Задачи для ординаторов-1

17. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ

Больная М., 58 лет.

Среди ближайших родственников больной психическими заболеваниями

никто не болел. Родилась и выросла в крестьянской семье. По характеру

была тихой, стеснительной, боязливой. В школе училась лишь 4 года, рано

начала работать в сельском хозяйстве. В возрасте 22 лет вышла замуж и

переехала в город, где устроилась разнорабочей на производстве. Воспитала

4 детей. Семья была дружная. 3 года назад ушла на пенсию, дома занимается

хозяйством, воспитанием внучки. Ранее всегда отличалась хорошим

здоровьем, ничем серьезно не болела. Заболевание началось года 4 тому

назад в связи с наступившей менопаузой. Стала вялой, неохотно выполняла

свои обязанности на производстве, меньше внимания уделяла домашнему

хозяйству. Сон был неспокойным, по ночам часто просыпалась. Появилась

тревога, чувство беспричинного беспокойства, подавленное настроение.

Состояние ухудшилось после ухода на пенсию. Усилилось чувство тревоги,

не могла найти себе места, заставить себя заняться каким-либо делом. Все

чаще в голову стали приходить мысли о самоубийстве, однажды дочь нашла

у нее под подушкой приготовленную веревку. В связи с этим больная была

помещена в психиатрическую больницу, где находилась в течение 2,5

месяцев. В больнице была тоскливой, беспокойной, не могла усидеть на

месте, стонала, просила отравить ее. В то же время постоянно беспокоилась

о доме, о детях, считала, что с ними, по-видимому, случилось какое-то

несчастье. В результате проведенного лечения состояние больной

улучшилось и она была выписана на попечение дочери. Дома занималась

хозяйством, готовила обед, но делала все это с усилием. Настроение

постоянно колебалось, часто становилась мрачной, без причины плакала,

упрекала себя в том, что стала обузой для детей. Временами настроение

несколько выравнивалось, и больная становилась живее, разговорчивее, с

любовью нянчила внучку. Но и при этом тревога полностью не оставляла

больную, она постоянно беспокоилась, не заболел ли кто-нибудь из ее детей,

не попала ли дочь под машину и т. п. Полтора года назад состояние больной

вновь ухудшилось, усилилась тоска, возникли суицидальные мысли. В

течение 2 месяцев повторно лечилась в психиатрической больнице. После

этого в течение года чувствовала себя удовлетворительно, а затем

возобновились прежние проявления болезни. В связи с попыткой

совершить самоубийство была стационирована в психиатрическую

клинику. В стационаре больная беспокойна, тревожна, в волнении ходит

взад и вперед по палате, теребит руками одежду. Временами вяла,

заторможена, лежит или сидит на своей кровати с опущенной головой.

Выражение лица страдальческое. Часто в тревоге обращается к врачу, к

медсестрам с просьбой помочь ей, просит дать ей яд, «чтобы не мучиться».

Жалуется на тоску: «Так тяжело на душе, что лучше не жить!». Себя называет

преступницей, из-за нее страдает вся семья, ее место в тюрьме. При

попытках выяснить, в чем же заключается ее «вина», не может дать

никакого объяснения, но продолжает повторять, что семья из-за нее

рушится, детей уже, наверное, нет в живых. Больную не оставляет

ощущение какой-то надвигающейся беды. Это предчувствие воплощается

для нее то в ожидание смерти от неизлечимой болезни, то в страх перед

несчастьем, которое может

случиться с ее семьей. В результате лечения нейролептиками и

антидепрессантами тревога и беспокойство значительно уменьшились,

выровнялось настроение, но больная оставалась вялой, неактивной,

молчаливой. Значительное улучшение наступило после 3 сеансов

электросудорожной терапии. Уже после второго сеанса настроение хорошее,

больная с улыбкой встречает врача, охотно вступает у беседу, довольна

результатами лечения. Прежнее свое состояние без тени сомнения считает

болезненным, высказывает опасение по поводу того, что может заболеть

снова.

1

Поставьте диагноз данному пациенту

Ответ:

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени

с психотическими симптомами (F33.3 по МКБ-10).**

Обоснование диагноза: у пациентки М., 58 лет, наблюдается циклическое

течение заболевания с периодами ухудшения и улучшения состояния. За

последние 4 года наблюдается три отчетливых депрессивных эпизода,

разделенных периодами относительно нормального состояния.

Заболевание манифестировало на фоне наступления менопаузы и

характеризуется выраженной депрессивной симптоматикой с идеями

самообвинения, суицидальными тенденциями и психотическими

симптомами в виде депрессивного бреда. Текущий эпизод требовал

стационарного лечения в связи с суицидальной попыткой.

18. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ

Больной Ю., 52 года, директор средней школы. С детства страдает

мезотимпанитом, обострения отита всякий раз сопровождались головными

болями. За последние 4 года— гипертоническая болезнь, стенокардия. За 2

месяца до поступления в психиатрическую клинику в связи с

употреблением «недоброкачественного вина» появилась рвота, головная

боль. Вскоре присоединились головокружения, отвращение к пище,

бессонница. Рвота стала

возникать вне связи с приемом пищи, иногда по ночам. С подозрением на

обострение отита был помещен в отоларингологическое отделение, однако

этот предварительный диагноз не был подтвержден. В период обследования

больной обратил на себя внимание странностями в поведении. Ранее

подтянутый, аккуратный, вежливый человек стал неряшливым, грубым,

ходил по отделению в нижнем белье, курил где попало, заглядывал в чужие

тумбочки, без надобности открывал водопроводные краны. В ответ на

замечания плоско отшучивался или разражался нецензурной бранью. Не

стесняясь окружающих, приставал к сестрам и санитаркам, делал им

циничные предложения. Был консультирован невропатологом, который

рекомендовал лечение больного в психиатрическом стационаре, куда он и

был переведен с диагнозом: церебральный атеросклероз с изменением

личности. В психиатрической клинике больной находился одну неделю. В

отделении большую часть времени проводил в постели, жалуясь на

головную боль: «Такая нестерпимая, что ругаюсь!». При усилении головной

боли несколько раз возникала рвота. Спал плохо, только после приема

снотворных. Настроение у больного неустойчивое: то он эйфоричен,

беспечен, разговорчив, то вдруг начинает плакать. Несмотря на

разговорчивость больного. получить у него необходимые анамнестические

сведения трудно: он постоянно отвлекается, теряет нить разговора,

внимание его легко привлекается случайными предметами. Речь

непоследовательна, временами состоит из обрывков фраз. В речи с трудом

подыскивает слова, иногда вместо нужного слова употребляет другое,

сходное по смыслу или по созвучию. Так, услышав телефонный звонок,

спрашивает: «Ну чего он там фикает», при измерении кровяного давления

говорит врачу: «Ну тычь, тычь». Смысл задаваемых ему вопросов

улавливает с большим трудом, часто отвечает невпопад и лишь при

повторении вопроса с трудом находит нужный ответ. С таким же трудом

понимает смысл даваемых ему инструкций (расстегнуть пуговицу, снять

рубашку и т. п.). Не может сразу назвать показываемые ему простые

обиходные предметы, а назвав их правильно, продолжает то же название

давать и другим демонстрируемым ему предметам. Так, назвав часы, при

показе ему карандаша, пуговицы, ложки повторяет: «Часы... Часы...». В

целом, больной производит впечатление человека, находящегося вне

времени и пространства. Он не находит своей палаты, не следит за

временем, не знает, наступило ли время обеда или нет, не может сказать, где

он находится, то говорит, что в терапевтической клинике, то - у сестры в

соседнем городе. Грубо нарушена память, больной не может запомнить

имени лечащего врача, текущей даты, не может назвать ни одной даты из

своей личной или общественной жизни. Данные соматического

обследования: общее физическое состояние удовлетворительное. Границы

сердца слегка расширены влево, тоны приглушены, акцент 2-го тона на

аорте. Пульс слегка напряжен, ритмичен, 75—80 уд. в 1 мин., АД — в пределах

от 130/80 до 170/85 мм.рт.ст. При аускультации легких справа в прикорневой

зоне выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. В анализе крови —

ускорение РОЭ до 20 мм/час; в остальном без патологических изменений.

Анализ мочи — в норме. При неврологическом обследовании установлено

следующее: легкий парез конвергенции слева, сглажена левая носогубная

складка, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, брюшные слева

понижены, быстро истощаются. Резко выражены хоботковый и

хватательные рефлексы, намек на симптом Кернига с обеих сторон, чуть

больше слева. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее — 280

мм.вод.ст., общее содержание

белка 0,66°/оо, цитоз 7/3, реакции

Нонне-Аппельта, Панди и Вейхбродта положительные. На рентгенограмме

черепа—небольшое усиление пальцевых вдавлений в лобной и височной

областях, усиление сосудистого рисунка в теменной области. На глазном дне

соски зрительных нервов с сероватым оттенком, границы их стушеваны,

вены расширены, артерии узкие. На ЭЭГ: умеренно выраженная диффузная

дизритмия колебаний, в правой задней височной области — очаг

патологических медленных волн высокой амплитуды. После обследования

больной был переведен в нейрохирургическое отделение, где на следующий

день его состояние резко ухудшилось. Была сделана декомпрессионная

трепанация черепа, но несмотря на это, больной скончался, не приходя в

сознание. На вскрытии установлено: раковая опухоль в области правого

средостения с метастазами в головной мозг — в лобную и затылочную

области правого полушария.