Задачи для ординаторов-1

1. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ

Больной С., 40 лет. Наследственность. Отец был всегда ревнивым, подозревал жену в связи даже с его родным братом, устраивал скандалы, бил супругу. Мать-труженица, покладистая, стеснительная, «запуганная» отцом, к детям добра и внимательна.

Анамнез. Второй ребенок в семье. Ребят не сторонился, охотно с ними играл, но близких друзей не имел. В школе отличался усидчивостью и прилежанием. В семье был самым домовитым и рассудительным среди детей. Окончил пять классов. Затем работал в колхозе. Все задания выполнял тщательно и аккуратно, начатое доводил до конца. Любил справедливость: если видел, что делают не так, ставил в известность бригадира. Служба в армии прошла хорошо. Нравилась дисциплина, был опрятен, никогда не забывал подшить свежий воротничок. «Из шкуры лез вон», а выполнял любое приказание начальства. После демобилизации работал пожарным. С обязанностями справлялся легко. В 25 лет женился, но через два месяца развелся, так как подозревал жену в измене. В 32 года женился повторно на женщине с годовалым ребенком. Охотно помогал жене по хозяйству. По характеру все эти годы не менялся. Был не очень общительным, молчаливым, ничем не интересовался, ни книг, ни газет не читал. За шесть лет совместной жизни лишь раза два был с женой в кино. Очень любил чистоту, причем дело доходило до того, что перемывал за женой посуду, ошпаривал ее кипятком. В житейских делах был беспомощен. Если ему не доплачивали зарплату; жаловался жене, просил, чтобы она пошла к нему на службу и выяснила в чем дело. Когда нужно было хлопотать о получении квартиры, сам никуда не ходил, по всем инстанциям отправлялась жена. Еще в начале супружеской жизни нередко упрекал жену в том, что на нее заглядываются парни, что она с ними разговаривает и шутит. Всегда очень болезненно относился к замечаниям по поводу того, что взял в жены женщину с ребенком. Особенно нервничал, когда кто-нибудь в шутку упоминал о том, что жена у него намного моложе, выше ростом и интереснее его; вновь начинал ревновать, но быстро остывал. Однажды летом (больному 37 лет) отправился в отпуск в деревню. Через две недели на один день приехал в город по делам, но дома жену не застал. Причем одна из соседок сказала, что она ее уже три дня не видела. Больной был взволнован этим сообщением, не находил себе места, постоянно подходил к окну, выходил на улицу, чтобы встретить жену. Возникли мысли, что в это время у нее любовное свидание. Несколько раз заходил к соседям, пытаясь узнать, где сейчас может быть жена. Когда к вечеру супруга вернулась, стал расспрашивать, где она была весь день, не поверил, что ездила по

магазинам, хотя она и показывала ему покупки, упрекал, что где-то «гуляла». С этого времени постоянно стал скандалить, ссориться. Заметил, что жена относится к нему «без души», разговаривает сквозь зубы, беседует с ним, а «глаза вроде на улице» Все сразу стало ему ясно. Понял, что она изменяла ему весь период отпуска, был груб, пытался ее ударить. Стал следить за женой, ходил встречать на работу или на остановку трамвая. Проверял сумку, выкинул оттуда помаду и пудру, хотя раньше не возражал, когда жена пользовалась косметикой. Иногда мог отпроситься со смены и ночью неожиданно вернуться домой, чтобы поймать «любовника». Ежедневно попрекал жену; не только ревновал, но говорил, что не так смотрит за детьми, не так ведет хозяйство. После очередного скандала плакал, просил прощения, говорил, что любит, но затем снова все повторялось. Так продолжалось в течение трех месяцев. Временами плакал, плохо ел и спал. Не давали покоя печальные мысли, обидно было, что вся жизнь «пошла колесом». Стал вспоминать, что еще и раньше, в течение последнего года, она плохо к нему относилась, изменяла. Говорил, что все надоело, жить ему больше не стоит. По ночам бродил по комнате, как-то повесил в туалете веревку. В другой раз сказал, что надо бы сделать так, чтобы всей семьей сразу умереть. Постоянно жаловался на плохое самочувствие и головные боли. Сам обратился к врачу. Охотно согласился лечь в больницу.

