Раздел 1. Токсикология. 71. Боевые отравляющие и высокотоксичные вещества нервно-паралитического действия. Механизм токсического действия, патогенез и основные проявления интоксикации фос

Современные нервно-паралитические ОВТВ различаются особенностями токсического действия. Часть веществ при тяжелых интоксикациях вызывают развитие судорожного синдрома, комы и гибель пострадавшего от остановки дыхания и сердечной деятельности. Другие — первично вызывают паралич произвольной мускулатуры, в том числе и дыхательной, и гибель от асфиксии. 

ФОС 

Отравление происходит при вдыхании паров и аэрозолей, всасывании ядов в жидком и аэрозольном состоянии через кожу, слизистую оболочку глаз, с зараженной водой или пищей — через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Высокотоксичные ФОС не обладают раздражающим действием на месте аппликации (слизистые оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, конъюнктива глаз, кожа) и проникают в организм практически незаметно. Наивысшая скорость проникновения ядов в организм при их ингаляции, наименьшая — при действии через кожу. Но и при нанесении на кожу действующей дозы ФОС, резорбция осуществляется в течение нескольких минут (скорость зависит от строения токсиканта). ФОС оказывают местное и резорбтивное действие. Подавляющее большинство развивающихся эффектов является следствием перевозбуждения мускарин- и никотинчувствительных холинергических синапсов центральной нервной системы и периферии. 

Местное действие проявляется функциональными изменениями органов на месте аппликации: возникновением миоза и гиперемии конъюнктивы при контакте яда со слизистой оболочкой глазэ; гиперемией слизистой оболочки носа и ринореей — при проникновении ФОС ингаляционным путем; тошнотой, рвотой, спастическими болями в области живота — при попадании ядов внутрь; фибрилляцией подлежащих мышечных групп, пилоэрекцией и выделением капелек пота на зараженном участке кожи. Однако все явления непродолжительны и в конечном итоге не определяют тяжести интоксикации. Резорбтивное действие ФОС всегда сопровождается нарушениями со стороны ЦНС, жизненно важных органов и систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, а также желудочно-кишечного тракта и др. Продолжительность этих нарушений и степень их выраженности зависят от количества яда, попавшего в организм, и в известной степени, — от путей проникновения. Интоксикации могут быть легкими, средней степени тяжести и тяжелыми. Пусковым механизмом практически всех симптомов, развивающихся при интоксикации ФОС, является перевозбуждение никотиновых и мус- кариновых холинергических синапсов, локализованных в центральной нервной системе и на периферии. При тяжелых поражениях в патологический процесс, по мере развития интоксикации, вовлекаются и нехолинергические механизмы. К числу таковых относятся: нарушение функционального состояния глутаматергической, катехоламинергических, ГАМК-ергической нейромедиаторных систем мозга, увеличение содержания в крови биологически активных веществ (гормонов, продуктов перекисного окисления липидов, лейкотриенов, простагландинов, фактора агрегации тромбоцитов и т. д.), прогрессирующая гипоксия, изменение кислотно-основного состояния и электролитного баланса и т. д. Особое значение в патогенезе интоксикации придают гипоксии, носящей смешанный характер. В результате бронхоспазма, бронхореи, угнетения дыхательного центра и слабости дыхательной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиляции, что приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и формированию гипокси- ческой гипоксии. Если бронхоспазм появляется рано (в результате местного действия ФОС), то уже через несколько минут после начала отравления происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом. При возникновении судорог снижение прогрессирует. Вследствие гипотонии и брадикардии, замедления скорости кровотока и ухудшения микроциркуляции появляются застойные явления и также нарушается снабжение тканей кислородом — возникает и циркуляторная гипоксия. Наконец, по мере углубления нарушений биоэнергетических процессов, накопления в тканях недоокисленных продуктов, развития ацидоза, ткани утрачивают способность утилизировать кислород, доставляемый кровью — развивается тканевая гипоксия. Кислородная недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОС, во многом определяя и степень тяжести, и исход интоксикации. Как указывалось, практически все эффекты, выявляемые на начальных этапах развития интоксикации ФОС, могут быть объяснены явлением гиперактивации холинергических механизмов передачи нервного импульса в ЦНС и на периферии. В основе феномена, как установлено, лежит способность токсикантов угнетать активность ацетилхолинэстера- зы, а также некоторые другие механизмы действия на холинергические структуры, в частности, непосредственное взаимодействие с холиноре- цепторами, сопровождающееся прямым холиномиметическим эффектом и повышением чувствительности холинорецепторов к ацетилхолину и негидролизуемым холиномиметикам (холиносенсибилизирующее действие). 

  

  

72. 6. Характеристика медицинских средств защиты, используемых для профилактики и лечения пораженным фов. Обоснование принципов антидотной профилактики и терапии. 

  

Холинолитики как антидоты ФОС. Как известно, вещества различно­го строения имеют неодинаковую способность проникать через гемато- энцефалический барьер. Поэтому все холинолитики подразделяются на центральные (проникающие через ГЭБ: амизил, тропацин и др.) и пери­ферические (непроникающие через ГЭБ). Неодинаково и сродство ве­ществ с различным строением к рецепторам разных типов. По этому по­казателю антихолинергические препараты разделяют на М-холинолитики (атропин, скополамин, метацин и др.) и Н-холинолитики (пентамин, бензогексоний, мекамиламин и др.). 

Холинолитики (антихолинергические средства) являются физиологи­ческими антагонистами ФОС в действии на холинергические синапсы. Они связываются с постсинаптическими рецепторами, защищая их от ги­перактивации ацетилхолином, накапливающимся в избытке в синапти­ческой щели. Ни один из представителей различных групп холинолитиков не яв­ляется полным антагонистом ФОС, так как, блокируя лишь определен­ный тип рецепторов, устраняет эффекты, инициируемые возбуждением только рецепторов этого типа. 

Чувствительность отравленных к холинолитикам резко снижается и для получения антидотного эффекта препараты следует вводить в дозах, во много раз превосходящих фармакопейные. t 

Продолжительность действия холинолитиков в организме (блокада М- и Н-холинорецепторов) не велика, а на фоне тяжелой интоксикации ФОС еще более сокращается и, как правило, в среднем составляет не бо­лее 1—3 ч. Это указывает на необходимость повторного назначения холи­нолитиков при отравлениях. 

Наибольший защитный эффект удается получить при раннем испо­льзовании комплекса холинолитиков, связывающихся как с центральны­ми, так и периферическими М- и Н-холинорецепторами. Однако в то время как симптоматика, обусловленная возбуждением М-холинорецеп- торов, сохраняется длительное время (дни), нарушения, связанные с ак­тивацией Н-холинорецепторов, отмечаются сравнительно непродолжи­тельное время (часы). Поэтому по мере развития токсического процесса эффективность Н-холинолитиков быстро снижается и потребность в их назначении исчезает. 

