Раздел 5 ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Этиология острых нарушений мозгового кровообращения:

Атеросклероз;

Артериальная гипертензия;

Васкулиты;

Заболевания сердца (с формированием пороков, нарушений ритма);

Аномалии сердечно-сосудистой системы (аплазии, извитость, перегибы, аневризмы и артериовенозные мальформации);

Cдавление артерий и вен;

Артериальная гипотензия;

Болезни крови.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК):

1.Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Церебральный гипертонический криз (острая гипертоническая энцефалопатия)

2.Инсульт

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Преходящее нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) – остро возникшее нарушение мозговых функций сосудистого генеза, проявляющееся очаговой, общемозговой или смешанной симптоматикой, длящееся не более 24 часов и заканчивающееся полным восстановлением нарушенных функций.

Патогенез преходящих нарушений мозгового кровообращения:

Острое нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, ангиоспазм со стазом крови в капиллярах и венозным застоем (основной механизм гипертензивного криза);

Микротромбы, микроэмболы с перифокальным отеком;

Преходящая сосудистая мозговая недостаточность - локальная ишемия при тромбозе или облитерации магистрального или внутримозгового сосуда в случае сохранной возможности заместительного кровоснабжения;

59

Стеноз мозговых или магистральных сосудов головы в условиях падения артериального давления (инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, кровопотеря);

Церебральная микрогеморрагия с преходящей симптоматикой.

1.Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологический дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головеного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (по данным КТ или МРТ, научное соглашение AHA\ASA, 2009).

Клинические проявления ТИА зависят от пораженного сосудистого бассейна:

ТИА в вертебробазилярном сосудистом бассейне могут проявиться системным головокружением, сопровождающимся вегетативными реакциями, головной болью,

нистагмом, диплопией, гемианопсией, альтернирующими симптомами, дроп-атаками,

атаками дезориентировки и временной утратой памяти.

ТИА в каротидном бассейне могут проявляться преходящими геми- и монопарезами, геми-

моногипестезией, афазией, оптико-пирамидным синдромом.

2.Церебральный гипертонический криз - преходящее нарушение мозгового кровообращения, в клинической картине которого преобладают общемозговые симптомы:

головная боль, головокружение, тошнота, рвота, атаксия. В некоторых случаях церебральные сосудистые кризы протекают тяжело с развитием острой гипертонической энцефалопатии,

вследствие отека головного мозга с микрогеморрагиями и мелкими ишемическими очагами. У

подобных больных резко выражены общемозговые симптомы: нарушение сознания,

психомоторное возбуждение, дезориентировка, эпилептические припадки; кратковременно может выявляться очаговая симптоматика.

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и\или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Классификация ишемического инсульта TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment):

1)Атеротромботический инсульт;

2)Кардиоэмболический инсульт;

3)Лакунарный инсульт

4)Инсульт другой установленной этиологии

5)Инсульт неустановленной этиологии.

Атеротромботический инсульт обусловлен первичной тромботической окклюзией мозгового сосуда или артерио-артериальной эмболией. Начало прерывистое,

ступенеообразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна. Наличие атеросклеротического поражения экстра-

или интракраниальных артерий на стороне, соотвествующей очаговому поражению головного мозга. Часто предшествуют ТИА.

Гемодинамический инсульт. Начало внезапное или ступенеообразное, как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое. Очаг локализуется, как правило, в

60

зоне смежного кровоснабжения. Характерно наличие атеросклеротического поражения экстраили интракраниальных артерий. Гемодинамический фактор представлен снижением артериального давления и уменьшением минутного объема сердечного выброса.

Кардиоэмболический инсульт обусловлен кардиогенной эмболией при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда, искусственных клапанах, инфекционном эндокардите,

миксоме, дилатационной кардиомиопатии. Начало внезапное, острое, у активного,

бодрствующего пациента. Неврологическая симптоматика максимально выражена в начале заболевания. Характерно наличие геморрагического компонента в зоне ишемии.

Отсутсвие грубого атеросклеротического поражения сосудов проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии.

Лакунарный инсульт понятие морфологическое, гетерогенное. Обусловлен поражением мелких перфорантных артерий при артериальной гипертензии, но возможен другой генез -

результат кардиогенной и артерио-артериальной эмболии малых сосудов. Начало чаще интермиттирующее, неврологические симптомы нарастают в течении нескольких часов или дня. Размер очага ишемии малый, до 1-1,5 см в диаметре. Течение по типу «малого» инсульта.

Инсульт другой установленной этиологии - по типу гемореологической микроокклюзии обусловлен заболеваниями крови, коагулопатией.

Инсульт неустановленной этиологии (криптогенный) – при неустановленной причине ишемического инсульта или при наличии двух (и более) потенциальных причин инсульта

(например, пациент с мерцательной аритмией и ипсилатеральным стенозом сонной артерии более 50%).

Патогенез ишемического инсульта.

Развитие острой церебральной ишемии запускает патобиохимические каскадные реакции, исходом которых является формирование инфаркта, происходящее по двум механизмам: некроза нервной клетки и апоптоза - генетически запрограммированной клеточной гибели.

Периоды инсульта:

-первые 5 суток - острейший период

-до 28 суток - острый период

-до 6 месяцев - ранний восстановительный период

-до 2 лет - поздний восстановительный период

-после 2 лет - стойкие остаточные явления (последствия инсульта)

Клиническая картина ишемического инсульта.

Очаговые симптомы при ишемических инсультах зависят от поврежденного сосудистого бассейна (от локализации и размеров ишемического очага). Наиболее часто в клинике обнаруживаются следующие синдромы:

61

Синдром поражения передней мозговой артерии выражается в развитии пареза ноги на противоположной очагу стороне (или гемипареза с преобладанием поражения ноги), апраксии, атаксии, появлении субкортикальных рефлексов и изменений психики, характерных для поражения лобной доли;

Синдром поражения средней мозговой артерии включает в себя гемиплегию или гемипарез с преобладанием в руке или гемипарез, равномерно выраженный в руке и ноге, гемианестезию, гемианопсию, парез взора, центральный парез мышц лица и языка, нарушения высших корковых функций (афазию, нарушение

схемы тела, астереогноз, алексию, аграфию, акалькулию, апраксию,

анозогнозию);

Синдром поражения задней мозговой артерии включает в себя зрительные расстройства (зрительная агнозия, гемианопсия с сохранением макулярного зрения, квадрантная гемианопсия). Может возникнуть таламический синдром с гиперпатией, пароксизмальной болью, расстройством чувствительности. При левосторонней локализации очага могут присоединяться сенсорная и амнестическая афазия, алексия;

Синдромы поражения базилярной артерии вариабельны в связи с особенностями ее анатомического строения и уровнем закупорки сосуда.

Начальные симптомы тромбоза основной артерии могут проявляться тошнотой,

рвотой, головокружением, головной болью, шумом в ушах. Могут быть глазодвигательные нарушения, диплопия, парез взора, нарушение глотания.

Развиваются геми- и тетраплегия, геми- и тетраанестезия, поражения черепных нервов, чаще в виде альтернирующих синдромов (ядерные поражения черепно-

мозговых нервов на стороне очага и гемипарез на противоположной стороне).

При остром развитии резко выражены общемозговые симптомы, угнетение сознания до комы, тетраплегия;

Синдром поражения позвоночной артерии характеризуется головокружением,

рвотой, вегетативными расстройствами, нистагмом. Возможно нарушение сознания. Данный синдром нередко сочетается с нарушением кровообращения в задней нижней мозжечковой артерии с развитием синдрома Валленберга-

Захарченко.

Синдром поражения внутренней сонной артерии. Нередко наблюдается оптикопирамидный синдром: на стороне поражения - снижение остроты зрения вплоть до слепоты, на противоположной - гемиплегия. На стороне поражения может также возникнуть синдром Бернара-Горнера. Характерны гемиплегия,

гемианестезия на контрлатеральной стороне, нарушения высших корковых функций. Наблюдается асимметрия пульсации сонных артерий на шее

(усиление пульсации сосуда проксимальнее закупорки) и усиление пульсации и повышение давления в поверхностной височной артерии на стороне очага.