Психический статус. В отделении первое время жаловался на плохое самочувствие, слабость, пониженное настроение, «все время мучает мысль, что жена изменяет». В то же время при разговоре с врачом оживляется, говорит громко, всячески старается приукрасить себя в глазах собеседника: он человек душевный, гостеприимный, очень энергичный. У него нет никаких сомнений, что в мае, когда он отсутствовал, в квартире был разгул. Это было настолько очевидно, что в проверке никакой необходимости не возникало. То, что жена все отрицает, не имеет никакого значения, так как у нее на языке одно, а в голове другое. Но, с кем именно изменяла, точно не знает, любовников застать не удалось; если бы это произошло, убил бы на месте, у него для этой цели даже лом на чердаке припасен. В первые дни не выходил к жене на свидание, отказывался от приносимых ею передач. В последующем смягчился, но, увидев жену, все же упрекал ее в том, что в больницу попал из-за нее, предупреждал, чтобы не гуляла, а то придет домой — все проверит.

Больному было начато лечение респолептом (2—6 мг в сутки) с амитриптилином 12,5 мг три раза в день. Уже через неделю стал отмечать, что настроение улучшилось, мысли о «любовнике» стали беспокоить значительно меньше. По утрам чувствовал себя уже совсем хорошо, делал

зарядку, ходил на наружные работы, а к вечеру все же появлялась тоскливость, подавленность, вновь всплывали прежние сомнения, не находил себе места, тянуло домой проверить, нет ли там кого-нибудь. Через три недели эти явления прошли. Стал говорить, что с ревностью покончено, «все теперь выбросил из головы», понял, что обвинял жену понапрасну. О разводе теперь не думает, хочет скорее вернуться домой и жить по-прежнему.

Через пять месяцев после выписки было проведено катамнестическое обследование. По словам жены, по возвращении из больницы никаких странностей за мужем не замечала, характер не изменился, был такой же, как до болезни, помогал по дому, не следил за ней и не придирался. Вернулся на прежнюю работу. Хотя приходилось дежурить в ночную смену, и жена оставалась в квартире одна, не нервничал, прежних опасений не возникало. На работе по-прежнему со всеми оставался в хороших отношениях, все свободное время проводил в хлопотах по хозяйству, гулял с ребенком.

1 Дайте клиническую квалификацию состояния больного в период госпитализации.

Ответ:

В период госпитализации у больного отмечался параноидный синдром на депрессивном фоне: “в мае когда я отсутствовал, в квартире был разгул и это настолько очевидно, что в доказательствах не нуждается”, который сочетался с депрессивной симптоматикой “жаловался на пониженное настроение”.

2Ояпределите особенности преморбида.

Ответ:

Среди особенностей преморбида можно выделить:

-шизоидные черты “в детстве, хоть других детей не сторонился, но близких дружеских отношений не имел”. “Был беспомощен в бытовых вопросах, когда не доплачивали просил жену разобраться”. “Вопросами получения квартиры тоже занималась жена”. “Во время второй женитьбы был не общительным, молчаливым”.

-параноидные черты “в 25 лет, впервые появились подозрения в неверности супруги, коих хватило, для развода”. “ В начале второй супружеской жизни упрекал жену в том, что на неё заглядываются другие парни. Очень

болезненно воспринимал заменчания, что его жена моложе и намного интереснее его”.

-ананкастные черты склонность к педантизму и перфекцирнизму: “перемывал посуду за женой, ошпаривал ее кипятком”. Сверхответственность и формализм “всегда был подшит, нравился режим в армии”. “Из кожи вон лез, но выполнял все приказы”. “Докладывал бригадиру, если видел, что что то не справедливо”.

-парадоксальное функционирование: успешная профессиональная деятельность, на фоне бедных социальных взаимодействиях, пассивной семейной жизни и отсутвием всяких интересов и хобби.

