Задачи для ординаторов-1

Это Анентарный синдром:

- Полная цитриентировка.

• Глубокая растерянность и безопасность

•Бессвязность мышления

иречи.

•Хаотическое двигай. возбуждение.

•Фрагментарные галлюцинации бред

«спинномозговая жидкость под повышенным давлением» — признаки поражения ЦНС, возможно органического характера.

«Хаотическое двигательное возбуждение», «неопрятна, мочится и испражняется в постель», «не отвечает на вопросы», «разговаривает с воображаемыми собеседниками», «растерянность, тревога» — типичные проявления острого делирия.

Ухудшение состояния после фолликулярной ангины с лихорадкой, тахикардией, отёками, цианозом — на фоне ревматизма говорит о рецидиве и прогрессировании болезни.

I01.0 Ревматический полимиокардит

F06.0 Органическое психотическое расстройство (делирий), вызванное другим заболеванием

I05.0 Митральный стеноз

I34.0 Недостаточность митрального клапана

2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

Шизофрения с галлюцинаторно-бредовым синдромом — исключается, так как психопатология связана с соматическим заболеванием и сопровождается признаками органического поражения ЦНС (цитата: «гиперкинезы», «положительный хоботковый рефлекс», «жидкость под повышенным давлением»).

Психогенный тревожный или депрессивный синдром — недостаточно для объяснения сложной сенсорной патологии и органических симптомов.

Эпилептический статус с психотическими проявлениями — нет клиники эпилепсии.

Инфекционный менингит/энцефалит — спинномозговая жидкость не изменена, нет воспалительных клеток.

Неврологические болезни с дисфункцией ЦНС (например, болезнь Паркинсона, деменция) — возраст и клиника не подходят.

3 Какие методы обследования необходимо было провести дополнительно?

Ответ:

ЭхоКГ — для уточнения состояния клапанов и функции сердца (уже проведено, но динамический контроль обязателен).

МРТ головного мозга с контрастом — оценка органического поражения ЦНС, выявление очагов ишемии, глиоза, воспаления.

ЭЭГ — оценка функционального состояния коры головного мозга, исключение эпилептиформной активности.

Нейропсихологическое тестирование — оценка когнитивных функций.

Повторный анализ спинномозговой жидкости — динамический контроль.

Лабораторные тесты на воспалительные маркеры, ревматоидный фактор, антистрептолизин О — для оценки активности ревматизма.

Рентген или КТ грудной клетки — для оценки легочной патологии (бронхопневмония).

4 Определите тактику лечения больной

Ответ:

Лечение ревматизма:

Tab. Prednisolon 30-40 мг D.S.: По 1 таблетке в сутки утром. (глюкокортикоид, подавляет воспаление, снижает активность ревматизма)

Tab. Aspirin 0.5 г D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день после еды. (противовоспалительное и анальгезирующее средство)

Tab. Furosemid 40 мг D.S.: По 1 таблетке утром. (диуретик, при застойной сердечной недостаточности)

Tab. Digoxin 0.125 мг D.S.: По 1 таблетке 1 раз в сутки. (кардиотоник, по назначению кардиолога)

Психиатрическое лечение:

Amp. Haloperidol 5 мг/1 мл D.S.: В/м по 2-5 мг при психомоторном возбуждении.

Tab. Diazepam 5 мг D.S.: По 1 таблетке при необходимости для купирования тревоги и возбуждения.

Tab. Lorazepam 1 мг D.S.: По 1 таблетке при необходимости.

(Антипсихотики и транквилизаторы применять с осторожностью из-за соматического статуса)

Общие мероприятия:

Мониторинг сердечной деятельности — ЭКГ ежедневно или по показаниям.

Антибиотикотерапия при ангине — по назначению терапевта (например, бензилпенициллин или амоксициллин).

Поддерживающая терапия дыхания (ингаляции, кислород при необходимости) и профилактика бронхопневмонии.

Обеспечение покоя, адекватное питание и уход.

5 Назовите основные меры профилактики данного заболевания

Ответ:

Регулярное и своевременное лечение ревматической лихорадки для предотвращения пороков сердца (антибиотикопрофилактика стрептококковых инфекций)

Постоянный кардиологический контроль

Своевременная вакцинация и лечение инфекций

Психиатрический мониторинг для раннего выявления и коррекции психопатологии

Поддержка и реабилитация пациента с хроническими заболеваниями (социальная помощь, психотерапия)

15. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная М., 58 лет. Среди ближайших родственников больной психическими заболеваниями никто не болел. Родилась и выросла в крестьянской семье. По характеру была тихой, стеснительной, боязливой. В школе училась лишь 4 года, рано начала работать в сельском хозяйстве. В возрасте 22 лет вышла замуж и переехала в город, где устроилась разнорабочей на производстве. Воспитала 4 детей. Семья была дружная. 3 года назад ушла на пенсию, дома занимается хозяйством, воспитанием внучки. Ранее всегда отличалась хорошим здоровьем, ничем серьезно не болела. Заболевание началось года 4 тому назад в связи с наступившей менопаузой. Стала вялой, неохотно выполняла свои обязанности на производстве, меньше внимания уделяла домашнему хозяйству. Сон был неспокойным, по ночам часто просыпалась. Появилась тревога, чувство беспричинного беспокойства, подавленное настроение. Состояние ухудшилось после ухода на пенсию. Усилилось чувство тревоги, не могла найти себе места, заставить себя заняться каким-либо делом. Все чаще в голову стали приходить мысли о самоубийстве, однажды дочь нашла у нее под подушкой приготовленную веревку. В связи с этим больная была помещена в психиатрическую больницу, где находилась в течение 2,5 месяцев. В больнице была тоскливой, беспокойной, не могла усидеть на месте, стонала, просила отравить ее. В то же время постоянно беспокоилась о доме, о детях, считала, что с ними, по-видимому, случилось какое-то несчастье. В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось, и она была выписана на попечение дочери. Дома занималась хозяйством, готовила обед, но делала все это с усилием. Настроение постоянно колебалось, часто становилась мрачной, без причины плакала, упрекала себя в том, что стала обузой для детей. Временами настроение несколько выравнивалось, и больная становилась живее, разговорчивее, с любовью нянчила внучку. Но и при этом тревога полностью не оставляла больную, она постоянно беспокоилась, не заболел ли кто-нибудь из ее детей, не попала ли дочь под машину и т. п. Полтора года назад состояние больной вновь ухудшилось, усилилась тоска, возникли суицидальные мысли. В

течение 2 месяцев повторно лечилась в психиатрической больнице. После

этого в течение года чувствовала себя удовлетворительно, а затем возобновились прежние проявления болезни. В связи с попыткой совершить самоубийство была стационирована в психиатрическую

клинику. В стационаре больная беспокойна, тревожна, в волнении ходит взад и вперед по палате, теребит руками одежду. Временами вяла, заторможена, лежит или сидит на своей кровати с опущенной головой. Выражение лица страдальческое. Часто в тревоге обращается к врачу, к медсестрам с просьбой помочь ей, просит дать ей яд, «чтобы не мучиться». Жалуется на тоску: «Так тяжело на душе, что лучше не жить!». Себя называет преступницей, из-за нее страдает вся семья, ее место в тюрьме. При попытках выяснить, в чем же заключается ее «вина», не может дать никакого объяснения, но продолжает повторять, что семья из-за нее рушится, детей уже, наверное, нет в живых. Больную не оставляет ощущение какой-то надвигающейся беды. Это предчувствие воплощается для нее то в ожидание смерти от неизлечимой болезни, то в страх перед несчастьем, которое может случиться с ее семьей. В результате лечения нейролептиками и антидепрессантами тревога и беспокойство значительно уменьшились, выровнялось настроение, но больная оставалась вялой, неактивной, молчаливой. Значительное улучшение наступило после 3 сеансов электросудорожной терапии. Уже после второго сеанса настроение хорошее, больная с улыбкой встречает врача, охотно вступает у беседу, довольна результатами лечения. Прежнее свое состояние без тени сомнения считает болезненным, высказывает опасение по поводу того, что может заболеть снова. При соматическом обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноватые, подкожно-жировой слой развит хорошо. АД—110/60. Анализы крови и мочи в норме. Неврологических симптомов органического поражения нервной системы нет.

1 Поставьте диагноз данному больному

Ответ:

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (F33.3).

Обоснование:

Наличие повторяющихся депрессивных эпизодов (3 эпизода за 4 года)

Типичные симптомы депрессии: сниженное настроение, ангедония, снижение энергии

Тяжесть подтверждается суицидальным поведением и нарушениями повседневной деятельности

Психотические симптомы: идеи самообвинения, бредовые идеи виновности (“преступница”), нигилистический бред (“семья рушится”, “детей нет в живых”)

Отсутствие маниакальных или гипоманиакальных эпизодов в анамнезе

Начало заболевания связано с гормональной перестройкой (менопауза)

Положительный ответ на комбинированную терапию антидепрессантами и ЭСТ

2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

Аффективные расстройства:

Биполярное аффективное расстройство (не подтверждается, т.к. отсутствуют эпизоды гипомании/мании); Дистимия (исключается из-за тяжести симптомов, наличия психотической симптоматики и четких эпизодов);

Циклотимия (нет данных о циклических колебаниях настроения субсиндромального уровня).

Органическое аффективное расстройство (исключается, т.к. отсутствуют неврологические симптомы органического поражения нервной системы и данные за органическое поражение головного мозга).

