подвижности и податливость её. Этот момент важен не только для диагностики, но и для выбора слепочного материала, метода получения слепка и, наконец, для выбора конструкции протеза.
274