62

Геморрагический инсульт – внутричерепные геморрагии вследствие приобретенных

изменений и\или пороков развития кровеносных сосудов.

Классификация геморрагического инсульта

1)Субарахноидальное кровоизлияние;

2)Паренхиматозное кровоизлияние (по отношению к внутренней капсуле различают латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые кровоизлияния);

3)Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние;

4)Кровоизлияние с прорывом в желудочки мозга (вентрикулярное).

Патогенез геморрагического инсульта

Разрыв патологически измененного или аномального сосуда с образованием

гематомы;

Диапедезное пропитывание из мелких артерий, вен, капилляров.

Для опредения неврологического дефицита и динамической оценки

неврологичексого статуса применяется шкала NIHHS (National Institutes of Health Stroke Scale , шкала инсульта Национального института здоровья). Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так,

при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60-70 %, а при оценке более 20 баллов 4-16 %.

63

64

Дифференциальный диагноз острых нарушений мозгового кровообращения необходимо проводить с:

травматическими внутричерепными гематомами;

опухолями головного мозга;

тромбозом мозговых вен и синусов;

абсцессом головного мозга;

нейроинфекциями.

Методы обследования при инсульте:

Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);

ЭКГ; Эхо-КГ

Рентгенография органов грудной клетки, черепа;

Исследования показателей КОС;

Глюкоза крови, гликированный гемоглобин;

Содержание калия, натрия, хлоридов плазмы;

Биохимические показатели: билирубин, креатинин, мочевина, холестерин,

триглицериды, липопротеидов низкой, высокой плотности и др.;

Коагулограмма (АЧТВ, МНО, время свертывания крови, фибринолиз и др.);

Ультразвуковая допплерография, дуплексное исследования сосудов головы и шеи;

Люмбальная пункция;

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;

Церебральная ангиография проводится по показаниям.

65

Уточнение характера инсульта возможно только после проведения нейровизуализационного исследования головного мозга (КТ или МРТ)!

Лечение инсультов

1. Базисная (недифференцированная) терапия инсульта

1)Нормализация функции дыхания: санация верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода, при неадекватном дыхании – ИВЛ;

2)Нормализация сердечно–сосудистой деятельности:

Снижение артериального давления проводится, если

значение АД превышает 200/120 мм рт ст при ишемическом инсульте

66

значение АД превышает 180/105 мм рт ст при геморрагическом инсульте;

Во всех случаях в острейшем периоде снижение АД ниже 140 мм.рт.ст. не рекомендуется из-за риска снижения центрального перфузионного давления.

Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии рекомендуется в случае сочетания инсульта и сердечной недостаточности,

аортальной диссекции, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения гепарина, но такое лечение следует применять с осторожностью;

Необходимо избегать резкого снижения АД;

Рекомендуемое целевое АД у пациентов:

с гипертензией в анамнезе: 170-180/100-105 мм рт ст;

без гипертензии в анамнезе: 150-170/90-100 мм рт ст;

при тромболизисе избегать систолического артериального давления выше 180

ммрт ст;

Борьба с артериальной гипотензией (симпатомиметики);

Антиаритмическая терапия;

3)Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар,

мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс;

4)Борьба с гипертермией;

5)Нейропротекция – комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений:

препараты магния; антиоксиданты, цитиколин.

6)Уменьшение отека головного мозга с помощью осмотических диуретиков

(маннитол, глицерин);

7)Мероприятия по лечению и профилактике соматических осложнений: пролежней,

уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии,

контрактур и др.

8)Симптоматическая терапия по необходимости (противосудорожная, психотропная,

аналгетики и др.)

2. Дифференцированная терапия инсульта

Лечение ишемического инсульта

1)При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии

(атеротромботический, в том числе вследствие артерио–артериальной эмболии,

кардиоэмболический) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ–исследовании головы (геморрагические изменения, масс– эффект), при стабильном АД не выше 180/100 мм рт.ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt–PA)(антеплаза). Данный метод лечения используется в специализированных сосудистых неврологических центрах.

67

2)Терапия антиагрегантами (аспирин в дозе 160-325 мг/сут). Использование антикоагулянтов прямого действия не показало преимуществ по сравнению с приемом аспирина, поэтому в настоящее время не рекомендуется рутинное использование гепарина у пациентов с ишемическим инсультом;

3)Нейрохирургическое вмешательство показано при инфарктах мозжечка с развитием обструктивной гидроцефалии, выраженного вторичного стволового синдрома,

деформациии ствола мозга (по данным МРТ) с целью декомпрессии задней черепной ямки.

Дифференцированная терапия геморрагического инсульта

1)Ангиопротекторы (дицинон, этамзилат натрия 250 мг 4 р/сутки в/в);

2)В случае субарахноидального кровоизлияния и наличия интрацеребральных гематом для профлиактики сосудистого спазма – антагонисты кальциевых каналов

(нимодипин, нимотоп); 3) Нейрохирургическое вмешательство (дренирование желудочков, удаление

гематомы) возможно при внутримозговых полушарных гематомах, кровоизлияниях в мозжечок с развитием обструктинвой гидроцефалии, деформации ствола.

Реабилитация больных с ОНМК

1)Восстановление нарушенных функций:

кинезиотерапия, включая обучение ходьбе, ортопедические мероприятия;

занятия с логопедом для восстановления речи, чтения, письма, счета;

2)Нейротрофическая медикаментозная терапия (нейропротекторы);

3)Психотерапия;

4)Психическая и социальная реадаптация, бытовая реабилитация;

5)Профилактика постинсультных осложнений: спастичности, контрактур.

Профилактика повторных инсультов

1)Коррекция сосудистых факторов риска: отказ от курения, снижение массы тела,

уменьшение потребления поваренной соли, умеренная физическая нагрузка, прием антигипертензивных препаратов, статинов;

2)Особенности проведения профилактики:

после инсульта вследствие кардиогенной эмболии больным показаны для длительного постоянного приема антикоагулянты непрямого действия или антиагреганты под контролем коагулограммы;

после лакунарного, геморрагического инсультов основным профилактическим средством является адекватно подобранная постоянная антигипертензивная терапия;

больным, перенесшим атеротромботический инфаркт мозга, транзиторную ишемическую атаку для постоянного приема показаны антиагреганты;

при наличии стеноза сонных артерий более 70% возможно проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонных артерий,

краниоцеребральное шунтирование;

68

после перенесенного субарахноидального кровоизлияния необходима операция по удалению аневризмы или артериовенозной мальформации.

Раздел 6

ХРОНИЧЕСКИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. ДЕМЕНЦИЯ.

Особенности кровоснабжения головного мозга.

Головной мозг, как ни один другой орган человека, требует для своей жизнедеятельности постоянного и достаточного кровоснабжения. Несмотря на то, что масса мозга взрослого человека составляет в среднем всего 2% от массы тела, на мозговой кровоток приходится не менее 15 % всей крови, перекачиваемой сердцем. На удовлетворение энергетических потребностей мозга затрачивается около 20% всего потребляемого организмом кислорода и до 25% глюкозы, что обусловлено высоким уровнем церебрального метаболизма.

Оптимальным путем окисления глюкозы является аэробный гликолиз, так как именно при этом процессе из 1 молекулы глюкозы образуется 33 молекулы АТФ. В условиях же недостатка кислорода при анаэробном гликолизе из 1 молекулы глюкозы образуется всего лишь 2 молекулы АТФ и, что особенно важно, внутриклеточно накапливаются токсические продукты метаболизма - пируват и лактат, а рH в ткани мозга смещается в кислую сторону.