При раннем назначении отравленным препаратов отдельных групп наибольшая антидотная активность выявляется у центральных холиноли­тиков (амизил, скополамин, циклодол и т. д.). Однако активность этих средств на периферии выражена менее отчетливо. Поскольку всегда су­ществует необходимость повторного введения препаратов, в том числе и для устранения периферических эффектов, возникает опасность их по­бочного действия на центральную нервную систему. Поэтому при созда­нии профилактических противоядий предпочтение отдают центральным холинолитикам, а лечебных — препаратам периферического действия. 

Реактиваторы холинэстеразы. Восстановление каталитической актив­ности холинэстеразы, угнетенной ФОС, определяется как процесс реак­тивации. Фармакологические препараты, способные ускорять этот про­цесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются биохимиче­скими антагонистами ФОС. 

Из известных реактиваторов наивысшей активностью обладают биспи- ридиниевые соединения (содержат два пиридиновых кольца в молекуле): ТМБ-4, токсогонин и др. Слабой реактивирующей и антидотной активно­стью, несмотря на способность проникать через ГЭБ, обладают реактива­торы, не содержащие в молекуле пиридиновых радикалов с четвертичным азотом: диацетиламиноксим (ДАМ-оксим), изонитрозин и др. Как указывалось ранее, холинэстеразы, ингибированные ФОС, с те­чением времени приобретают устойчивость к воздействию реактивато­ров. Это явление получило название «старения» фосфорилхолинэстераз. Поэтому на реактивационный эффект при действии оксимов можно рас­считывать только при условии их применения в первую (обратимую) фазу торможения, продолжительность которой, в зависимости от строения действующих ФОС, будет значительно различаться (минуты — часы). Наиболее устойчивой к реактиваторам является быстро «стареющая» хо- линэстераза, ингибированная зоманом. Одйн из механизмов защитного действия реактиваторов связан с пря­мой нейтрализацией (разрушением) яда, циркулирующего в крови. Суть явления состоит в том, что оксимы образуют связь с атомом фосфора, за­мещая при этом подвижную группу в молекуле ФОС. При этом образует­ся комплекс яда с оксимом, который, распадаясь, дает уже неактивное соединение. Однако в некоторых случаях скорость распада продукта взаимодействия ФОС — оксим мала. При этом в организме накапливает­ся вещество, обладающее порой высокой токсичностью. Поэтому в прак­тике оказания помощи отравленным следует избегать введения неоправ­данно большого количества оксимов. 

Обратимые ингибиторы холинэстеразы. В настоящее время установлено, что профилактическое введение об­ратимых ингибиторов, как проникающих (физостигмин, галантамин, аминостигмин), так и не проникающих (пиридостигмин) через ГЭБ, обеспечивает защиту экспериментальных животных от высокотоксич­ных ФОС. Наибольшей активностью обладают проникающие через ГЭБ третичные карбаматы (физостигмин, галантамин, аминостигмин и др. Профилактический эффект при воздействии ФОВ наблюдается при введении обратимых ингибиторов в дозах, вызывающих угнетение холи­нэстеразы на 40% и более. В этих условиях ФОС, попавшее в организм, в значительно меньшей степени угнетает активность холинэстеразы, по­скольку активные центры энзима в момент воздействия яда защищены карбаматом и накапливающимся в синаптической щели ацетилхолином. В дальнейшем ФОС быстро разрушается в организме, а карбамат покида­ет активный центр холинэстеразы, активность которой восстанавливает­ся. При этом подъем уровня ацетилхолина в тканях защищенного не столь выражен и значительно менее продолжителен. Так, на фоне тяже­лой интоксикации зоманом повышенное содержание ацетилхолина в мозге крыс отмечается в течение 5—6 ч. При профилактическом введении физостигмина нормализация уровня ацетилхолина происходит в течение 30 мин 

 Индукторы микросомальных ферментов. Поскольку ФОВ метаболизи- руют в организме при участии микросомальных ферментов с образовани­ем нетоксичных продуктов, в 60-е годы прошлого века была высказана идея о возможности использовать для целей профилактики вещества, ак­тивирующие эту группу энзимов — индукторы микросомальных фермен­тов (Рыболовлев Р. С., Линючев М. Н. и др.). Препаратом выбора долгое время считался бензонал (производное барбитуровой кислоты), не обла­дающий снотворным действием и потому не снижающий военно-про­фессиональную работоспособность. Вещество рекомендовали к приему в течение 3 сут, после чего примерно на неделю резистентность организма к действию ФОВ (по данным на экспериментальных животных) возрас­тала в 1,5 и более раз. В настоящее время к этой группе средств профи­лактики отношение достаточно настороженное, поскольку при чрезвы­чайных ситуациях причиной поражения человека чаще могут стать не ФОС, а другие вещества, некоторые из которых усиливают свою токсич­ность в организме в процессе метаболизма. 

Симптоматические и патогенетические средства, применяемые с це­лью медицинской защиты при поражении ФОС. Необходимость приме­нения средств симптоматической и патогенетической терапии для целей медицинской защиты от ФОС определяется прежде всего тем обстоятель­ством, что среди противоядий не существует «абсолютного» антагониста этих ядов в действии на биологические системы. Кроме того, средства медицинской защиты и лечебные антидоты оказываются эффективными лишь при своевременном (раннем) введении. Появление симптоматики свидетельствует о развитии патологического процесса, и в этих условиях устранение пускового звена (нормализация состояния холинореактивных структур) совсем не означает устранение проявлений, которые могут, быть следствием вторичных патохимических и патофизиологических процессов. Наиболее ранимой в этом плане является функция ЦНС. Спасти жизнь пострадавшему оказывается проще, чем сохранить его про­фессиональную работоспособность, так как перевозбуждение холинерги- ческих механизмов быстро перерастает в полимедиаторную патологию за счет тесного структурно-функционального взаимодействия различных нейромедиаторных систем мозга. Поэтому при поражении ФОС в высо­ких дозах клиническая картина интоксикации может развиться несмотря на своевременное применение этиотропных средств защиты. Во всех этих случаях необходимо использовать значительно больший арсенал средств и методов терапии, с помощью которых только и удается оказать помощь пострадавшему: спасти жизнь, сохранить здоровье 

  

73. Боевые отравляющие и высокотоксичные вещества кожно-нарывного действия. Токсикологическая характеристика ипритов. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. 

Отравляющие вещества кожно-нарывного действия способны вызвать смертельные отравления личного состава, заражать на длительное время местность, объекты, вооружение и военную технику, К ОВ кожно-нарывного действия относятся: иприт, люизит, азотистые иприты. 

Для применения кожно-нарывных ОВ разработаны артиллерийские химические снаряды, химические авиационные бомбы взрывного действия и химические фугасы. 

