Задачи для ординаторов

Появилось желание выздороветь, перестал высказывать мысли о своей «виновности», однако жаловался, что тоска попрежнему не проходит: нет никаких желаний, людей он «не чувствует», не знает, о чем с ними. говорить

ипотому предпочитает одиночество. Самое плохое состояние по утрам. К вечеру становится немного легче, больной выходит в комнату отдыха, сидит среди больных, хотя участия в общей беседе не принимает. В течение последующего месяца состояние продолжало улучшаться. Больной стал живее, активнее, при разговоре на лице стала появляться слабая улыбка, охотно рассказывал о себе, о своих болезненных переживаниях. Состояние резко улучшилось после повышения суточной дозы мелипрамина до 300 мг

и2 сеансов электросудорожной терапии. Больной стал активным, общительным, выровнялось настроение. Вместе с тем, исчезли запоры, сон стал продолжительным и глубоким, больной прибавил в весе 5 кг. Выписан в хорошем состоянии и приступил к работе.

1 Поставьте диагноз данному больному

Ответ:

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии, тяжёлой степени с психотическими симптомами

Течение: фазное, с полными ремиссиями

Выделяют следующие типы течения БАР: -фазное (эпизодическое)

-циркулярное (непрерывно-рецедивирующее) -двойная фаза (эпизод с инверсией фазы)

-с преобладанием маниакальных или депрессивных фаз

-быстроциклирующее

-ультрациклирующее

Обоснование диагноза:

Наличие как минимум одного маниакального эпизода (F30):

–"В течение месяца был чрезмерно оживлен, разговорчив… устраивал дома кутежи… покупка мотоцикла… не спал больше 3–4 часов… раздача “рацпредложений”, организаторская гиперактивность, снижение критики, экспансивность и гиперсоциальность".

–Явные симптомы мании с психотическими симптомами (гиперидеаторность, идеаторная ускоренность — "не успеваю за мыслями", идеи величия — "врачам предлагал значки", сниженная критика — "я хотел их воронье гнездо разорить").

–Продолжительность более 1 недели и госпитализация — соответствует критериям маниакального эпизода.

Наличие депрессивного эпизода тяжёлой степени с психотическими симптомами (F32.3):

–"Лежит неподвижно… на лице скорбь… кивок вместо ответа… называет себя лодырем, тунеядцем… люди стараются не смотреть… не поправлюсь… жить не буду".

–Выраженные аффективные бредовые идеи виновности, нигилистические переживания, суицидальные мысли и попытка (странгуляционная борозда)

— признаки психотической депрессии.

–Указано "состояние продолжалось более 2 недель", что удовлетворяет критерию длительности.

Фазное течение:

–Смена маниакальной и депрессивной фазы, с длительным интерфазным интервалом (2 года ремиссии).

–"После выписки работал, был совершенно здоров", затем "вдруг стал тихим, молчаливым…".

–Чёткая чередуемость фаз — классическое течение БАР.

Наследственность:

– "Отец и бабка покончили с собой", "сестра лечилась от циклотимии" — генетическая предрасположенность.

2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

а) Шизоаффективное расстройство:

–Но! При шизоаффективном расстройстве продуктивная симптоматика выходит за пределы аффективной фазы. У больного же все психотические симптомы строго аффективно обусловлены.

–Нет стойких продуктивных симптомов вне фазы, нет расщепления психики.

б) Рекуррентное депрессивное расстройство (F33):

– Исключается, так как в анамнезе выраженный маниакальный эпизод.

в) Циклотимия (F34.0):

– Неподходит по тяжести: циклотимия — это субклинические колебания, здесь же полноценная мания и тяжёлая депрессия.

г) Органические аффективные расстройства (F06.3):

– Нет органического поражения ЦНС, неврология в норме, данных за органику нет, реакции Вассермана отрицательны.

3 Какие методы обследования необходимо было провести дополнительно?

Ответ:

ЭЭГ – для исключения эпилептиформной активности.

КТ/МРТ головного мозга – при впервые возникшем психозе у взрослого возраста, особенно с выраженной психотической симптоматикой.

Исследование функции щитовидной железы – гормональный дисбаланс может мимикрировать под аффективные расстройства.

Токсикологический скрининг (при первом поступлении) – исключение психозов на фоне ПАВ.

Соматическое обследование (включая ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости) – перед назначением ТЦА и ЭСТ.

4Какие виды нарушений мышления имеются у больной?

Ответ:

Ускорение темпа мышления – "мысли стремительно сменяют друг друга", "не успеваю за ними" — характерно для маниакального состояния.

Аффективно-бредовые идеи виновности, самообвинения – "я лодырь, меня должны судить", "люди стараются не смотреть" — типично для депрессии с психотическими симптомами.

Сверхценные идеи и идеи величия (в мании) – "врачам предлагал значки", "знаю махинации на работе", "стенгазета со стихами".

