Задачи для ординаторов-1

3

Какие методы обследования можно было провести

Усиление симптомов: повышенная утомляемость, эмоциональная

нестабильность, слезливость, снижение иммунитета. Болезненные

ощущения становятся более выраженными.

3. Гипостеническая стадия

Полный упадок сил и истощение психических процессов. Пациенты

испытывают значительные трудности в выполнении повседневных задач,

ощущают постоянную слабость и апатию.

Клиническая картина

Симптомы: усталость, слабость, головные боли, бессонница,

раздражительность, снижение концентрации внимания, эмоциональная

лабильность, снижение работоспособности.

Физические проявления: тахикардия, колебания артериального давления,

неприятные ощущения в области сердца, мышечные боли.

Психические проявления: депрессивное настроение, тревожность, апатия,

слезливость, снижение интереса к ранее приятным занятиям.

19. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ

Больная С., 41 год. Наследственность: мать спокойная, терпеливая,

покладистая, постоянная в своих привязанностях. В период климакса

отмечались боли в области сердца, как говорили врачи, функциональной

природы. По характеру в течение жизни не изменилась. Отец

злоупотребляет алкоголем. В позднем возрасте у него появились жалобы на

плохую память, слезливость, раздражительность.

Анамнез. Родилась от первой беременности. В раннем детстве часто болела

(диспепсия, диатез, частые срыгивания), но в физическом развитии от

сверстников не отставала. Росла капризной, упрямой. Настроение менялось

в зависимости от обстоятельств. На замечания старших грубила, отвечала

дерзко, тогда как в ответ на ласковое слово могла «горы своротить». Легко

обижалась, часто плакала. Свободно и непринужденно чувствовала себя в

коллективе, нравилось повелевать, командовать, нередко подбивала

подружек на проказы, шалости. Хотя охотно участвовала во всех

подвижных играх, быстро уставала, нуждалась в дополнительном отдыхе,

сне. Так, до 8 лет, спала и в дневные часы. С 5-летнего возраста стала часто

простужаться. На высоте температуры бредила, принимала прочитанное в

книгах за реальность, В период выздоровления отмечалась повышенная

сонливость. Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные,

протекающие с выраженной потливостью. В старших классах, хотя часто

пропускала занятия по болезни (преимущественно простудного характера),

успевала по всем предметам. Во время волнений легко «как факел»

краснела, дрожали и холодели конечности. В то же время стала более

дерзкой, настойчивой, капризной. Мать часто обвиняла ее в эгоизме.

Требовала новых и модных нарядов, а, получив отказ, плакала навзрыд,

слезами добивалась исполнения своих желаний. Была совершенно

безразлична к выбору профессии и в техникум поступила «наугад». Однако

считалась одной из лучших студенток, успевала заниматься общественной

работой, посещать спортивные секции, старалась не отставать от подружек.

После успешной защиты диплома (18 лет) впервые возник приступ ноющих

головных болей с ощущением теплоты в затылке, окончившийся обильным

носовым кровотечением, «захлебывалась кровью». В дальнейшем носовые

кровотечения в более выраженной форме и уже без головных болей

возобновлялись каждую весну. По малейшему поводу появлялась тяжесть в

затылке, например, от выкуренной сигареты, выпитой рюмки вина и т. п. В

21 год вышла замуж по любви. Вскоре забеременела. Весь период

беременности жаловалась на тошноту, усталость, выраженную сонливость,

повышенное потоотделение, ночью просыпалась от судорог в икрах ног.

После родов самочувствие улучшилось, однако в течение 6 месяцев

неоднократно повторялись простудные заболевания. Первые годы

замужества была уверена, что сможет перевоспитать мужа, сделать таким,

как ей хочется. Не считалась с его привычками, желаниями, ссорилась,

рыдала, грозила разводом. Затем, заметив, что тратит свои усилия

понапрасну, сконцентрировалась на заботе о сыне, которого то изводила

обильными ласками, то непомерными требованиями доводила до слез.