Эта величина очень важна, так как именно она определяет функционирование клеточных мембран и активность ферментов, регулирует локальный мозговой кровоток. Существуют данные о том, что в условиях неполной ишемии происходит дальнейшее снабжение мозга энергетическим субстратом (глюкозой) для анаэробного гликолиза, что ведет к усилению лактацидоза и углублению поражения нейронов. До 60-70 % полученной энергии тратится на поддержание нормального функционирования ионных каналов и К-Nа насоса, высвобождения нейромедиаторов и активации их систем. Истощение энергетических ресурсов ведет к деполяризации клеточных мембран, включаются дополнительные повреждающие механизмы,

избирательно нарушаются механизмы синаптической передачи. В процессе перекисного окисления липидов повышается образование простагландинов и лейкотриенов, что способствует изменению сосудистой реактивности, нарушению проницаемости сосудов,

повышению агрегационной способности тромбоцитов.

Понятие хронических цереброваскулярных расстройств (ЦВР).

В различных зарубежных и отечественных публикациях состояния, заключающиеся в медленно прогрессирующем диффузном поражении мозга вследствие нарастающего ухудшения кровообращения, клинически весьма сходные, нередко квалифицировались по-

разному: «хроническая гипертоническая энцефалопатия», «дисциркуляторная энцефалопатия», «гипертоническая ангиоэнцефалопатия», «мозговая сосудистая недостаточность», «лакунарное состояние», «мультиинфарктная деменция», «болезнь Бинсвангера», «сосудистая деменция», «ишемическая болезнь мозга» и «хроническая недостаточность мозгового кровообращения». В качестве адекватных терминов в последние годы все чаще звучат «церебральный атеросклероз», «хроническая ишемия мозга».

69

На практике термин хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) используется в

России вместо широко применявшегося ранее термина «дисциркуляторная энцефалопатия».

Сточки зрения морфологов, острота сосудистого процесса – понятие условное, так как

влюбом случае имеет место инволюция ткани мозга, реализующаяся через процесс энцефаломаляции. ЦВР нарастают постепенно, что на морфологическом уровне проявляется в виде диффузных или мелкоочаговых атрофических изменений коры больших полушарий и структур мозжечка с последующим формированием внутренней гидроцефалии или лейкоарайоза, то есть разрежения белого вещества мозга, являющегося показательным маркером сосудистого характера деменции.

Основные макроскопические морфологические изменения при ЦВР:

1.очаговые изменения головного мозга;

2.диффузные изменения белого вещества;

3.церебральная атрофия.

Факторы, способствующие развитию ЦВР:

1.артериальная гипертензия;

2.атеросклероз;

3.сахарный диабет;

4.болезни сердца, особенно с нарушением ритма;

5.окклюзирующие поражения магистральных артерий головы;

6.дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;

7.курение;

8.гиподинамия;

9.радикальные изменения условий жизни и рост психотравмирующих факторов.

Патогенез ЦВР

Основной патогенетический механизм – ишемия, связанная с гипоксией мозговой ткани. Условно в патогенезе ЦВР можно выделить две составляющие: системное и локальное нарушение мозговой гемодинамики. К первым приводят патология насосной функции миокарда, срыв контроля артериального давления и ауторегуляции мозгового кровотока,

нарушения коагуляционных и реологических свойств крови, метаболические расстройства.

Наиболее частой причиной локального нарушения кровотока является атеросклероз, однако нужно помнить и о возможных аномалиях отхождения сосудов, их гипоплазии,

патологической извитости и перегибах, что обычно наблюдается на экстракраниальном уровне брахиоцефальных артерий и встречается у лиц более молодого возраста.

Наиболее распространенным вариантом дисциркуляции является сосудистая мозговая недостаточность; значимы также затруднение венозного оттока, ангиоспазм, повторные микротромбозы, микроэмболии, микрогеморрагии. Изучение механизмов гибели нейронов при гипоксии и ишемии стало толчком для исследования генетически запрограммированной клеточной гибели – апоптоза.

Клинические особенности ЦВР

70

Дебютируют ЦВР вследствие реализации двух условий: постоянной недостаточности кровоснабжения мозга и изменения притока крови к мозгу в результате падения сердечной деятельности, изменения сосудистого тонуса и уменьшения или перераспределения массы циркулирующей крови. Как дополнительный фактор должна рассматриваться и интенсивная интеллектуальная работа, так как работающие участки мозга требуют многократного увеличения кровотока, которое в условиях неустойчивой компенсации не может быть реализовано либо осуществляется за счет перераспределения крови в ущерб зонам с невысокой нейрональной активностью.

Клиническая картина ЦВР характеризуется большим разнообразием, связанным, в

основном, с различной степенью поражения сосудов мозга.

Условно выделяют три этапа развития хронической ишемии мозга: 1-я – умеренно выраженная (компенсированная); 2-я – выраженная (субкомпенсированная); 3-я – резко выраженная (декомпенсированная).

1 этап характеризуется доминированием субъективных проявлений. Особенно характерны жалобы на снижение внимания, снижение работоспособности, головную боль,

головокружение, расстройство сна. Головная боль часто носит характер «тяжести в голове», «не свежей головы». Типичны астенические проявления, которым могут сопутствовать соматические жалобы. Критика сохраняется в полной мере. Неврологический статус представлен рассеянными органическими симптомами поражения нервной системы.

В дальнейшем на стадии субкомпенсации наряду с субъективными ощущениями,

появляются объективные признаки. Прогрессивно снижается работоспособность и нарастает утомляемость. Отмечаются легкие и умеренные когнитивные расстройства. В

неврологическом статусе обнаруживаются патологические рефлексы, признаки дискоординации, дизартрия, формируется неврологический синдром с определенной топической проекцией.

Для стадии субкомпенсации характерны грубые когнитивные нарушения,

достигающие деменции. У пациента отсутствует критика к своему состоянию и, как следствие, нет жалоб. Формируются определенные выраженные клинические синдромы:

пирамидный, атактический, псевдобульбарный, амиостатический, деменция, которые часто сочетаются, наблюдаются поведенческие нарушения.

Атактические расстройства у больных могут быть обусловлены поражением лобно-

стволовых путей. Клиника псевдобульбарного синдрома проявляется нарушениями речи по типу дизартрии, дисфагией, эпизодами насильственного плача и смеха, положительными аксиальными рефлексами, слюнотечением, нередко недержанием мочи и мнестико-

интеллектуальными расстройствами. Возникновение этого синдрома связано с наличием множественных, мелких очагов размягчения в обоих полушариях, в основном в префронтальных отделах коры, внутренней капсуле, стволе мозга. Пирамидные нарушения встречаются часто и могут быть как следствием перенесенного инсульта, так и результатом безынсультного течения заболевания. Клиническая манифестация такого синдрома весьма

71

умеренная – анизорефлексия, минимально выраженные парезы. Амиостатические расстройства проявляются в виде акинезии (олигобрадикинезия, гипомимия), негрубой мышечной ригидности. Важно, что у таких больных, изменения черной субстанции,

характерные для болезни Паркинсона, отсутствуют.

Весьма разнообразны и пароксизмальные расстройства при ЦВР – падения, дроп-атаки,

синкопальные состояния, эпилептические припадки.

Особенностью ЦВР является многообразие нарушений и нередкое сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов у одного больного. Однако же ядром клинической картины цереброваскулярных нарушений являются двигательные и когнитивные нарушения (расстройство памяти, внимания, замедление скорости психических реакций и др.).

Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (MCl-Revised), J.Touchon, R.Petersen, 2004.

1. Когнитивные нарушения, по словам пациента и/или его ближайшего окружения

(последнее предпочтительней).

2.Признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного индивидуума, которое произошло в недавнее время.

3.Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы).

4.Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако,

могут быть трудности в сложных видах деятельности.

5.Деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов.

Достаточно характерными для ЦВР являются эмоционально-аффективные расстройства. В начальных стадиях они носят в основном характер неврозоподобных,

астенических, астенодепрессивных и тревожно-депрессивных, а в дальнейшем присоединяются дисмнестические и интеллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции.