Многообразное действие этих ОБ на организм является основной причиной отсутствия антидотов против них и сложности лечения поражений. Эти ОВ обладают четко выраженным местным действием на все органы и ткани, оказавшиеся в контакте с ним, – на глаза и дыхательные пути, на кожу и желудочно-кишечный тракт. Попадание на кожу капель или аэрозолей иприта первоначально не вызывает никаких неприятных ощущений. Период скрытого действия от 2 ч до суток в зависимости от дозы ОВ. В течение всего периода скрытого действия пораженные не наблюдают болевых ощущений или других признаков токсического действия. В жаркую погоду период скрытого действия значительно сокращается и может практически отсутствовать. 

Первые признаки поражения после окончания периода скрытого действия проявляются в виде зуда, жжения и покраснения кожи (эритемы) в местах ее контакта с токсичным веществом, появляется множество пузырьков. В дальнейшем эти пузырьки сливаются в более крупные или в один большой пузырь с бесцветной или желтоватой жидкостью. Пузыри обычно прорываются, и на коже образуются болезненные ипритные язвы, заживление которых может продолжаться 1–2 месяца и более. Вторичная инфекция может привести к гнойным воспалениям пораженных участков кожи. На месте этих участков остаются рубцы. Большие количества иприта, попадая в кровь, во внутренние органы, вызывают их поражения, сопровождающиеся кровотечениями. В итоге возникают тяжелые или смертельные отравления организма. Очень чувствительны к иприту глаза. При попадании в глаза капель или аэрозоля ОВ уже через 30 мин появляются чувство жжения, зуд и усиливающиеся боли. Поражение быстро развивается в глубину и большей частью завершается потерей зрения. 

Первые признаки поражения глаз парами иприта появляются через 4–8 ч в виде спазма век, слезотечения, чувства засоренности глаз, светобоязни, воспаления конъюнктивы, которое может сохраняться до месяца. В дальнейшем наблюдается смыкание век и склеивание их вязкой жидкостью. Возможна потеря зрения вследствие помутнения роговицы. 

Вдыхание пара и аэрозоля иприта в невысоких концентрациях приводит через 6–8 ч к легкому воспалению верхних дыхательных путей, першению в горле, сухому кашлю, бронхиту, явлениям катара, продолжающимся 3–4 суток. Более высокие концентрации ОВ уже через 3 ч вызывают мучительный кашель, потерю голоса, боли в груди, затруднение глотания, позывы к рвоте, кровотечения в дыхательных путях и, наконец, отек легких. Общее отравление проявляется в подъеме температуры тела, апатии, слабости и упадке сил. Тяжелые поражения через 3–4 дня заканчиваются смертельным исходом. 

При попадании иприта в организм вместе с зараженной пищей или водой через 15–20 мин возникают сильные боли в желудке, сопровождающиеся слюнотечением и рвотой, кровавым поносом и жаждой. Кожа бледнеет, возможны обморочные состояния. Вследствие общего отравления организма примерно через двое суток наступает смертельный исход. Механизм токсического действия 

Как указывалось выше, действуя в высоких дозах, иприты (сернистый и азотистый) при резорбции нарушают механизмы проведения нервных импульсов в синапсах (главным образом холинергических) центральной нервной системы и на периферии. Этим отчасти объясняются эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (коллапс, брадикардия) или мозга (угнетение высшей нервной деятельности, судороги и т. д.). В по­следнее время появилась информация о способности ипритов вызывать индукцию и повышать активность NO-синтетазы. Поскольку установле­но, что оксид азота является активным регулятором тонуса стенки сосу­дов и функционального состояния нервных клеток, влиянием на обмен N0 также можно отчасти объяснить развивающиеся сосудистые реакции и нарушения со стороны нервной системы. 

Тем не менее основным является цитотоксическое действие ипритов, лежащее в основе большинства патологических процессов, развиваю­щихся как на месте аппликации ядов, так и после их поступления во внутренние среды организма. Механизмы цитотоксичности ОВ сложны, многообразны и до конца не выяснены. 

Установлено, что на клеточном уровне иприты и активные промежу­точные продукты их метаболизма взаимодействуют с нуклеофильными группами молекул клеточных мембран и внутриклеточных структур, вы­зывая их алкилирование. Основными функционально значимыми мише­нями для действия токсикантов являются белки и нуклеиновые кислоты. Взаимодействием с белками можно объяснить ингибиторную активность ипритов в отношении ряда ферментов: гексокиназы, холинацетилазы, ацетилхолинэстеразы, супероксиддисмугазы и т. д. Однако особое значе­ние придают их повреждающему действию на дезоксирибонуклеиновые кислоты (ДНК), формирующие генетический код клетки. В этой связи иприты относят к группе генотоксикантов (веществ, повреждающих ге­нетический код) 

Иприт обладает кумулятивными свойствами, то есть способностью накапливаться в организме. 

По характеру поражающего действия иприт относится к группе ОВ смертельного действия, хотя и значительно уступает по токсичности нервно-паралитическим ОВ. 

Для защиты организма от поражающего действия иприта необходимо исключить попадание в него ОВ. Противогаз надежно защищает органы дыхания и глаза. Для предотвращения местного и общего поражения через кожу необходима специальная защитная одежда, так как иприт через 3 ч проникает через хлопчатобумажное обмундирование. Видимые капли, попавшие на кожу и одежду, необходимо удалить тампоном и обработать эти места раствором из индивидуального противохимического пакета. 

  

  

  

74. Основные проявления интоксикации ипритом. Объем и содержание первой помощи, доврачебной и первой врачебной помощи 

Поражение ипритом складывается из местного и резорбтивного дей­ствия яда. Токсический процесс развивается медленно, после скрытого периода, продолжительность которого — от часа до нескольких суток. Местное действие приводит к развитию симптомов воспаления покров­ных тканей (гиперемия, отек, боль и нарушение функции). Резорбтивное действие характеризуется угнетением кроветворения, центральной нер­вной системы, нарушением кровообращения, пищеварения, всех видов обмена веществ, терморегуляции и т. д. Подавляется иммунная система организма, и поэтому отмечается наклонность к присоединению вторич­ной инфекции. У иприта выражено кумулятивное действие. Более того, в экспериментах на животных и в ходе наблюдений за отравленными людь­ми установлено, что контакт с этим ядом вызывает сенсибилизацию к нему. Наиболее опасным является ингаляционное поражение парами или аэрозолем иприта. Именно при данном способе воздействия весьма веро­ятны тяжелые и крайне тяжелые формы поражения со смертельным ис­ходом. Также высока токсичность вещества при поступлении его в орга­низм с зараженной водой или пищей. Хотя вещество прекрасно всасыва­ется через кожные покровы и вызывает их глубокое повреждение, вероят­ность летальных исходов при данном способе воздействия наименьшая. 

Резорбтивное действие 

При всасывании иприта во внутренние среды организма развиваются симптомы общей интоксикации, свидетельствующие об универсальном характере повреждающего действия яда. Ведущими являются изменения со стороны системы крови, нервной системы, сердечно-сосудистой сис­темы и обмена веществ. 