Вслед за волнениями, связанными в основном с семейными

обстоятельствами, возникали кратковременные (от нескольких часов до

нескольких дней) периоды недомогания. Появились ощущения типа

«комка», «спазма», стягивания в горле, «словно кольцо охватывало шею»,

судороги в икрах ног, дрожь во всем теле, немели и становились потными

конечности, на коже выступали ярко-красные пятна, учащались позывы на

мочеиспускание. Иногда, обычно к концу рабочей недели, жаловалась на

головные боли, проходящие после приема анальгина. Несмотря на это, с

основной нагрузкой справлялась, работала, вела хозяйство. Понимая

необходимость для продвижения по службе высшего образования,

поступила на вечернее отделение института. Хотя свободное время было

ограничено, старалась использовать его «с умом», расширяй свой кругозор:

посещала театры, выставки. Самостоятельно научилась шить и вязать. В 30

лет, после защиты диплома в институте, в течение 2-х месяцев чувствовала

себя постоянно нездоровой — снизилось настроение, «не было ни одного

светлого дня». Не могла понять, какое именно заболевание является

причиной ухудшившегося самочувствия: то беспокоили головные боли,

«комок в горле», онемение и покалывание конечностей, то неприятно

сжималось сердце, насморк, зуд в теле. Одновременно отмечала какое-то

безразличие, беспричинную грусть, вялость. По нескольку раз просыпалась

ночами. Резко похудела. Все эти 2 месяца находилась периодически на

больничных листах с диагнозами: вегетососудистая дистония, ОРЗ. Затем

состояние улучшилось. Уже через 3 года после окончания института

работала в должности старшего инженера. Среди сотрудников считалась

хорошим специалистом, хотя и непоследовательной в своих действиях —

«человеком настроения». Неоднократно избиралась председателем

месткома. Охотно организовывала разнообразные мероприятия (вечера,

загородные поездки), однако текущие, «бумажные дела» старалась

перепоручить другим. Вновь почувствовала себя плохо после смерти

свекрови, когда появились болезненность в эпигастрии, онемение

конечностей, приступы удушья, колющие ощущения в стопах и голенях,

усилились головные боли, которые теперь стали сопровождаться

слюнотечением, тошнотой. Чувствовала постоянное недомогание, слабость,

подавленность, часто обращалась в районную поликлинику к терапевтам,

которые не находили у нее никакой соматической патологии.

Самостоятельно

обратилась

к

психотерапевту.

Тщательное

сомато-неврологическое обследование каких-либо патологических

изменений не выявило. На ЭЭГ: данных, свидетельствующих об очаговом

поражении ЦНС, нет. Отмечаются нерезкие диффузные изменения

электроактивности.

Психический статус. Выглядит моложе своего возраста. В манере держаться

— черты рисовки, кокетства. Во время беседы порывисто встает,

расхаживает по кабинету, энергично жестикулирует, пытаясь мимикой

интонацией придать особое значение своим словам. Легко отвлекается от

темы разговора, вспоминает кажущиеся ей важными случаи, события из

прошлого, подробно описывает их, вновь возвращается к недавним фактам,

рассказывая о них уже с новыми деталями и подробностями. При этом часто

прибегает к образным сравнениям, метафорам. Обращает внимание врача

на тяжесть своего состояния, тут же «для наглядности» воспроизводит

приступ удушья, демонстрирует места болезненных ощущений.

Выраженной подавленности и тоскливости нет, хотя и имеются суточные

колебания состояния с улучшением его к вечеру. Сама подчеркивает

странный характер своего заболевания: неприятные ощущения то

появляются, то исчезают, сменяя друг друга, а область их распространения

охватывает разные части тела: то появляется «комок в горле» и немеют

конечности, то головные боли, сопровождающиеся тошнотой и обильным

слюнотечением, уступают место колющим ощущениям в стопах и голенях.

Словно извиняясь, говорит о том, как надоела врачам поликлиники своими

многочисленными жалобами, тем более, что у нее не находят никакой

органической патологии. Поэтому старается посещать поликлинику как

можно реже. Полагает, что эти все ее расстройства носят неврогенный

характер. Подтверждение этому видит в том факте, что болезненные

ощущения в большинстве своем появляются после волнений,

неприятностей, как бы разрешая критическую ситуацию. Образно

сравнивает себя со сверхчувствительным прибором: не переносит яркого

света, громких звуков, на определенные виды продуктов появляется

аллергическая сыпь, некоторые запахи (запах духов, жаренного) вызывает

тошноту. Особенно тяготится тем, что из-за своей болезни лишена

полноценного общения с людьми, недостаточно уделяет внимание мужу,

сыну. Вместе с тем перемен в характере не произошло. Вне периодов

недомогания по-прежнему остается активной, деятельной, энергичной,

также привязана к своей семье, работе. Отмечает, что если бы не

свойственный ей всегда оптимизм, то давно превратилась бы в «рядового

нытика».

1

Обоснуйте диагноз пациента

Ответ:

Соматоформное расстройство на фоне истероидной акцентуации личности.

Обоснования:

Пациентка с детства обладает эмоциональной лабильностью,

капризностью, упрямством, склонностью к демонстративности и

потребностью во внимании (цитаты: "росла капризной, упрямой", "черты

рисовки, кокетства", "демонстрирует приступ удушья").