3 Какие факторы предрасполагают к возникновению реакции

Ответ:

К предраспалагающим факторам можно отнести:

-отягощенную наследственность “отец больного подозревал жену в сексуальных отношениях с родным братом, устраивал скандалы, наносил физический вред жене”.

-экзогенный фактор или триггер: “когда вернулся из отпуска, не застал жену дома, а одна из соседок, сказала что 3 дня ее уже не видела”.

-параноидная акцентуация: которая заключалась в необоснованных и неподкрепленныех фактами подозрениях в неверности касательно и первого и второго брака.

4Какова динамика психопатологических проявлений.

Ответ:

Постепенное нарастание бредовой симптоматики, с последующей редукцией на фоне нейролептической и тимолептической терапии.

Развернуто: в период госпитализации у больного был развёрнутый чувственный бред ревности и депрессивный синдром. После недели лечения респолептом и амитриптилином, отмечал некоторое улучшение, а через 3 недели, отмечался уже полный регресс аффективной и психопродуктивной симптоматики: “с ревностью покончено, я понял, что обвинял жену понапрасну”.

5Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Ответ:

Острое бредовое расстройство, депрессивный синдром.

Обоснование:

-Острое начало (после конкретного экзогенного/ психогенного фактора). -Отсутствие продуктивной симптоматики в анамнезе.

-Хороший ответ на психофармакотерапию и котроткий психотический эпизод.

-Полная редукция психотической симптоматики. -Возвращение к преморбидному уровню функционирования.

2. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной К., 54 года. Наследственность. Отец был деспотичным, жестким, замкнутым. Будучи вспыльчив и резок, мог оскорбить жену, детей. Умер в 84 года. Мать отличалась добротой, мягкостью, трудолюбием. Несколько замкнутая, вместе с тем деловая, энергичная женщина.

Анамнез. Родился в срок. В детстве был живым, подвижным, сам придумывал игры, считался «заводилой», однако близко с ребятами не сходился. Рос физически крепким. Начал учиться в школе с 8 лет, любимыми предметами были физика, математика, которыми занимался с увлечением, по другим предметам успевал удовлетворительно. Постоянно что-нибудь мастерил, конструировал. В 11-летнем возрасте самостоятельно сделал фотоаппарат. Читать предпочитал техническую литературу. Окончил 7 классов, а затем энергетический техникум. В 21 год призван в армию. Нравилась военная дисциплина, твердый режим и порядок. Продолжал заниматься радиотехникой, смонтировал радиостанцию, за что был прозван «Архимедом», деятелен, аккуратен, обязателен, тверд в решениях. Имел много друзей, но откровенным с ними не был. После демобилизации без отрыва от работы окончил три курса заочного политехнического института. На службе пользовался авторитетом, ему поручали трудные, ответственные участки работы. Сконструировал ветряной двигатель, опубликовал несколько рационализаторских предложений. Уделял этим занятиям значительную часть времени, жил по твердо установленному режиму. Любил порядок, следил за своим здоровьем, регулярно занимался спортом. Женился в 27 лет. Спокойно отнесся к сообщению жены о бывшей у нее связи с любимым человеком, никогда не напоминал об этом, детей любил, но мало времени уделял семье, лишь изредка интересовался, как жена расходует средства. В возрасте 40 лет состояние постепенно меняется — появилась подозрительность, стал проверять семейные расходы. Обвинял жену в непрактичности, говорил, что деньги куда-то «уходят». Обратил внимание на то, что материальное положение семьи не соответствует доходам, а дети не имеют самого необходимого. Сам взялся вести хозяйство, покупал продукты, вещи. Возникло подозрение, что жена кому-то отдавала деньги. Изменился и по отношению к жене, стал более грубым, раздражительным, высказывал недовольство не только в отношении ведения хозяйства, но и в отношении воспитания детей. С недоверием отнесся к посещению его дома товарищем по работе. Придирчиво расспрашивал, сколько времени он пробыл, что говорил. Заподозрил жену в интимной близости с этим приятелем. Вскоре во всем «разобрался». Однажды, когда вернулся с работы в каком-то