Изменения в крови при отравлении ипритом обусловлены, с одной стороны, непосредственным действием на клетки костного мозга и зре­лые форменные элементы, с другой — общим развитием патологического процесса в организме отравленного. При отравлениях легкой и средней степени тяжести изменения в крови бывают непостоянный и выражены слабо. В случае тяжелых отравлений изменения постоянны и гносят зако­номерный характер. Динамика нарушений со стороны системы крови на­поминает картину, наблюдаемую при поражении человека и эксперимен­тальных животных ионизирующим излучением, поэтому иприты (как сернистый, так и азотистый) иногда называют «радиомиметиками» (т. е. воспроизводящими эффекты действия радиации). При отравлении большими дозами иприта изменения крови появля­ются уже в первые часы интоксикации (2—4 ч).  

Медицинские средства защиты и порядок их использования 

После проведения санитарной обработки целесообразно применение средств, направленных на дальнейшее обезвреживание ОВ, не всосавше­гося во внутренние среды организма, на поверхности кожи, слизистой оболочке глаз, в просвете желудочно-кишечного тракта, и препаратов, облегчающих состояние пораженных. 

Для дегазации иприта на коже человека рекомендуется применение 2—5% водных растворов хлораминов (монохлорамин Б и дихлорамин Б) или 5—15% спиртовых растворов этих веществ. Особенностью хлораминов 

является их способность «догонять» иприт, всосавшийся в толщу кожи, и дегазировать его. Также для дегазации иприта на коже могут применяться растворы соды, аммиака, едкого натра, калия марганцевокислого, переки­си водорода. В случае сильного зуда, сопровождающего ипритную эрите­му, можно смазывать пораженные участки кожи 5% раствором ментола. 

Для обработки слизистых оболочек глаз применяют 1—2% растворы двууглекислой соды или борной кислоты, 0,25—0,5% водные растворы монохлорамина, 0,02% раствор калия марганцевокислого. При резкой отечности век и явлениях конъюнктивита делают примочки из 2% рас­твора кальция хлорида или содового раствора. При светобоязни в конъ­юнктивальный мешок вводят 1—2 капли 0,5% раствора пилокарпина; при сильных болях — 0,25—0,5% раствор дикаина или 2% раствор новокаина с адреналином. 

Для обработки верхних дыхательных путей делают промывание носа и полоскание рта и глотки 0,5% раствором хлорамина, 2% раствором соды или 0,1.—0,05% раствором калия марганцевокислого. При кашле назнача­ют противокашлевые средства типа кодеина, дионина. 

В случае попадания иприта в желудок необходимо вызвать рвоту и промыть желудок. Хорошие результаты дает промывание желудка 0,05% раствором калия марганцевокислого. Целесообразно ввести в желудок активированный уголь (25 г угля на 100 мл воды). 

Для уменьшения явлений общерезорбтивного действия ядов реко­мендуют внутривенное введение 30% раствора натрия гипосульфита в количестве 10—15 мл. При явлениях возбуждения центральной нервной системы рекомендуют седативные средства из группы производных бар­битуровой кислоты или бензодиазепина в обычных дозах. 

 

 

75. ОВТВ, нарушающие кислородтранспортные функции крови: 

 1.1 Нарушающие функции гемоглобина: 

 1.1.1 Образующие метгемоглобин (оксиды азота, нитробензол, анилин, ксилидин); 

 1.1.2 Образующие карбоксигемоглобин (оксид углерода, карбонилы металлов); 

1.2 Разрушающие эритроциты - гемолитики (мышьяковистый водород). 

 2. ОВТВ, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики (тканевые яды): 

 2.1 Ингибиторы ферментов, предшествующих циклу Кребса. 

 2.2 Ингибиторы ферментов цикла Кребса (фторорганические соединения). 

 2.3 Ингибиторы ферментов дыхательной цепи (синильная кислота, цианиды, сероводород, нитрилы); 

 2.4 Разобщители тканевого дыхания и сопряженного с ним окислительного фосфорилирования (нитропроизводные фенола). 

Оксид углерода (угарный газ - СО) является продуктом неполного сгорания органических веществ.  

 СО не имеет запаха, бесцветен, легче воздуха.  

 Он легко проникает через стены и покрытия ("просачивающийся газ", "фильтрованный газ"). В химическом отношении инертен. 

 Из-за плохой хранимости, сложности сжижения, низкой плотности по воздуху и высокой летучести в качестве отравляющего вещества не применяется. 

 Однако, отравления оксидом углерода возможны как в мирное, так и военное время 

Оксид углерода (СО), поступающий в легкие с атмосферным воздухом, легко проникает в кровь, где он немедленно вступает во взаимодействие с Fe²⁺ гемоглобина  по   его   свободной  шестой координационной связи. 

При этом валентность железа не меняется 

  

"Сродство" Hb к CO в 250-300 раз больше, чем к О₂. 

Поэтому оксигемоглобин, так же как и гемоглобин, при действии на него оксида углерода превращается в карбоксигемоглобин. 

В результате образования карбоксигемоглобина кровяной пигмент теряет способность переносить кислород. 

Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии, которое осложняется тем, что в присутствии карбоксигемоглобина затрудняется диссоциация оксигемоглобина, а это усугубляет развитие кислородной недостаточности - эффект Холдена. 

Помимо образования карбоксигемоглобина оксид углерода вступает во взаимодействие со многими железосодержащими ферментами, в частности с цитохромоксидазой. Вступая в соединение с ее двухвалентным железом, оксид углерода нейтрализует терминальный участок биологического окисления.  

Таким образом, для отравления оксидом углерода характерно развитие не только гемической, но и гистотоксической формы гипоксии. 

С практической точки зрения выделяют два варианта течения интоксикации: 

1. Молниеносный:   

- апоплексическая форма,  

- синкопальная форма,  

Замедленный: 

- типичная форма, 

- эйфорическая форма клинического течения.  

Типичная форма может быть по степени тяжести отравления - легкая, средняя и тяжелая. 

легкая (содержание карбоксигемоглобина в крови 20-30%); 

  

- средняя (содержание карбоксигемоглобина в крови 30-40%); 

- тяжелая (содержание карбоксигемоглобина в крови 50-60%). 

Центральное место  занимаетоксигенотерапия. 

Особенно показана гипербарическая оксигенация (однократно или повторно) с использованием как стационарных, так и переносных компрессионных кислородных камер.  

Оксигенобаротерапию проводят при давлении кислорода в 2-3 избыточных атмосферы в течение 1-2 часов. 

В связи с тем, что реакция взаимодействия оксида углерода с гемоглобином обратима, увеличение парциального давления кислорода во вдыхаемой смеси способствует ускорению диссоциации карбоксигемоглобина и выведению яда из организма.  

Лицам, входящим в состав аварийных партий и участвующим в работах по ликвидации последствий пожара и спасению пострадавших, рекомендуется за 20-40 минут до начала спасательных работ профилактическое однократное внутримышечное введение 1 мл (препарат цинка  в виде 6% раствора на 0,5% растворе новокаина). 