Фантазирование/псевдологика с гипертимной окраской – "придумывает невероятные истории, потом смеётся".

Это всё укладывается в структуру БАР с фазовыми нарушениями мышления.

5 Определите тактику лечения больной

Ответ:

1. МАНИАКАЛЬНАЯ ФАЗА:

Основа: антипсихотики + нормотимики Антипсихотики (атипичные, 1-я линия):

Tab. Risperidoni 2мг

D.S: По 1 таб. (2 мг) 2 раза в день.

Макс. до 6 мг/сут. Tab. Olanzapini 10мг

D.S: По 1 таб. 1 раз в день на ночь.

До 20 мг/сут. Tab. Quetiapini 25мг

D.S: Начать с 25 мг 2 раза в день, титровать до 400–600 мг/сут

Нормотимики (обязательны!):

Tab. Valproāti natrici 300мг

D.S: По 1 таб. 2–3 раза в день.

Цель: 600–1200 мг/сут, ориентируясь на концентрацию. Tab. Carbamazepini 200мг

D.S: По 1 таб. 2 раза в день.

До 800–1200 мг/сут, титруется постепенно.

При возбуждении:

Sol. Haloperidoli 0.5% – 1.0 ml i.m. +

Sol. Aminazini 2.5% – 2.0 ml i.m.

2. ДЕПРЕССИВНАЯ ФАЗА:

Важно: антидепрессанты применяют только в сочетании с нормотимиками!

Иначе возможна инверсия фазы в манию.

Антидепрессанты (при тяжёлой депрессии):

Tab. Melipramini 25мг

D.S: Начать с 1 таб. утром, увеличить до 300 мг/сут под контролем. Tab. Sertralini 50мг

D.S: По 1 таб. утром, можно титровать до 200 мг/сут.

Tab. Venlafaxini 75мг

D.S: По 1 таб. утром, макс. до 300 мг/сут.

Нормотимики (обязательны!):

Tab. Valproāti natrici 300мг

D.S: По 1 таб. 2–3 раза в день.

Цель: 600–1200 мг/сут, ориентируясь на концентрацию. Tab. Carbamazepini 200мг

D.S: По 1 таб. 2 раза в день.

До 800–1200 мг/сут, титруется постепенно.

Атипичные антипсихотики при тревоге/психозе/тяжёлой заторможенности:

Tab. Quetiapini 25мг

D.S: По 1 таб. 2 раза в день, титровать до 300–600 мг/сут.

Подходит при депрессии и тревоге.

ЭСТ — при:

тяжелой депрессии с суицидом резистентности к терапии психотической симптоматике

3. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (межфазный период):

Нормотимики – основа профилактики рецидивов: -Tab. Lithium carbonici 300 мг

D.S: По 1 таб. 2–3 раза в день, с контролем Li+ (цель: 0.6–0.8 ммоль/л)

Требует контроля функции щитовидной железы и почек. -Tab. Valproāti natrici 300

D.S: По 1 таб. 2–3 раза в день.

-Tab. Lamotrigini 25мг

D.S: Начать с 25 мг в день, титровать до 100–200 мг/сут.

Особенно эффективен для профилактики депрессий.

гипертрофия желудочков сердца, двухсторонняя сливная бронхопневмония. При патогистологическом исследовании головного мозга: мягкая мозговая оболочка местами сращена с корой, имбибирована плазматическими клетками. В коре и в подкорковых ядрах стенки кровеносных сосудов утолщены, разволокненные. Вокруг мелких сосудов имеются лимфоцитарные инфильтраты, скопление гемосидерина, мелкие кровоизлияния, периваскулярный глиоз. В мозжечке клетки зубчатого ядра в виде теней, клетки Пуркинье почти полностью отсутствуют.

1 Поставьте диагноз данному больному

Ответ:

Ревматический полимиокардит с пороком митрального клапана и стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (I—II степени нарушения кровообращения) в активной фазе ревматизма;

ХОРЕЯ Похожа на ревматическую хорею

Делирий, осложнённый кататоническими проявлениями, в стадии психомоторного возбуждения.

Обоснования с цитатами из текста:

«В 19-летнем возрасте заболела ревматизмом с поражением сердца и суставов…», «ревматизм, активная фаза», «возвратный ревмокардит, недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, нарушение кровообращения I—II степени…» — это классика ревматического поражения сердца с клапанным дефектом.

«Периодические ощущения, будто руки «без костей и кожи», «позвоночник проваливается», зубы меняют форму», «пятна на стенах превращаются в звериные лица» — в сочетании с «страхом, тревогой» и изменением восприятия (галлюцинации и иллюзии) — проявления психопатологической симптоматики органического происхождения.

«Гиперкинезы хориформного и миоклонического типа», «положительный хоботковый рефлекс», «амимия и сальность лица», «нарушение рефлексов»,