тревожном волнении, заметил, что жена, ссылаясь на необходимость присутствовать на школьном собрании, намеревается уйти. Сразу понял, что у нее назначено свидание, от которого не может отказаться. Пересмотрел всю совместную жизнь. Стало ясно, что жена всегда «играла роль» обманывала его с различными мужчинами. Вспомнил разговор о сотруднике, с которым жена якобы была в интимных отношениях. Решил, что еще до вступления с ним в брак, она, возможно, имела от этого сотрудника ребенка, существование которого скрывала. С этих пор нередко приходил в школу, где работала жена, узнавал у директора расписание ее работы, выспрашивал у детей фамилии мужчин-преподавателей. Заметил человека, который при взгляде на него отводил глаза, прятался за чужие спины. Показалось, что жена с ним переглядывается, делает какие-то знаки. Узнал в этом человеке приходившего к ним много лет назад рабочего, предлагавшего облицевать плиткой ванную. Вспомнил, как тот попросил у жены в залог 15 руб., а она дала ему большую сумму. Решил, что этот рабочий — один из любовников жены, который преследует ее и вымогает деньги. Она же вынуждена сожительствовать не только с ним, но и с другими мужчинами, чтобы сохранить свою тайну. Однажды нашел записку с незнакомым ему адресом и цифрой 132. Понял, что это адрес внебрачного ребенка жены, а цифра означает сумму которую она выплачивает ежемесячно. Посетил этот дом. Фамилия одной из жилиц и год е рождения (1950) показались подозрительными. Вспомнил, что жена уехала из дома отца в 1950 году. Решил, что ее девочкой изнасиловали — возможно, ее отец или сосед, и после этого в 1950 году родился ребенок. С помощью отца, путем хитрых уловок она сумела найти «фиктивных» родителей и зарегистрировала ребенка на их фамилию. Стал посылать различные запросы в ЗАГСы, ездил сам, добивался получения нужных сведений. Накануне госпитализации был особенно настойчив, с требованием признаться в изменах, следил за женой. В прошлых и настоящих ее поступках находил особый смысл: устроила детей в детсад — было удобно встречаться с любовником, не пожелала приехать на дачу — «болезнью прикрылась», а в это время была на свадьбе у «дочери». Стал замечать, что пропадают вещи из дома — его старые брюки, рубашки. Думал, что отправляет их «фиктивному» отцу ребенка. Был стационирован. При поступлении в отделение считал, что врач, впервые осмотревший его, был уже «проинструктирован» и поэтому рекомендовал поместить в больницу. В первые дни пребывания в отделении держался в стороне от больных, молча ходил по коридору. Видел в окне, как к корпусу подъезжали на «Волге» заинтересованные в его стационировании люди — любовники его жены, и убедившись, что он в больнице, уезжали. Среди окружающих

заметил «подставное лицо». Убежден, что этот человек ходит за ним, следит

за его действиями, записывает содержание разговоров. Был подавлен, тревожен, возмущался госпитализацией. Расценивал стационирование как «дело рук жены» и ее любовников. Это было необходимо ей для того, чтобы скрыть свой позор, заручиться документами о его психическом заболевании, оформить опекунство и тем самым обеспечить себе материальное благосостояние. Уверял, что жена с 13—14 лет сожительствует с различными мужчинами. Приводил в доказательство «факты» прошлых и ближайших лет: задерживалась в обычные дни, так как была на свидании; некоторые знакомые, зная о ее неверности, смотрели на него с сожалением или с презрением и т. д. В том, что у жены есть внебрачные дети, уверен. Утверждал, что дочь одного приятеля — дочь жены, а другие дочь и сын, не зная о родственных взаимоотношениях, вступили в брак. Приемный сын знакомых, у которых жена жила до замужества, совсем неслучайно похож на нее. Просил врача срочно найти их истинные метрические выписки. Подсчитал, что жена за совместную жизнь «отняла» от семьи для внебрачных детей и любовников крупную сумму денег.