Для оценки тяжести заболевания следует учитывать и выраженность социальной дезадаптации: 1-я стадия – больной способен себя в обычных условиях обслуживать,

сложности возникают лишь при повышенной нагрузке; 2-я стадия – требует некоторой помощи в обычных условиях; 3-я стадия – из-за неврологического или когнитивного дефекта не способен осуществлять даже простые функции, требуется постоянная помощь.

Основные критерии диагностики хронических цереброваскулярных расстройств:

1.наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных),

указывающих на поражение головного мозга;

2.наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции

(клинических, анамнестических, инструментальных);

3.наличие причинно-следственной связи между 1 и 2;

72

4. наличие клинических и параклинических признаков прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Одним из основных требований диагностического поиска является комплексность исследования нервной системы с обязательным использованием функциональных методов и нагрузочных проб. Большое значение в диагностике сосудистой патологии головного мозга уделяется клинико-инструментальному исследованию, в том числе рентгенологическим и радионуклидным (КТ, МРТ, в том числе МР – ангиография, однофотонная эмиссионная КТ),

нейрофизиологическим (ЭЭГ, РЭГ) и ультразвуковым методам (ЭХО-ЭС, УЗДГ, включая дуплексное сканирование, транскраниальный допплеровский мониторинг и др.).

По результатам МРТ при хронической цереброваскулярной недостаточности обнаруживаются признаки атрофии вещества головного мозгва, расширение желудочковой системы и борозд полушарий в связи с атрофическим процессом, снижение плотности белого вещества перивентрикулярно и в области полуовального центра (лейкоареоз). Этот феномен,

описанный V.C. Hachinsky et al. (1987) и названный «лейкоареозом», считается достаточно надежным маркером сосудистого поражения головного мозга.

На УЗДГ выявляются изменения, характерные для атеросклероза, артериальной гипертензии. Чаще всего обнаруживаются признаки стеноза, реже окклюзии экстра- и

интракраниальных артерий. Характерными являются увеличение вязкости крови, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, деформация последних, дислипопротеидемия за счет увеличения содержания триглицеридов.

Для уточнения выраженности когнитивных нарушений всем пациентам проводится нейропсихологическое обследование с определением показателей памяти, внимания,

исследование эмоционального статуса.

Для диагностики когнитивных нарушений используются следующие тесты и шкалы:

краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE),

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСA test), батарея оценки лобной дисфункции, тест запоминания 5 слов, тест 3 КТ (три когнитивных нейропсихологичнеских теста).

Общие принципы лечения больных хронической цереброваскулярной недостаточностью.

1. воздействие на факторы риска сосудистых заболеваний головного мозга, из которых наиболее опасны артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, сахарный диабет,

курение; 2. немедикаментозная терапия - на начальных стадиях большое внимание необходимо

уделять социально-бытовым факторам и личностным особенностям больного, очень важна правильная организация труда и отдыха больного, режим дня, режим питания, устранение гиподинамии, снижение избытка массы тела, резкое снижение потребления насыщенных жиров, ограничение потребления поваренной соли, достаточное потребление солей калия,

магния и кальция, снижение потребления алкоголя, отказ от курения, регулярные физические нагрузки динамического типа, психотерапевтические беседы;

73

3. физиотерапия - лечебная физкультура, электросон, магнитотерапия, КВЧ-терапия,

гипербарическая оксигенация, массаж, бальнеотерапия, аэроионотерапия, дарсонвализация,

гальванический воротник по Щербаку, лазеротерапия и др.;

4.антиагрегантная терапия;

5.вазоактивные препараты;

6.антиоксиданты;

7.нейротрофичекие препараты;

8.ноотропы.

9.при когнитивных расстйроствах и деменции примененяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антагонистов глутаматных NMDA рецепторов, а также препаратов с допаминергическими свойствами;

При стенозирующем поражении магистральных артерий головного мозга необходимо

решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Деменция.

Критерии деменции, определяются Международной классификацией болезней X пересмотра

(МКБ–10).

Кним относятся:

нарушения памяти (неспособность запомнить новый материал, в более тяжелых случаях — затруднение воспроизвести ранее усвоенную информацию);

нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждению,

мышлению – планированиь и организации своих действий – и переработке информации), их клинически значимое снижение по сравнению с исходным более высоким уровнем;

клиническая значимость выявляемых нарушений;

нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;

эмоциональные и мотивационные нарушения — по меньшей мере один из следующих признаков: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение;

длительность симптомов не менее 6 мес.

Сосудистая деменция – комплексное нарушение когнитивных функций, в значительной степени выраженное и существенно влияющее на повседневную деятельность, которое развивается в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Диагностические критерии сосудистой деменции в соответствии с МКБ-10

1.Диагноз синдрома деменции.

2.Неравномерное поражение высших мозговых функций с более тяжелым положением одних когнитивных сфер и относительной сохранностью других.

74

3.Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере одно из следующих: односторонний спастический парез конечностей; анизорефлексия; симптом Бабинского; псевдобульбарный паралич.

4.Анамнестические, клинические или инструментальные признаки сосудистого поражения головного мозга, которое лежит в основе деменции.

Диагноз деменции устанавливает психиатр после детального обследования у невролога с проведением нейровизуализации.

Раздел 7 НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИРАМИДНЫЕ, ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ И МОЗЖЕЧКОВЫЕ ДЕГЕНЕРАЦИИ.

Классификация наследственных болезней нервной системы.

Основные принципы классификации НЗНС были высказаны родоначальником отечественной нейрогенетики С.Н. Давиденковым еще в 1925 г. Он указал, что классификация наследственных болезней должна быть «каталогом генов». Такой каталог действительно был создан спустя 40 лет V.A. McKusick и сейчас существует под названием Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Предложенная С.Н. Давиденковым клиническая классификация НЗНС построена по топическому принципу и в настоящее время остается базой для современных систематизаций наследственных болезней.

Классификация НЗНС по С.Н. Давиденкову (1932 г.):

A.Синдромы с преимущественным участием пирамидной системы.

B.Синдромы с преимущественным участием системы координации.

C.Синдромы с преимущественным участием экстрапирамидной системы.

D.Амиотрофии и дисмиотрофические синдромы.

E.Синдромы, связанные с амиотрофией зрительного аппарата.

Современная классификация НЗНС создана сотрудниками НИИ неврологии РАМН С.Н. Иллариошкиным и соавт. (2002 г.) (представлена с комментариями и дополнениями авторов настоящего учебного пособия):

I. Наследственные нервно-мышечные болезни:

а. Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) (синонимы: миопатии,

миодистрофии) характеризуются первичным поражением мышц и прогрессирующим течением.

Среди них:

ПМД Duchenn и & Becker (аллельные);

ПМД поясов конечностей;

лице-лопаточно-плечевая ПМД;

дистальные ПМД;

ПМД Emery-Dreifuss;

окуло-фарингеальная ПМД;

75

б. Врожденные непрогрессирующие миопатии (синоним: структурные миопатии)

характеризуются первичным поражением мышц, проявляются с рождения в виде синдрома

«вялого ребенка», но не прогрессируют.

Среди них:

немалиновая миопатия;

болезнь центрального стержня;

миотубулярная миопатия;

миофибриллярная миопатия;

в. Наследственные болезни мотонейрона характеризуются вторичным поражением мышц, в основе которого лежит прогрессирующая дегенерация клеток передних рогов спинного мозга.

Среди них:

спинальные амиотрофии (синоним: спинальные мышечные атрофии (СМА)):

~классические типы СМА (проксимальные детские);

~бульбо-спинальные СМА;

~дистальные СМА и т.п.;

семейные формы бокового амиотрофического склероза (БАС);

г. Наследственные невропатии (синоним: невральные амиотрофии)

характеризуются вторичным поражением мышц, в основе которого лежит изменение периферических нервов.