Максимальный антидотный эффект ацизолапроявляется через 1 час после введения и сохраняется в течение 3-х часов. Сущность защитного действия антидота связана с вызываемым им разложением образующего в результате действия оксида углерода карбоксигемоглобина. 

В определенной степени к средствам антидотной терапии при отравлении оксидом углерода следует отнести цитохром С, препараты железа и кобальта. 

Механизм терапевтического действия цитохрома С сводится к возмещению тканевого эндогенного цитохрома С. 

Препараты железа (восстановленное железо, сахарат железа) и кобальта (кобальтовая соль ЭДТА, цианкобаламин) связывают оксид углерода и, будучи хорошо растворимыми, способствуют выведению его из организма. 

 

76. Токсикологическая характеристика взрывных (пороховых) газов. Варианты  проявления токсикологического процесса, патогенез интоксикации. Профилактика  поражений и оказание неотложной помощи. 

Токсические вещества, получившие название взрывных, или пороховых газов образуются при стрельбе, взрывах, запуске ракет, оснащенных двигателями, работающими на твердом ракетном топливе.  

Наибольшее значение в составе взрывных газов имеют оксид углерода (СО), оксиды азота (NO, N₂O, NO₂) и диоксид углерода (СO₂) . 

Различают следующие формы отравлений взрывными и пороховыми газами: отравления по типу интоксикации оксидом углерода; отравления по типу интоксикации оксидами азота, диоксидом углерода; смешанные формы, не имеющие определенной картины отравления. В случае превалирующего отравления оксидом углерода наблюдается симптомокомплекс, обусловленный кислородным голоданием. В тяжелых случаях у пострадавших развивается коллаптоидное состояние и появляются общие судороги. В крови обнаруживается карбоксигемоглобин. Оксиды азота вызывают раздражение слизистых оболочек глаз и дыхательных путей. Они обладают удушающим действием и могут вызвать развитие токсического отека легких. В некоторых случаях действие оксидов азота приводит к развитию кислородного голодания гемического типа вследствие образования метгемоглобина. Возможно существенное снижение артериального давления за счет нитритного действия метаболитов оксидов азота. Токсичное действие углекислоты характеризуется возникновением гиперкапнии, которая усиливает состояние гипоксии в силу более полной диссоциации оксигемоглобина и снижения его синтеза в легких; приводит к росту периферического сопротивления и реологическим расстройствам кровотока; ведет к ухудшению газообмена в легких и снижению объема легочной вентиляции. Наряду с этим респираторный ацидоз является причиной паралитического расширения сосудов головного мозга и нарушений мозгового кровообращения, снижения силы сердечных сокращений (после фазы предварительного усиления), нарушений функции почек и др. В клинической картине отравлений углекислотой прослеживается определенная фазность. В начале интоксикации СО2 наблюдаются возбуждение пораженного, беспокойное поведение, состояние эйфории, повышенная говорливость, бессонница; объективно при этом отмечается гиперемия кожных покровов, особенно лица, повышение кожной температуры, гипергидроз, одышка, тахикардия, артериальная и венозная гипертензия. Затем все перечисленные явления усиливаются, кожа приобретает синюшно-багровый цвет, развивается «ацидотическая кома», угнетаются рефлексы; зрачки, суженные вначале, резко расширяются, развивается диффузный цианоз, глубокая гипотония. Смерть наступает от остановки дыхания. Среди более или менее отчетливо очерченных клинических симптомокомплексов пороховой болезни наиболее часто встречается синдром ложного опьянения («пороховое опьянение»), в этиологии которого наряду с действием окиси углерода большое значение придается влиянию на организм углекислоты. Характерен внешний вид больного: лицо одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы. Нередко наблюдаются тошнота и рвота. Пострадавшие находятся в подавленном или возбужденном состоянии, жестикулируют, много говорят, жалуются на мигрень, шум в ушах, головокружение. В дальнейшем наступает дремотное 

 состояние и тяжелый сон с кошмарными сновидениями. Пульс в начале интоксикации может быть редким, затем обязательно учащается. Наблюдается гипертензия. По мере развития интоксикации нарастает цианоз, дыхание становится патологическим типа Чейна – Стокса, и в крайне тяжелых случаях наступает смерть от центрального паралича дыхания. В большинстве случаев имеют место смешанные формы токсического действия всего комплекса токсических агентов, входящих в состав взрывных и пороховых газов. В диагностике отравлений взрывными и пороховыми газами существенную помощь может оказать обнаружение в крови карбоксигемоглобина и метгемоглобина. Профилактика и лечение при поражении взрывными и пороховыми газами Изолирующие противогазы надежно защищают от поражений взрывными и пороховыми газами. Фильтрующий противогаз хорошо задерживает только оксиды азота. Он может быть использован совместно с гопкалитовым патроном или КДП. Во всех случаях, сопровождающихся остановкой дыхания, для опасения жизни пораженных необходимы искусственная вентиляция легких (за исключением пострадавших от оксидов азота) и ингаляция кислорода. Последующее оказание медицинской помощи зависит от клинической формы отравления. У всех пораженных с явлениями раздражения глаз и дыхательных путей можно предположить отравления оксидами азота и лечить их, как пораженных ОВ удушающего действия. В случаях образования значительного количества метгемоглобина для ускорения его диссоциации рекомендуется внутривенное введение 10 — 15 мл хромосмона. Пострадавшим, находящимся в коматозном состоянии, оказывается медицинская помощь, как при отравлениях оксидом углерода, включая и симптоматическое лечение, направленное на коррекцию жизненно важных функций организма. 

  77. Токсикологическая характеристика синильной кислоты и её соединений.  Механизм действия и патогенез интоксикации. 

Токсикологическая характеристика синильной кислоты 

Синильная кислота - бесцветная жидкость с запахом горького миндаля (при малых концентрациях). Довольно низкая температура кипения (+26° С), высокая летучесть (900 мг/л при 20° С) и низкая плотность паров (0,93) определяют ее незначительную стойкость на местности: летом на открытой местности - 20-30 мин, зимой - до 60 мин, однако, при отсутствии ветра, особенно ночью, в воронках, лощинах, окопах ("места застоя") пары могут задерживаться до 3-4 часов. Температура замерзания - -14° С, очень хорошо растворяется в воде и органических растворителях.  

Очаг - нестойкий, быстродействующий. Зараженное облако быстро поднимается вверх и смещается по ветру.  

Токсичность синильной кислоты очень высока (средне-смертельная доза -1,5 мг/л*мин), но все же меньше, чем нервно-паралитических отравляющих веществ. Основным путем проникновения паров синильной кислоты в организм является ингаляционный. Однако, при создании очень высоких концентраций паров в атмосфере не исключено проникновение и через кожные покровы. Возможно поражение пероральным путем с зараженной водой или продуктами питания, особенно солями синильной кислоты. 

Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. 

Пары синильной кислоты, поступая в организм с вдыхаемым воздухом, легко преодолевают легочную мембрану и, попадая в кровь, разносятся по всем органам и тканям. При этом происходит частичная детоксикация яда (сх.17), главным образом путем образования конъюгатов с серой глютатиона или других серосодержащих роданистых соединений, которые нетоксичны и выводятся из организма в основном с мочой и частично со слюной. 