На протяжении 3,5 месяцев проводилась нейролептическая терапия (аминазин 300—400 мг, стелазин 30—40 мг, галоперидол 10—15 мг в сутки). Постепенно поведение упорядочилось, в отделении приветлив, аккуратен. Стал больше контактировать с окружающими. По утрам по долгу занимался гимнастикой, вовлекая в это занятие других больных, много читал. На втором месяце лечения появились элементы критики.

Говорил врачу, что теперь взглянул на себя со стороны и понял, что всю жизнь с ним было трудно дома и на работе, так как во все вмешивался. Постепенно перестал упоминать о «внебрачных» детях жены. При встречах с ней был настроен более дружелюбно: не упрекал, строил планы совместной жизни. Вместе с тем остается настороженность; при расспросе о былых подозрениях в супружеской неверности, о мнимом материальном ущербе, будто бы нанесенном ему, отвечает уклончиво, говорит, что будущее покажет, кто прав, кто виноват. Стал более вязким, начав говорить о чем-либо, не может остановиться, сменить тему разговора. Без учета ситуации подолгу и подробно рассказывает о своих былых заслугах. О детях вспоминает редко, при встречах холоден с ними, сообщения об их школьных успехах воспринимает без особого интереса. Неохотно говорит о необходимости вернуться на работу. Пытался в отделении читать книги по специальности, но с трудом мог сконцентрировать внимание на схемах и расчетах. Теперь его увлечения лежат совсем в другой плоскости, в сфере отвлеченных проблем, относящихся к некоторым аспектам военной истории, памятникам культуры и мемуарам.

1 Определите характер преморбидных особенностей личности больного.

Ответ:

В преморбиде можно выделить выраженные шизоидные и ананкастные черты, а также развитая интеллектуально-творческая сфера: высокие технические способности “самостоятельно сделал фотоаппарат в 11 лет и различные устройства в армии, за что слыл Арихимедом”.

Шизоидные:

-эмоциональная холодность, ограниченность самовыражения и отстранённость: “близко с ребятами не сходился... Имел много друзей, но откровенным с ними не был”.

-предпочтение уединённой деятельности: “технические увлечения”.

-ограниченный интерес к межличностным отношениям: “мало времени уделял семье”.

Ананкастные:

-чрезмерная ответственность и формализм: “любил порядок... Жил по твёрдо установленному режиму”.

-ригидность и упрямство: “настойчивость в технческих увлечениях”.

2 Какова клиника продрома психоза

Ответ:

Продромальный период начался в возрасте 40 лет и характеризовался:

Изменениями личности:

-нарастающая подозрительность.

-повышенная раздражительность и грубость.

-усиление контролирующего поведения.

Зарождением первых ростков бредовых идей:

-идеи материального ущерба “деньги куда-то уходят”. -подозрения в неверности жены.

-систематизация случайных наблюдений.

Поведенческие изменения:

-взятие на себя ведения домашнего хозяйства. -усиления недоверчивости к окружающим.

3 Определите состояние больного в период психоза и укажите особенности этого состояния

Ответ:

параноидно-дисфорический комплекс:

Параноидный синдром с преимущественно систематизированным интерпретативным бредом:

-бред супружеской неверности (синдром Отелло): “заподозрил жену в интимной связи с приятелем... Решил что жена имела внебрачных детей”.

-бред материального ущерба: “деньги куда то уходят... Цифра с адресом означает сумму, которую жена отдаёт внебрачному ребёнку”.

-бред преследования “из окна увидел машину, которая вероятно принадлежит любовнику жены, который следит за ним”.

-бред отношения: “мужчина на работе жены прятал от него свой взгяд, т.к вероятно имел интимную связь с женой пациента”.

-бредовая дезорганизация поведения: “стал посылать различные запросы в ЗАГСЫ,.... Приходил в школу, где работала жена, узнавал имена мужчин коллег”.

Синдром эмоциональных расстройств смешанного типа с сочетанием атистической и эмоционально-эксплозивной симптоматики:

-аффективная напряженность и тревога “вернулся с работы в каком-то тревожном волнении... Накануне госпитализации был особенно настойчив”.

-дисфорические реакции: “стал более грубым, раздражительным....

Высказывал недовольство не только в отношении ведения хозяйства, но и в отношении детей”.