Среди них:

наследственные моторно-сенсорные невропатии (НМСН):

~демиелинизирующие НМСН Charcot-Marie-Tooth I типа;

~аксональные НМСН Charcot-Marie-Tooth II типа;

~НМСН III типа Dejerine-Sott;

~НМСН IV типа Refsume;

наследственные моторные невропатии;

наследственные сенсорные и сенсорно-вегетативные невропатии;

д. Наследственные миотонические синдромы характеризуются миотонической реакцией (нарушение релаксации мышц после их сокращения), в основе которой лежит патология нервно-нервно-мышечного канала.

Среди них:

врожденная миотония Thomsen;

дистрофическая миотония Steinert (синоним: миотоническая дистрофия);

е. Наследственные миастенические синдромы характеризуются миастенической реакцией (патологической мышечной утомляемостью), в основе которой лежит патология нервно-мышечного канала.

ж. Периодический паралич характеризуются приступами вялого паралича

(обздвиженности), в основе которых лежит патология нервно-мышечного канала. Включает гипер-, гипо- и нормокалиемические формы.

76

II.Наследственные болезни центральной нервной системы

а. Заболевания с преимущественным вовлечением экстрапирамидной системы:

хорея Huntington;

гепатоцеребральная дистрофия (ГЦД) Wilson (синоним: гепатолентикулярная

дегенерация);

болезнь Parkinson;

эссенциальный тремор;

торсионная дистония;

б. Заболевания с преимущественным вовлечением пирамидной системы (синоним:

наследственные спастические параплегии):

семейная спастическая параплегия Strumpell;

в. Заболевания с преимущественным вовлечением координаторных систем

(синоним: наследственные атаксии):

атаксия Friedreich;

спиноцеребеллярные атаксии;

г. Заболевания с преимущественным вовлечением когнитивной сферы (синоним:

наследственные деменции).

д. Наследственные формы эпилепсии.

е. Другие формы наследственных заболеваний центральной нервной системы

(наследственные формы мигрени и других цереброваскулярных заболеваний; наследственные аномалии развития мозга и др.)

III.Наследственные болезни нервной системы с мультиорганными

проявлениями:

а. Заболевания, характеризующиеся нарушением клеточной пролиферации

(факоматозы).

б. Наследственные болезни обмена с вовлечением нервной системы

(митохондриальные болезни, липидозы, гликогенозы и др.).

Ниже представлены критерии диагностики некоторых НЗНС.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Duchenn.

Заболевание относится к группе ПМД, характеризуются первичным поражением мышц и прогрессирующим течением. Популяционная частота ПМД Duchenn – 1: 3.500

новорожденных мальчиков, распространенность – 2-5 10-5.

Основными клиническими критерии диагностики ПМД считается прогрессирующая мышечная слабость с развитием периферического тетрапареза, сочетающимся с псевдогипертрофией мышц.

Доминирующим симптомокомплексом при ПМД Duchenn является прогрессирующий периферический тетрапарез.

Любому периферическому парезу присуще снижение мышечной силы, нарушение объема движений в конечностях и туловище, снижение мышечного тонуса, снижение периостальных и сухожильных рефлексов и атрофия мышц.

77

Особенностями периферического тетрапареза при ПМД являются симметричность поражения, преимущественное поражение мышц проксимальных отделов конечностей,

первоначальное и преимущественное поражение мышц нижних конечностей.

Развитие и течение периферического тетрапареза при ПМД имеет свои особенности:

вначале обнаруживается снижение мышечной силы;

отставание в формировании двигательных навыков у детей наступает рано: дети поздно (после 1,5 - 2 лет) начинают ходить, не могут бегать и прыгать; к моменту дебюта явных клинических проявлений болезни (2 – 5 лет) возникают характерные изменения походки («генеральская» или «утиная»);

часты падения, имеются «миопатические» приемы, в т.ч. вставание «лесенкой»,

трудности при подъеме вверх по лестнице и т.п., однако грубые нарушения двигательных функций наступает спустя 10 – 12 лет от начала заболевания;

Постоянным симптомом ПМД Duchenn является псевдогипертрофия мышц. Вначале наблюдается уплотнение, затем – увеличение в объеме икроножных мышц, а так же ягодичных и дельтовидных мышц, мускулатуры языка, живота, бедер.

Течение ПМД Duchenn является прогрессирующим (злокачественным):

начало заболевания приходится на ранний детский возраст (от 2 до 5 лет);

к 8 – 10 годам значительно нарушается походка;

до 13 лет больные утрачивают способность обслуживать себя;

в 14 – 15 лет наступает полная обездвиженность;

летальный исход наступает в возрасте 15 – 18 лет из-за острой сердечно-

сосудистой недостаточности, инфекций дыхательных путей и связанной с ними дыхательной недостаточности.

Существуют симптомы, противоречащие ПМД Duchenn. Это фасцикуляции и (или)

фибрилляции мышц, а так же нарушения чувствительности.

В диагностически сложных ситуациях установить диагноз помогает знание дополнительных клинических критериев ПМД Duchenn:

поражение миокарда (кардиомиопатия) проявляется нарушениями сердечного ритма и проводимости, а затем – недостаточностью кровообращения;

эндокринные нарушения проявляются в виде адипозо-генитального синдрома,

синдрома Иценко-Кушинга, гипоплазии надпочечников, ожирения, гипогонадизма;

нарушение интеллекта до степени олигофрении встречаются у 30 % больных;

в поздние сроки заболевания возможны деформация грудной клетки и позвоночника, эквино-варусная деформация стоп, ретракции ахиловых сухожилий,

сгибательные контрактуры в крупных суставах конечностей, диффузный остеопороз;

возможно нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

Для верификации диагноза ПМД Duchenn используют параклинические критерии:

уровень КФК сыворотки крови десятикратно превышает значения нормы, на первых стадиях заболевания возможно повышение уровня КФК в 100 раз выше нормы;

78

при мышечной биопсии выявляется диффузная атрофия и гипертрофия мышечных волокон, а так же разрастание соединительной и жировой ткани эндомизия;

при ЭНМГ выявляется «миопатичесие» изменения - короткая длительность,

низкая амплитуда и полифазность потенциалов действия двигательных единиц (ПД ДЕ);

МРТ определенных групп мышц.

Родословная в семьях, болеющих ПМД Duchenn, соответствует Х-сцепленному рецессивному типу наследования. При ДНК-анализе у больных ПМД Duchenn обнаруживают мутацию гена DMD, локализованного на Хр 21.2. В норме ген DMD кодирует белок дистрофин. Отсутствие дистрофина вызывает структурные изменения в сарколемме, что приводит к потере внутриклеточных компонентов и повышенному входу кальция, в

результате чего наступает гибель миофибрилл.

Спинальная мышечная атрофия, классическая форма (детская проксимальная аутосомно-рецессивная).

Заболевание относится к группе СМА и характеризуется вторичным поражением мышц, в основе которого лежит прогрессирующая дегенерация клеток передних рогов спинного мозга. Популяционная частота классической СМА – 1: 6.000-10.000

новорожденных, распространенность – 1-15 10-5.

Важнейшим клиническим критерием диагностики СМА является прогрессирующая мышечная слабость с развитием периферического тетрапареза.

Наблюдается снижение мышечной силы и нарушение объема движений в конечностях и туловище, снижение мышечного тонуса, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, атрофия мышц. Важными особенностями периферического пареза при СМА является симметричность поражения, преимущественное поражение мышц проксимальных отделов конечностей, первоначальное и преимущественное поражение мышц нижних конечностей. Однако эти симптомы не являются патогномоничными для СМА и встречаются при других ННМЗ.

Патогномоничным симптомом СМА как нейронопатии является спонтанная мышечная активность в виде фасцикулляций мышц конечностей и языка, фибрилляций мышц конечностей, а так же фасцикулярного тремора пальцев рук.