Шизофрения и шизоаффективное расстройство: Исключаются, т.к. отсутствуют типичные для шизофрении симптомы (бред воздействия, галлюцинации, нарушения мышления), психотическая симптоматика строго конгруэнтна аффекту, имеется критика к своему состоянию после выздоровления.

Генерализованное тревожное расстройство (исключается из-за выраженности депрессивных симптомов, выявленной эффективности антидепрессантов и ЭСТ).

Эндокринные расстройства (исключаются, т.к. лабораторные показатели в норме);

Инволюционная меланхолия (устаревший термин, сейчас рассматривается как форма рекуррентной депрессии у пожилых).

3 Какие методы обследования необходимо было провести дополнительно?

Ответ:

Гормональное исследование (уровень эстрогенов, ТТГ, Т3, Т4).

Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ).

Консультация эндокринолога и гинеколога.

Психологическое обследование (оценка когнитивных функций).

Применение стандартизированных шкал оценки депрессии (шкала Гамильтона, MADRS).

Биохимический анализ крови (электролиты, печеночные пробы).

4 Определите тактику лечения больной

Ответ:

Антидепрессант: венлафаксин 75 мг/сут в первую неделю, затем 150 мг/сут со второй недели, с возможным повышением до 225 мг/сут при недостаточном эффекте.

Нейролептик: кветиапин 50 мг/сут вечером в первые 3 дня, затем 100 мг/сут в течение недели, с последующим повышением до 200 мг/сут.

Нормотимик: вальпроат 500 мг/сут в первую неделю, затем 1000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером) с контролем концентрации в крови.

Анксиолитик: (кратким курсом на 2-3 недели): диазепам 5 мг 2 раза в день первую неделю, затем 5 мг на ночь вторую неделю, с последующей отменой.

Дополнительно: Электросудорожная терапия (ЭСТ) – курс из 6-10 сеансов (по 3 сеанса в неделю) с учетом положительного ответа пациентки на данный метод лечения в прошлом.

5Назовите основные меры профилактики данного заболевания

Ответ:

Первичная профилактика: раннее выявление и лечение психических расстройств; скрининг женщин в период менопаузы на предмет аффективных нарушений; психообразование населения о симптомах депрессии.

Вторичная профилактика: длительная поддерживающая терапия антидепрессантами (не менее 1-2 лет после ремиссии); регулярное наблюдение у психиатра; поддерживающая психотерапия; нормализация режима труда и отдыха Т

ретичная профилактика: Социальная адаптация; поддержка семьи (семейная психотерапия); раннее выявление и купирование начальных симптомов рецидива; избегание психотравмирующих ситуаций; немедикаментозные методы поддержания психического здоровья (физическая активность, нормализация сна).

16. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 43 лет, страдающей алкоголизмом. Беременность четвертая, роды первые, в течении последних 5-и лет сделано четыре аборта. Беременность протекала с токсикозом в третьем и четвертом триместрах. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При первичном осмотре обращало на себя внимание плоское лицо, монголоидный разрез глаз, эпикант, открытый рот, короткий нос, плоская переносица, пигментные пятна по краю радужки – пятна Брушфильда, плоский затылок, диспластичные уши, аркообразное небо, кожная складка на шее, короткие конечности.

1 Поставьте диагноз данному ребенку

Ответ:

Синдром Дауна (Трисомия 21)

Обоснование диагноза:

Диагноз синдрома Дауна устанавливается на основании характерных фенотипических признаков, наблюдаемых у новорожденного:

1.Краниофациальные особенности: плоское лицо, монголоидный разрез глаз с эпикантом, пятна Брушфильда по краю радужки, короткий нос с плоской переносицей, плоский затылок, диспластичные уши, аркообразное (высокое) нёбо.

2.Другие физические особенности: кожная складка на шее, короткие конечности

3.Факторы риска: возраст матери 43 года (повышенный возрастной риск), неблагоприятный акушерский анамнез.

Совокупность типичных диспластических признаков позволяет клинически диагностировать синдром Дауна у новорожденного, однако для подтверждения диагноза необходимо цитогенетическое исследование.

2 Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания

Ответ:

Возрастной фактор: возраст матери 43 года значительно повышает риск нерасхождения хромосом в мейозе, что является ключевым механизмом формирования трисомии 21. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна у женщин старше 40 лет составляет 1:50-1:100.

Отягощенный акушерский анамнез: четыре аборта в анамнезе, первые роды в позднем репродуктивном возрасте.

Токсикоз беременности: токсикоз в третьем и четвертом триместрах (патологическое течение беременности).

Вредные привычки матери: хронический алкоголизм матери - может оказывать тератогенное действие и повышать риск хромосомных аномалий

Обоснование: основным этиологическим фактором развития синдрома

Дауна является нерасхождение хромосом при гаметогенезе, что приводит к

формированию клеток с дополнительной хромосомой 21. Возрастной фактор и неблагоприятный акушерский анамнез являются наиболее значимыми предрасполагающими факторами в данном случае.