Кроме того, в процессе обезвреживания синильной кислоты в организме принимают участие альдегиды (например, глюкоза), при этом образуются нетоксичные циангидрины (оксинитрилы), легко выводящиеся с мочой 

Возможно также окисление части синильной кислоты в циановую, которая затем гидролизуется с образованием аммиака и углекислоты 

Наконец, часть синильной кислоты выделяется легкими с выдыхаемым воздухом в неизмененном виде 

  

При поступлении синильной кислоты в малых дозах указанные выше процессы детоксикации препятствуют проявлению ее токсического действия. При действии ее в больших дозах развиваются нарушения энергетического обмена на клеточном, тканевом уровне и на уровне организма в целом 

  

Синильная кислота и цианиды относятся к типичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия . Точкой приложения их действия являются окисленные формы железа Fе +++ и меди Сu++ цитохромоксидазы (цитохрома А3) - конечного фермента цепи тканевого дыхания. Хотя окисленная форма железа в процессе передачи электронов возникает в атомах железа других ферментов цитохромной системы (цитохромы В, С1, С, А1) циан-ион с ними не взаимодействует. Это объясняется тем, что все координационные связи железа в этих цитохромах заняты R-группами аминокислотных остатков белка, в то время как в молекуле цитохромоксидазы шестая координационная связь окисленного железа остается свободной и именно по этой связи происходит связывание циан-ионов. 

  

Таким образом, в результате взаимодействия циан-иона с окисленными формами железа и меди цитохромоксидазы, последние теряют способность переходить в восстановленную форму. В результате блокируется процесс передачи электронов на кислород и соответственно соединение кислорода с ионами водорода (Н+). Это приводит к тому, что все ферменты дыхательной цепи переходят в окисленное состояние и теряют способность к передаче электронов и, естественно, протонов. В результате тормозится вся система биологического окисления во всех органах и тканях. Следствием этого является прекращение образования макроэргических фосфорных соединений (АТФ) в цепи биологического окисления, что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов. 

При отравлении цианистыми соединениями развивается состояние, когда артериальная кровь, предельно насыщенная кислородом, проходя через ткани в венозную систему, почти не отдает кислородтканям, лишенным способности его утилизировать. Развивается состояние тяжелого кислородного голодания, несмотря на то, что клетки тканей находятся в условиях оптимального кислородного снабжения (гистотоксическая форма гипоксии). При этом венозная кровь по количеству находящегося в ней кислорода приближается к артериальной, что и объясняет розовый цвет кожных покровов и слизистых оболочек, несмотря на развитие гипоксии. При стремительно развивающемся отравлении компенсаторные гликолитические механизмы генерирования энергии не успевают получить необходимое развитие и пострадавший погибает в результате выведения ядом из строя основного пути образования энергии - тканевого дыхания. 

   

78. Основные клинические проявления интоксикации синильной кислотой и ее  соединениями. Обоснование антидотной терапии. Объем и содержание мероприятий первой, доврачебной и первой врачебной помощи. 

 

Клиника поражения. 

  

Различают молниеносную и так называемую замедленную форму интоксикации. Молниеносная (апоплексическая) форма возникает тогда, когда в организм человека за короткое время поступает большое количество отравляющего вещества. Пораженный практически сразу теряет сознание, он вскрикивает (из-за ларингоспазма), падает. Дыхание становится частым и поверхностным, пульс аритмичным. Немедленно развиваются клонические и тонические (вплоть до опистотонуса) судороги. Судороги длятся 1-2 минуты, после чего пораженный как бы застывает с расширенными, выпученными глазами. Смерть наступает от остановки дыхания. Прогноз этой формы крайне неблагоприятный, т.к. медицинская помощь обычно опаздывает. Эта форма может встречаться при боевом применении синильной кислоты, но особенно часто она отмечается при работе с ядом в закрытых помещениях, в химических лабораториях, при проведении дератизационных работ. 

  

В боевой обстановке и в аварийной ситуации на химических предприятиях в большинстве случаев имеет место замедленное течение отравления. При этом выделяют три степени поражения - легкую, среднюю и тяжелую 

  

Легкая степень поражения (30% случаев) характеризуется главным образом субъективными расстройствами: ощущается запах горького миндаля, появляется неприятный (металлический) привкус во рту, чувство горечи, саднения в носу и за грудиной. Развивается слабость и головокружение. Несколько позже присоединяется ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение. При малейших физических усилиях появляются одышка и сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. После надевания противогаза или выхода из зоны заражения (после прекращения действия яда) все неприятные ощущения ослабевают. Однако, в течение 1-3 дней могут оставаться головные боли, мышечная слабость, тошнота, чувство разбитости, нарушения сна. В дальнейшем, даже при отсутствии лечения, наступает полное выздоровление. 

Поражения средней степени тяжести (40%) характеризуются выраженными явлениями тканевого кислородного голодания. При этом, наряду с вышеописанными симптомами, появляется одышка, которая носит инспираторный характер. Весьма характерны боли в области сердца, напоминающие стенокардические приступы. Пульс урежен и напряжен, а артериальное давление повышается. Несмотря на значительные нарушения функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, явления цианоза отсутствуют. Наоборот, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают розовую или даже алую окраску, т.к. венозная кровь, также ак и артериальная, насыщена оксигемоглобином. Пораженные беспокойны, возбуждены, мучимы страхом смерти. Движения затруднены из-за мышечной слабости и атаксии. Зрачки, как правило, расширены. Иногда отмечается ригидность мышц и подергивания мышц лица. Характерным является кратковременная потеря сознания вследствие острого угнетения окислительных процессов в ткани головного мозга. При своевременном оказании помощи и удалении из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В последующие 4-6 дней отмечается разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность сердечнососудистой системы и другие астенические симптомы 

  

Клинику поражения тяжелой степени (30%) принято делить на четыре стадии: начальную, диспноэтическую, судорожную и паралитическую 

  

Начальная стадия появляется сразу, без скрытого периода. По характеру клинических проявлений она соответствует легкой степени поражения, но очень кратковременная и быстро переходит в следующую. Диспноэтическая стадия характеризуется наличием симптомов, отмечаемым при средней степени интоксикации. Она также непродолжительна и тоже быстро переходит в судорожную стадию, когда на первый план выступают судорожные явления. Характерны клонико-тонические судороги с преобладанием тонического компонента. Судороги носят приступообразный характер и обычно заканчиваются опистотонусом. Весьма часто отмечается прикусывание языка. Мышечный тонус все время остается резко повышенным, сознание отсутствует, зрачки расширены (мидриаз) и на свет не реагирует, глазные яблоки выпячиваются из глазницы (экзофтальм), корнеальный рефлекс отсутствует. Дыхание становится поверхностным и аритмичным (во время судорог полностью прекращается), артериальное давление повышается, а пульс еще более замедляется. Нередко отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Цвет кожных покровов и слизистых оболочек, несмотря на нарастание явлений нарушения внешнего дыхания, продолжает оставаться алым. 