Течение заболевания значительно отличается при разных типах СМА. В настоящее время принято выделять три формы СМА: I тип (Werdnig-Hoffmann), II типа

(промежуточную) и III типа (Kugelberg-Welander).

Тип СМА

79

Существуют симптомы, противоречащие СМА. Среди них: поражение мышц,

иннервируемых черепно-мозговыми нервами (ЧМН) (за исключением бульбарных), а так же диафрагмы и миокарда; поражение центральной нервной системы (ЦНС); поражение органов зрения и слуха; нарушение чувствительности; артрогриппоз.

Различные типы СМА отличаются друг от друга не только характером течения, но и клиническими особенностями.

При СМА I типа Werdnig-Hoffmann явные парезы или параличи мускулатуры конечностей можно обнаружить уже в первые дни после рождения ребенка. Основным симптомом болезни является генерализованная мышечная гипотония (в тяжелых случаях замечают "свисание" ручек и ножек младенца; развивается синдром "вялого ребенка"; при пассивном сгибании в коленях ноги падают, создавая так называемую позу "лягушки";

сопротивление пассивным движениям отсутствует, поэтому конечностям у таких больных можно придать любое положение). Атрофия мышц у детей первого года жизни отсутствуют,

но она нарастает по мере прогрессирования заболевания. Дети имеют характерный внешний вид: бледные, с нежной кожей, выражение их лица "кукольное"; пальцы стоп искривлены,

некоторые из них западают, со временем деформация пальцев усиливается. Нередко при рождении или в первые недели жизни отмечается слабость вдоха и выдоха, а также бульбарные расстройства (крик ребенка тихий, сосание – вялое, снижены глоточные рефлексы, наблюдаются фибрилляции и фасцикуляции в мышцах языка). Частыми являются инфекции органов дыхания (ОРВИ, бронхиты, пневмонии), возникающие вследствие поражения межреберных мышц и нарушения вентиляции легких, что в свою очередь усугубляет прогрессирование СМА.

При СМА II типа имеются все проявления, характерные для СМА, всегда заметна атрофия мышц и спонтанная мышечная активность. Параллельно основным клиническим проявлениям развиваются контрактуры и деформации (наиболее часто наблюдаются деформации грудной клетки и кифосколиоз пояснично-грудного отдела позвоночника; в

поздних стадиях заболевания выявляются ретракции сухожилий, контрактуры суставов;

деформации кистей рук наблюдаются значительно реже).

При СМА III типа Kugelberg-Welander возможна псевдогипертрофия икроножных

мышц.

Для верификации диагноза СМА используют параклинические критерии:

при мышечной биопсии выявляются признаки денервационной мышечной

атрофии;

при ЭНМГ выявляется спонтанная мышечная активность; характерно повышение средней длительности и амплитуды ПД ДЕ.

Кроме того, существуют лабораторные критерии, достоверно исключающие диагноз

СМА:

80

уровень активности КФК сыворотки более чем в 10 раз превышает значения

нормы;

имеется недостаток дистрофина и (или) гексозаминидазы;

при ЭНМГ выявляется снижение скорости проведения импульсов (СПИ) по двигательным нервам; изменены ПД при исследовании чувствительных нервов.

Родословная в семьях, болеющих СМА, соответствует аутосомно-рецессивному типу наследования. При ДНК-анализе у больных СМА обнаруживают мутации гена SMN,

локализованного на 5q 13. Ген SMN в норме кодирует белок SMN. Доказано, что все три типа СМА являются генетически однородными. Тяжесть клинической картины, тип СМА и скорость прогрессирования заболевания определяется размером мутации гена SMN.

Наследственная моторно-сенсорная невропатия Charcot-Marie-Tooth.

Заболевание относится к группе НМСН и характеризуются вторичным поражением мышц, в основе которого лежит изменение периферических нервов. Популяционная частота НМСН Charcot-Marie-Tooth – 1: 2.500 новорожденных, распространенность – 1-3 10-5.

Основным клиническим проявлением НМСН Charcot-Marie-Tooth является медленно прогрессирующая мышечная слабость с развитием периферического тетрапареза.

Как при любом периферическом парезе, наблюдается снижение мышечной силы и нарушение объема движений в конечностях и туловище, снижение мышечного тонуса,

снижение периостальных и сухожильных рефлексов, атрофия мышц.

Характерными чертами вялого тетрапареза при НСМН Charcot-Marie-Tooth:

симметричность поражения;

преимущественное поражение мышц дистальных отделов конечностей;

первоначальное и преимущественное поражение мышц нижних конечностей.

Характер развития симптомов периферического тетрапареза при НМСН Charcot-Marie-

Tooth имеет свои особенности:

в дебюте заболевания возможно появление crampi (спазмов) в мышцах голеней

ифасцикуляций, которые исчезают по мере прогрессирования болезни;

вначале в патологический процесс вовлекаются мелкие мышцы стоп; затем -

другие мышцы ног, на более поздних стадиях болезни - мышцы рук;

в связи с атрофией мышц происходит деформация стоп по типу «конской стопы» (pes cavus) или «полой стопы» (pes talis), напоминающей стопу Friedreich; резко выражена разница в объеме голеней и бедер (формируются симптомы «ног аиста» или

«перевернутых бутылок»); развиваются контрактуры в пальцах;

сухожильные рефлексы угасают неравномерно: вначале и всегда выпадают ахилловы рефлексы, в половине случаев – коленные, рефлексы с рук исчезают в случае поражения верхних конечностей;

из-за медленного прогрессирования болезни пациенты приспосабливаются к своему дефекту и могут выполнять работу.

Течение НМСН Charcot-Marie-Tooth считается медленно прогрессирующим

(доброкачественным). Начало заболевания (появление первых классических клинических

81

симптомов) приходится на школьный возраст (до 10 лет или позже). Обычно только в зрелом возрасте значительно нарушается походка, и больные утрачивают способность обслуживать себя. Возможен стационарный характер заболевания в течение длительного периода времени с сохранением работоспособности. Продолжительность жизни, как правило, не нарушена.

Важно помнить симптомы, противоречащие НМСН Charcot-Marie-Tooth:

артрогриппоз; поражение ЦНС: наличие высоких рефлексов и т.п.; поражение мышц,

иннервируемых черепно-мозговыми нервами (ЧМН) (глазодвигательных, мимических,

бульбарных), а так же диафрагмы и миокарда; поражение органов зрения и слуха.

В диагностически сложных ситуациях установить диагноз помогает знание дополнительных клинических критериев НМСН Charcot-Marie-Tooth:

нарушение чувствительности по полиневритическому типу, более грубо выраженные в стопах (снижение вибрационной, тактильной, болевой и мышечно-суставной чувствительности);

деформация стоп по типу Friedreich, а так же сколиоз позвоночника;

гипертрофия периферических нервов (в 25 % случаев), в частности поверхностного малоберцового и большого ушного нервов.

Для верификации диагноза НМСН Charcot-Marie-Tooth I типа используют следующие

параклинические критерии:

при ЭНМГ выявляется снижение СПИ по двигательным нервам (менее 70% от нижнего предела нормы; отсутствие или выраженное снижение ПД при стимуляции чувствительных нервов нижних конечностей;

при биопсии чувствительных нервов (обычно – N.suralis) выявляются изменения, соответствующие демиелинизирующей невропатии;

при мышечной биопсии выявляются признаки денервационной мышечной

атрофии.

Тип наследования НМСН Charcot-Marie-Tooth различен. Наиболее часто встречающаяся форма НМСН Charcot-Marie-Tooth I а типа наследуется аутосомно-

доминантно. В литературе описано более 40 мутаций генов, ответственных за возникновение наследственных невропатий. При демиелинизирующей аутосомно-доминантной НМСН

Charcot-Marie-Tooth I a типа наиболее часто встречаются мутация гена CMT I A (РМР 22),

локализованного на 17р 11.2. Ген кодирует белок РМР 22 (периферический миелинпротеин).