  

Длительность судорожной стадии может быть от нескольких минут до нескольких часов. При дальнейшем ухудшении состояния пораженного развивается паралитическая стадия. При этом судороги прекращаются и развивается глубокое коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией. Дыхание становится редким, очень поверхностным и аритмичным. Пульс учащается, артериальное давление падает, температура тела снижается. Наконец, происходит остановка дыхания из-за паралича дыхательного центра. Спустя несколько минут прекращается и сердечная деятельность, после смерти слизистые оболочки и кожные покровы сохраняют четкую розовую или даже алую окраску 

  

Галоидные производные синильной кислоты - хлорциан и бромциан -обладают в отличие от синильной кислоты выраженными раздражающими свойствами. Поэтому уже в начальной стадии поражения отмечаются выраженное слезотечение, интенсивная ринорея, резкий кашель и стеснение в груди. Если в дальнейшем пораженный не погибает при симптомах, свойственных поражению синильной кислотой, то может развиться токсический отек легких с соответствующими ему симптомами: выделением пенистой мокроты, влажными крупнопузырчатыми хрипами, расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности. 

Антидотная и симптоматическая терапия. Профилактика поражений 

  

Органы дыхания от воздействия паров синильной кислоты можно защитить, применяя современный противогаз. 

В помещениях, где проводились дератизационные работы, дегазацию осуществляют путем проветривания или распыления формалина 

Метгемоглобинообразователи окисляют двухвалентное железо гемоглобина, превращая его в метгемоглобин. Поскольку в молекуле метгемоглобина железо находится в трехвалентном состоянии, то синильная кислота быстро вступает с ним в соединение, образуя цианметгемоглобин  Метгемоглобин связывает в первую очередь циан-ионы, находящиеся в крови и обуславливает обратный ток циан-ионов из тканей в кровь, вызывая тем самым реактивирование цитохромоксидазы и нормализацию тканевого дыхания. Образованный комплекс цианметгемоглобин является непрочным соединением. Через 1-1,5ч этот комплекс начинает постепенно распадаться до исходных продуктов - метгемоглобина и цианида, поэтому возможен рецидив интоксикации метгемоглобин не способен переносить кислород. Поэтому необходимо применять строго определенные дозы метгемоглобинообразователей, т.к. при инактивации гемоглобина более чем на 25-30% развивается гемическая гипоксия. К метгемоглобинобразователям относятся: амилнитрит, нитрит натрия, антициан и метиленовая синь 

  

Амилнитрит представляет собой изоамиловый эфир азотистой кислоты. Он предназначен для оказания первой медицинской помощи и применяется ингаляционно. Ампулу с амилнитритом, которая находится в ватно-марлевой обертке, следует раздавить, заложить под шлем-маску противогаза и вдыхать пары препарата. Так как содержимое одной ампулы переводит в метгемоглобин около 1/5 части гемоглобина крови, то при оказании медицинской помощи рекомендуется использовать не более 1-2 ампул с амилнитритом. Кроме того, амилнитрит. являясь нитросоединением, оказывает сосудорасширяющее действие и при передозировке препарата возможно развитие нитритного коллапса. По этой причине повторное применение амилнитрита не рекомендуется ранее, чем через 10-20 мин после первой. Одним из существенных недостатков препарата является его взрывоопасность, особенно при повышении температуры и изменении давления окружающей среды. 

  

Нитрит натрия является еще более мощным метгемоглобино-образователем, но применяется только внутривенно в виде 1% водного раствора в дозе 10-20 мл и медленно (в течение 3-5 мин). При этом очень велика вероятность развития нитритного шока, поэтому нельзя допускать снижения максимального артериального давления ниже 90 мм рт. Ст 

  

Антициан относится к группе аминофенолов (смесь метамикофенола и парааминофенола) и также обладает метгемоглобинобразующим действием. Применяется внутримышечно или внутривенно в виде 20% раствора. Однократная доза при внутривенном введении составляет 0,75 мл, а при внутримышечном - 1 мл. При тяжелых отравлениях допускается повторное введение препарата в той же дозе (при внутривенном введении через 50 мин после первого применения, а при внутримышечном введении - через 1 час). При внутривенном введении раствор антициана разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы и вводится со скоростью 3 мл в 1 мин 

  

Частичным метгемоглобинобразующим действием обладает метилеиовая синь, особенно тогда, когда он применяется в больших дозах. В малых дозах он, наоборот, способствует превращению имеющегося метгемоглобина в оксигемоглобин, что используется в лечении отравленных метгемоглобино- образователями. В применяемых в клинической практике дозах (1% раствора метиленовой сини в 25% растворе глюкозыхромосмон по 50 мл в/в) метиленовая синь выступает в качестве акцептора электронов, получая их из цепи тканевого дыхания с цитохрома "а", или предыдущих цитохромов, т.е. минуя цитохромоксидазу, ингибированную ядом, что способствует активации тканевого дыхания. При назначении метиленовой сини необходимо учитывать также ее побочное действие (гемолиз, анемию), поэтому чрезвычайно важно соблюдать рекомендуемые дозировки. 

Так как последующая диссоциация цианметгемоглобина может привести к рецидиву интоксикации, то это требует вслед за использованием метгемоглобинобразователей применения других антидотов синильной кислоты. Для ускорения процессов естественной детоксикации синильной кислоты предложены препараты, содержащие серу. Наиболее эффективными из донаторов серы оказалсятиосульфат натрия. Будучи введенным в организм, он подвергается обменным превращениям и образует соединения, содержащие в своем составе серу в активном состоянии. Эти соединения в присутствии фермента роданазы, содержащегося в наибольшом количестве в печени, почках и головном мозге, взаимодействуют с цианионами с образованием нетоксичных роданидов, выводящихся из организма с мочой. Поскольку скорости вышеуказанных реакций довольно невысокие, тиосульфат натрия целесообразно использовать на фоне предварительного применения метгемоглобинобразователей (в фазе диссоциации цианметгемоглобина). 

Тиосульфат натрия применяется внутривенно (медленно, во избежании тромбоза сосудов) в виде 30% раствора в дозе 40-50 мл. 

Выраженным антидотным действием по отношению к цианидам являются альдегиды и кетоны, которые вступают в непосредственное взаимодействие с цианионами, образуя при этом нетоксичный циангидрин. В качестве антидота этой группы рекомендуется глюкоза, как в составе хромосмона (комбинированный антидот, см. выше), так и в виде 25% раствора в дозе 40-50 мл внутривенно. При необходимости (рецидив клиники) проводят повторное введение в половинной дозе. Так как реакция образования циангидринов протекает медленно, то препараты глюкозы так же, как и серосодержащие вещества, целесообразно применять после использования метгемоглобино-образователей (в период диссоциации цианметгемоглобина), тем более, что некоторые авторы отмечают способность глюкозы переводить метгемоглобин в восстановленный гемоглобин, т.е. в ту его форму, которая способна соединяться с кислородом. 