При демиелинизирующей аутосомно-доминантной НМСН Charcot-Marie-Tooth I b типа -

мутация гена CMT I B (РМZ), локализованного на 1q 22-23. Ген кодирует белок Ро

(периферический миелинпротеин). При аксональной аутосомно-доминантной НМСН Charcot- Marie-Tooth типа II а - мутация гена CMT II A, локализованного на 1р 36. Белок, кодируемый геном, неизвестен.

Хорея Huntington.

Заболевание относится к группе хронических прогрессирующих дегенеративных наследственных экстрапирамидных заболеваний ЦНС. Характеризуется преимущественным поражением полосатого тела. Распространенность ее составляет 4-10 10-5.

82

Основные клинические проявления классической формы хореи Huntington

складываются из гиперкинетико-гипотонического синдрома и когнитивных нарушений.

Экстрапирамидный гиперкинетико-гипотонический синдром имеет особенности:

хореические гиперкинезы в виде внезапных быстрых неритмичных непроизвольных движений беспорядочно (хаотично) возникают в различных мышечных группах и нарастают одновременно с изменениями интеллекта;

со временем нарастает амплитуда, частота гиперкинезов и их распространенность на большие объемы мышц; это затрудняет выполнение произвольных движений;

больные выполняют массу ненужных движений: при ходьбе гримасничают,

жестикулируют, приседают, широко расставляют руки;

гиперкинезы полностью исчезают во сне и могут (в дебюте заболевания)

подавляться сознательно;

речь затруднена, сопровождается вокализмами;

мышечный тонус снижен.

Интеллектуальные нарушения вначале заболевания проявляются в виде гиперактивности, повышенной возбудимости. Затем постепенно нарастают нарушения психики, развивается деменция, депрессивный фон настроения, возможны суициды.

Для классической формы хореи Huntington характерно позднее появление клинической симптоматики (в возрасте 40-50 лет). Заболевание нарастает постепенно, "исподволь", однако прогрессирует неуклонно. Длительность его не превышает 15-20 лет от момента появления первых симптомов. Чаще всего больные погибают от интеркуррентных заболеваний, не редки случаи самоубийств.

Cчитается, что диагноз классической формы хореи Huntington можно поставить под сомнение, если у пациента выявлены любые симптомы поражения других отделов нервной системы, а тем более – экстраневральная патология.

Лишь у некоторых больных классической формой хореи Huntington возможны эндокринные и нейротрофические расстройства.

К сожалению, не существует лабораторных критериев верификации диагноза хореи

Huntington. Выявляемые изменения при параклиническом обследовании не являются патогномоничными. Среди них:

признаки наружной и внутренней гидроцефалии при КТ (МРТ) головы или пневмоэнцефалографии;

выраженные стойкие изменения в виде депрессиии или отсутствия альфа-ритма

ипреобладания низкоамплитудной активности при ЭЭГ.

Родословная в семье больных хореей Huntington соответствует аутосомно-

доминантному типу наследования. Пенетрантность гена составляет 100%. Отмечается феномен антиципации: нарастания тяжести проявлений болезни и появление ее в более молодом возрасте в последующих поколениях. При молекулярно-генетическом исследовании у больных классической формой хореи Huntington выявляется мутация гена HD (IT-15),

83

локализованного на 4p 16.3 (экспансия тринуклеотидных CAG-повторов свыше 37). Ген HD

кодирует белок гентингтин.

Мутация гена оказывает свое патологическое действие путем повреждения глутамат-

эргического кортикостриарного пути, что приводит к сверхстимуляции нейронов полосатого тела и их повреждению избытком перекисных радикалов. Относительная сохранность дофамин-эргического пути и функциональное преобладание дофамин-эргической активности в подкорковых ганглиях является непосредственной причиной возникновения хореического гиперкинеза. Происходит так же снижение тормозного влияния ГАМК-эргической системы из-за дегенерации ГАМК-эргического стриопаллидарного пути и гибели ГАМК-эргических нейронов полосатого тела.

Помимо описанной выше существуют и другие формы хореи Huntington. Акинетико-

ригидная форма манифестирует в 10-20 летнем возрасте. Особенностями заболевания считается быстрое прогрессирование выраженной мышечной ригидности, развитие контрактур, нарушение поведения и интеллектуального развития. Хореические гиперкинезы могут быть выражены незначительно или отсутствовать.

Психическая форма характеризуется преобладанием психических и интеллектуальных расстройств при относительной сохранности моторики больного.

Гепатоцеребральная дистрофия Wilson.

Заболевание относится к группе тяжелых хронических прогрессирующих наследственных дегенеративных заболеваний, характеризующихся сочетанным поражением ЦНС и внутренних органов. Это заболевание можно отнести к так называемым «болезням обмена». Существенный вклад в изучение гепато-церебральной дистрофии внес российский невролог Н.В. Коновалов. Распространенность ГЦД составляет 2-7 10-5.

Клинические проявления ГЦД складываются из симптомов поражения органов,

накапливающих медь вследствие генетически обусловленного дефекта ее транспорта. В

большей степени подвержены патологическим изменениям подкорковые узлы головного мозга и печень.

Поражение подкорковых ганглиев головного мозга проявляется:

повышением мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (ригидностью мышц туловища, конечностей, лица, глотки) вследствие чего нарушается походка, глотание и речь;

неритмичными гиперкинезами различного характера (тремор, атетоз,

торсионный спазм, интенционный тремор).

Поражение печени характеризуется развитием гепатита и цирроза печени с формированием портальной гипертензии, спленомегалии и геморрагического синдрома.

Важным диагностическим маркером считается кольцо Кайзера-Флейшнера на роговице больных ГЦД.

Заболевание может начинаться в различном возрасте, что зависит от формы (наиболее часто – на втором десятилетии жизни). Независимо от формы ГЦД неуклонно прогрессирует.

84

Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни зависит от формы заболевания и в среднем составляет около 6 лет.

ГЦД характеризуется существенным клиническим полиморфизмом проявлений. В

сложных диагностических случаях необходимо использовать дополнительные клинические критерии диагностики ГЦД. Со стороны нервной системы помимо экстрапирамидной патологии наиболее часто развивается псевдобульбарный синдром и (или) деменция.

Экстраневральными проявлениями ГЦД могут быть тромбоцитопения, лейкопения,

анемия. Нередко поражение внутренних органов (эндокринные нарушения, изменения почек,

остеопороз и токсико-аллергические проявления).

Для верификации диагноза гепато-церебральной дегенерации используют следующие параклинические критерии:

снижение концентрации церуллоплазмина в плазме крови (менее 1,3 ммоль/л);

нарушение обмена меди (гиперэкскреция меди с мочой (более 1,25 ммоль/сут);

повышение концентрации ионов меди в сыворотке крови; снижение концентрации связанной меди в сыворотке крови; повышение концентрации меди в тканях).

Родословная в семье больных ГЦД соответствует аутосомно-рецессивному типу наследования. При молекулярно-генетическом исследовании у больных ГЦД обнаруживается мутация гена WND (ATP7B), локализованного на 13q14.3. Ген WND (ATP7B) кодирует медь-

транспортирующую АТФ-азу.

Мутация гена WND приводит к нарушению выведения избыточной меди из печени вместе с желчью и снижению скорости связывания свободной (ионизированной) меди с церуллоплазмином (медьсодержащим белком плазмы крови). Это ведет к избыточному поступлению ионизированной меди в ткани, что сопровождается активацией перекисного окисления липидов и образованием большого количества свободных радикалов.

Накопление меди в гепатоцитах вызывает развитие гепатоза и, в дальнейшем,

атрофического нодулярного цирроза. После заполнения медью всех тканевых депо,

наблюдается выход элемента в кровяное русло, что сопровождается признаками гемолитической анемии и диффузным поражением внутренних органов (в том числе печеночной недостаточностью).

Существуют различные варианты течения ГЦД. Брюшная форма является наиболее злокачественной. В дебюте заболевания (в возрасте 5-17 лет) выражены лишь признаки поражения печени. Неврологические симптомы могут присоединиться в более поздних стадиях болезни.

Аритмо-гиперкинетическая (ранняя) форма дебютирует в возрасте 7-15 лет.

Характеризуется аритмичными гиперкинезами, выраженной мышечной ригидностью.

Возможно развитие дизартрии и дисфагии, а так же болей в костях и суставах, анкилозов суставов. Наблюдается снижение интеллекта. Летальный исход наступает в течение 2-3 лет.

Дрожательно-ригидная форма начинается в 15-25 лет. Её отличает одновременное развитие дрожания и мышечной ригидности. Возможно появление дисфагии и дизартрии.

Летальный исход случается через 5-6 лет.

85

Дрожательная форма считается доброкачественной, она дебютирует не раньше 20-25

лет. В клинической картине преобладает дрожательный компонент при минимальном изменении мышечного тонуса. Возможны аффективные нарушения психики. Длительность заболевания составляет 10-15 лет.

Экстрапирамидно-корковая форма развивается при воздействии экзогенных провоцирующих факторов и характеризуется присоединением к болезни остро развивающихся нарушений пирамидной системы, эпилептических приступов и выраженных психических изменений с изменениями личности.

Болезнь Parkinson.

Заболевание относится к группе хронических прогрессирующих наследственных дегенеративных заболеваний центральной нервной системы. Характеризуется преимущественным поражением палидарной системы и черной субстанции.

Основоположником нигральной теории паркинсонизма считается профессор К.Н. Третьяков,

заведовавший кафедрой нервных болезней Саратовского медицинского института в середине

XX века. Распространенность болезни Паркинсона составляет 100-140 10-5.

Основными клиническими проявлениями болезни Parkinson считаются:

экстрапирамидный гипокинетико-гипертонический (акинетико-ригидный)

синдром;

тремор статический, движения по типу «счета монет» или «скатывания

пилюль»;

психические нарушения в виде утраты инициативы, активности, сужения кругозора и интересов, брадифрении, брадипсихии, акайрии и др.

Появление клинической симптоматики болезни Parkinson приходится на возраст 50-60

лет. Заболевание нарастает постепенно, "исподволь", однако прогрессирует неуклонно.

Инвалидизация наступает в течение нескольких лет.

В сложных диагностических случаях необходимо использовать дополнительные клинические критерии диагностики болезни Parkinson:

возможны вегетативные нарушения в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза и др.;

нарушены постуральные рефлексы.

Родословная в семье пациентов с болезнью Parkinson в классическом варианте соответствует аутосомно-доминантному типу наследования. Описаны и другие пути наследования. При молекулярно-генетическом исследовании у некоторых пациентов с аутосомно-доминантными формами болезни Parkinson обнаруживается мутация гена PARK1 (SNCA), локализованного на 4q 21-23. Ген PARK1 (SNCA) кодирует белок альфа-синуклеин.

При других аутосомно-доминантных формах выявляется мутация гена, локализованного на 4p

и 2p. При аутосомно-рецессивной форме выявляется мутация гена, локализованного на 1p.

Описаны различные формы болезни Parkinson: ригидно-брадикинетическая,

дрожательно-ригидная и дрожательная.

Семейная спастическая параплегия Strumpel.

86

Заболевание относится к группе наследственных дегенеративных болезней нервной системы. Характеризуется двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних столбах спинного мозга. Наиболее часто поражаются поясничный и грудной отделы спинного мозга. Распространенность болезни Strumpell составляет 10 10-5.

Основным и практически изолированным клиническим проявлением болезни Strumpell

является спастический нижний парапарез:

первыми типичными проявлениями болезни являются скованность в ногах при ходьбе, стягивающие судороги в мышцах ног, быстрая утомляемость при ходьбе и беге;

иногда отмечается некоторая задержка моторного развития с поздним началом ходьбы у детей; по мере прогрессирования заболевания походка больного приобретает типичный спастический характер, а сама ходьба требует от больного значительных усилий;

характерной особенностью является заметное преобладание повышенного мышечного тонуса над снижением силы мышц; полного паралича нижних конечностей не наблюдается;

уже на начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появляются патологические стопные рефлексы разгибательной

исгибательной групп, клонусы стоп и коленных чашечек.

Заболевание может начаться в любом возрасте, наиболее часто – на втором десятилетии жизни. Болезнь развивается постепенно и медленно прогрессирует в течение всей жизни больного без ремиссий. Чем позже дебютирует заболевание, тем менее выражены двигательные нарушения. Прогноз для жизни благоприятный.

Cчитается, что диагноз классической формы болезни Strumpell можно поставить под сомнение при наличии симптомов поражения других отделов нервной системы (нарушение тазовых функций; нарушения чувствительности; нарушение интеллекта) и любых экстраневральных симптомов.

В сложных диагностических случаях необходимо использовать дополнительные клинические критерии диагностики болезни Strumpell. При длительном течении процесса развиваются контрактуры и деформации стоп по типу Фридрейха, сухожильные и мышечные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. Выявляется резко выраженный поясничный лордоз.

К сожалению, не существует лабораторных критериев верификации диагноза болезни

Strumpell. При МРТ выявляются атрофические изменения на всем протяжении спинного мозга, однако эти изменения не являются патогномоничными.

Родословная в семьях пациентов с болезнью Strumpell может соответствовать аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типам наследования.

При молекулярно-генетическом исследовании при болезни Strumpell наблюдается значительная генетическая гетерогенность – к ее развитию приводят мутации генов,

локализованных на 14q, 2p, 15q, 8q, 10q, 12q, 19q, 2q (аутосомно-доминантные формы), 8q, 16q, 15q, 3q, 14q, 17q (аутосомно-рецессивные формы), Xq (Х-сцепленная форма).

Болезнь Friedreich.

87

Заболевание относится к группе наследственных дегенеративных заболеваний нервной системы. Характеризуется поражением задних и боковых канатиков спинного мозга, а также задних корешков, клеток коры мозжечка, подкорковых ганглиев и коры головного мозга.

Распространенность болезни Friedreich составляет – 2-5 10-5.

Основными клиническими проявлениями болезни Friedreich является сочетанная мозжечковая и сенситивная атаксия:

статическая атаксия (появляется в дебюте заболевания, выражена преимущественно в ногах в виде неловкости и неуверенности при ходьбе - больные пошатываются, спотыкаются, особенно в темноте);

динамическая атаксия (крупноразмашистый нистагм, адиадохокинез, дисметрия,

дизартрия и скандированная речь, нарушение почерка).

У подавляющего большинства больных определяются нарушения глубокой чувствительности, прежде всего – мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности.

Вследствие нарушений глубокой чувствительности развиваются афферентные парезы нижних, а затем верхних конечностей:

исчезают сухожильные и надкостничные рефлексы вплоть до тотальной

арефлексии;

снижается мышечный тонус;

на более поздних стадиях болезни присоединяется слабость и дистальная атрофия мышц ног (а затем и рук); больные перестают самостоятельно ходить и обслуживать себя.

Первые симптомы заболевания появляются в возрасте 10-20 лет, чаще в препубертатном периоде. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением,

длительность заболевания с момента появления первых симптомов обычно не превышает 1020 лет. Причиной смерти больных служат сердечная или легочная недостаточность и инфекционные осложнения.

В сложных диагностических случаях необходимо использовать дополнительные клинические критерии диагностики болезни Friedreich.

Возможно появление патологических пирамидных рефлексов.

Из экстраневральных изменений возможны:

прогрессирующая кардиомиопатия (чаще гипертрофическая), являющаяся, в

большинстве случаев, причиной гибели;

скелетные деформации (сколиоз, "стопа Фридрейха" с высоким вогнутым сводом, переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в дистальных);

эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм и

прочеи);

катаракта.

88