Соли кобальта, так же как альдегиды и кетоны, вступают в непосредственное взаимодействие с циан-ионами. В результате этого взаимодействия образуются недиссоциирующие циан-кобальтовые соединения ("кобальт-цианид"), которые, будучи легкорастворимыми, выводятся из организма с мочой. В качестве антидотов этой группы лечебное применение получили гидроксикобаламин (витамин В12) и кобальтовая соль ЭДТА (келоцианор). 

  

Таким образом, антидотная терапия при поражениях синильной кислотой должна проводиться комбинированно: вначале применяются быстродействующие метгемоглобинобразователи, а затем, действующие намного медленнее, но окончательно обезвреживающие яд, препараты-донаторы серы, альдегиды, соли кобальта. Такая комплексная антидотная терапия позволяет купировать токсическое действие не менее десяти, а то и двадцати смертельных доз синильной кислоты. 

  

Несмотря на определенную значимость патогенетической и симптоматической терапии при лечении пораженных цианидами следует иметь в виду, что если методы антидотной терапии не дают желаемого результата и пострадавший не выводится из бессознательного состояния, то прогноз становится неблагоприятным (наличие тяжелых структурных изменений в тканях головного мозга). Поскольку поражения синильной кислотой развиваются бурно и стремительно, медицинская помощь должна носить неотложный характер. При этом следует иметь: в виду, что даже при потере сознания и резко угнетенном дыхании она может быть достаточно эффективной 

  

  

Организация медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации. 

Первая медицинская помощь в очаге включает в себя немедленное надевание противогаза на пораженного, применение антициана (1 мл 20% раствора внутримышечно) или амилнитрита (раздавленная ампула с противоядием закладывается под маску противогаза в момент выдоха пострадавшего), а при остановке дыхания или его резком нарушении проводится искусственная вентиляция легких. Затем осуществляется эвакуация за пределы очага. Пораженные в бессознательном состоянии, а также перенесшие судорожную стадию интоксикации нуждаются в эвакуации в положении лежа. Вне зоны заражения (в местах сбора пораженных) послеснятия противогаза повторно применяют антициан (при рецидиве интоксикации), осуществляют аппаратную ИВЛ при резких нарушениях дыхания или его остановке, используют кордиамин при ослаблении сердечной деятельности (1 мл подкожно). 

Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь заключается в последовательном применении тиосульфата натрия и хромосмона (в/в медленно по 50 мл каждого). Осуществляют ингаляцию пораженному с применением увлажненного кислорода. При угнетении дыхания вводят дыхательные аналептики (этимизол 1,5% 2-4,0 в/м), при нарушении сердечной деятельности - кордиамин, коргликон, при резкой брадикардии - атропин (0,1%-1,0 п/к). Если судороги не прекращаются, повторно (через 10-15 мин после первого введения) применяют хромосмон (20 мл в/в) и тиосульфат натрия (30% в/в). Отсроченные мероприятия включают введение антибиотиков, сульфаниламидов (профилактика пневмонии), десенсибилизирующих и седативных средств, витаминов, жидкостей. 

   

79. Боевые отравляющие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия. Токсикологическая характеристика, механизм действия и патогенез интоксикации (фосген, хлор).  Пульмонотоксикантами называют вещества, которые при ингаляционном воздействии вы- зывают повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны, в результате чего нарушается газообмен и развивается гипоксия.  Фосген - представляет собой бесцветную жидкость с температурой кипения +8,2 оС. При более высоких температурах и обычном давлении превращается в парообразное состояние и имеет запах прелого сена или гнилых фруктов. Является типичным нестойким веществом (стойкость на местности летом - до часа, зимой - несколько часов). Пары его в 3,5 раза тяжелее воздуха. Фосген является липидотропным веществом, т.е. плохо растворяется в воде и хорошо - в органических растворителях, жирах, липидах. Фосген действует исключительно ингаляционным путем. На местности создает нестойкие медленно действующие очаги химического поражения. При загрязнении фосгеном санитарной обработки и дегазации не требуется.  Механизм токсического действия фосгена:  1. Попадая в дыхательную систему, вещество слабо задерживается в дыхательных путях вследствие низкой гидрофильности.  2. Поражение легких является следствием прямого повреждения веществом клеточных структур аэрогематического барьера.  3. По механизму токсического действия фосген относится к алкилирующим агентам, способным связываться с SH-, NH2- и СОО- группами биологических молекул.  4. Взаимодействуя с альвеолоцитами II типа, токсикант повреждает их, угнетая активность ферментов синтеза фосфолипидов и сурфактанта.  5. Проникая далее по градиенту концентраций в глубь альвеолярно-капиллярного барьера, фосген снижает жизнеспособность и метаболическую активность эндотелиальных клеток капилляров легких.  Патогенез интоксикации:  Действие фосгена=> первичные биохимические изменения в легочной ткани=>нарушение функционального состояния и гибель клеток: эндотелиальных, пневмоцитов 1 и 2 типов, бронхиального эпителия, клеток Клара, фибробластов=>нарушение метаболизма метаболически активных веществ: угнетение разрушения катехоламинов, серотонина, гистамина, брадикинина и др, активация синтеза простагландинов, нарушения синтеза сурфактантов=>нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения: увеличение объёма циркулирующей крови, замедление скорости кровотока, увеличение притока крови к лёгким, увеличение давления крови=>отёк лёгких<=>нарушение лимфатического дренажа лёгочной ткани.  Хлор - зеленовато-желтоватый газ, обладающий своеобразным резким запахом, почти в 2 раза тяжелее воздуха, легко сжижается в тяжелую желто-зеленую жидкость, которую хранят в стальных баллонах. Испаряясь на воздухе, жидкий хлор образует белый туман, 1 л жидкого хлора соответству- ет 463 л газа. Случайный взрыв емкости с хлором приводит к образованию облака газа, которое вследствие его тяжести стелется по земле, заполняя почти все углубления в почве (канавы, овраги, подвалы). Хлор - сильный окислитель. Не горит, но пожароопасен. Поддерживает горение многих органических веществ. На местности создает нестойкие быстро действующие очаги химического поражения.  Механизм повреждающего действия хлора на клетки дыхательной системы связывают с его высокой окислительной активностью, способностью при взаимодействии с водой образовывать соляную (резкое изменение рН среды и дена-турация макромолекул) и хлорноватистую кислоты. Хлорноватистая кислота образует в цитозоле клеток хлорамины, имеющие достаточно высокую биологическую активность, может взаимодействовать с ненасыщенными связями жирных кислот фосфолипидов и образовывать пероксиды, блокировать сульфгидрильные группы олигопептидов и белков. Получены данные, что в реакциях хлорноватистой кислоты с биомолекулами образуется супероксидный радикал - инициатор процесса свободнорадикального окисления в клетках.