Задачи для ординаторов

-Онейроид возник после серии приступов, что характерно для эпилептических психозов.

4 Имеют ли место в данной клинике эпилептические расстройства настроения?

Ответ:

Да, в клинической картине имеют место эпилептические расстройства настроения.

Обоснование:

Дисфории - периодические состояния немотивированного изменения настроения:

«Периодически становилась напряженной, злобной, мрачной без видимой причины»

Эти состояния связаны с биологическими циклами (перед менструациями)

Сопровождаются агрессивностью, конфликтностью, бранью

Сменяются противоположным состоянием (становится ласковой, угодливой)

Аффективная лабильность с преобладанием злобно-раздражительного аффекта:

Драчливость, конфликтность

Агрессивные действия к окружающим (избивает детей, дерется с родственниками)

Злобность при малейшем противоречии

Эти расстройства настроения являются типичными для эпилепсии и соответствуют эпилептической дисфории.

5 Каковы типичные для эпилепсии личностные изменения у данной пациентки?

Ответ:

У пациентки наблюдаются следующие типичные для эпилепсии личностные изменения:

Вязкость мышления, обстоятельность речи (длинно, путано выражает мысли, не умеет выделить существенное)

Педантичность, склонность к детализации (пунктуально следит за приемом лекарств)

Эгоцентризм (требует подтверждения своей правоты)

Инертность психических процессов (не может привыкнуть к новой схеме лечения)

Аффективная вязкость (долго помнит обиды)

Религиозность с мистическим компонентом

Морализаторство и поучительность (любит всех поучать, призывает к “честности и правдивости”)

Аффективная взрывчатость (легко озлобляется)

Ригидность поведения (спит всегда на одном месте, молится в одном углу)

Угодливость и льстивость, чередующиеся с агрессивностью

Обоснование: Эти изменения соответствуют классическому описанию эпилептических изменений личности и свидетельствуют о формировании специфического эпилептического характера. Они являются результатом хронического эписиндрома с раннего детства и органического поражения головного мозга.

12. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная X., 26 лет. Дед больной по линии матери страдал психическим заболеванием и имел в психиатрической больнице. Родной брат болен. эпилепсией. Детство больной прошло в благоприятных условиях. В школе училась хорошо. После окончания 10 классов работала продавцом в

промтоварном магазине. По характеру веселая, общительная, любит красивую обстановку, одежду, практичная хозяйка. Замуж вышла в возрасте 22 лет по любви. С мужем живет дружно, но не ладит со свекровью, из-за чего в семье бывают постоянные ссоры. Имеет 2 детей, из которых второй родился непосредственно перед началом психического заболевания Во время беременности вторым ребенком были явления токсикоза. Стала нервной, раздражительной, капризной, из-за чего еще более обострились отношения со свекровью, было желание после родов «уйти куда глаза глядят». Муж спокойно относился к конфликтам между женой и матерью, стараясь не вмешиваться в них, что казалось больной обидным. Роды были трудными, продолжались более суток и сопровождались вторичной слабостью родовой деятельности. После рождения ребенка чувствовала себя очень слабой, настроение без причины колебалось, все время хотелось плакать. Врачи родильного дома замечали, что больная тревожна, без всякой на то причины беспокоится о ребенке, во время кормления излишне внимательно рассматривает его, беспокоится, нет ли у ребенка каких-либо уродств, по ночам плохо спит, плачет, часто вызывает санитарку и справляется о состоянии новорожденного. Рассказывала о том, что муж якобы хочет оставить ее и детей, что никоим образом не соответствовало действительности. Постоянно удерживалась субфебрильная температура, хотя каких-либо соматических и гинекологических заболеваний выявить не удавалось. Через 2 недели после родов больная была выписана с ребенком домой. Дома продолжала жаловаться на сильную слабость, недомогание, плохо спала. Окружающие заметили, что больная стала какой-то растерянной, беспомощной. Не могла запеленать ребенка, приготовить обед, с рассеянным видом стояла перед кастрюлей, не зная, что в нее нужно положить. Спустя несколько дней после возвращения домой соседка привела больную из магазина, где та растерянно бродила вдоль прилавков и не могла сообразить, что ей нужно купить. На следующий день больная пошла на работу, чтобы получить деньги по больничному листу. Вместо бухгалтерии, зашла в мужской туалет, и ее пришлось вывести оттуда. В бухгалтерии вдруг встала на колени, стала плакать, просить прощения. Прямо с работы была доставлена сотрудниками в психиатрическую больницу.

При поступлении в больницу больная тревожна, растеряна. С выражением недоумения на лице озирается по сторонам, то хмурится, то в страхе отталкивает от себя врача. Не может понять, куда ее привезли: «Здесь больница или что тут?» В момент госпитализации сопротивления не оказывала, но в отделении вдруг начала кричать, плакать: «Пустите меня, у меня мальчик, Женечка!..» с трудом удалось успокоить больную. Заснула

после введения нейролептиков. На следующий день возбуждение усилилось. Мечется в постели, рвет белье, болтает ногами в воздухе, выгибается дугой. Накормить больную удается с большим трудом, так как она сопротивляется при кормлении, крутит головой, старается выбить тарелку из рук санитарки. Аффект недоумения и растерянности выражен еще более, чем накануне. Больная полностью дезориентирована в окружающей обстановке, не понимает, где она находится, что за люди ее окружают. Не может назвать ни текущего месяца, ни года, не может сообщить свой возраст, место работы, домашний адрес. На вопросы не дает понятных ответов, вместо этого начинает выкрикивать отдельные бессвязные слова или фразы: «Здесь... держите меня... ой, куда Вы... Коля, Коля, Николай... Там обижаются... Запишите меня показать...» и т. д. Несмотря на отсутствие смысла, речь и жесты больной насыщены яркими и постоянно меняющими чувствами. То в них звучит тоска, то раздражение и злоба, то умиленность, то страх. Нейролептики довольно легко устраняют психомоторное возбуждение, однако сохраняются при этом резкая астения, понижение настроения, нарушение ориентировки в месте, времени и собственной личности.

В соматическом статусе отмечено следующее. Кожные покровы бледные, губы запекшиеся. Температура тела колеблется от нормальной до субфебрильной с отдельными подъемами до 38,3—38,7°. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии под левой лопаткой отмечается укорочение перкуторного звука; здесь же при аускультации определяется ослабленное дыхание. В анализах крови — лейкоцитоз (9750— 10250), сдвиг лейкоформулы влево (9—10% палочкоядерных лейкоцитов), ускорение РОЭ до 29 мм/час. В моче — следы белка, в осадке лейкоциты по 5—10 в п/з, единичные выщелоченные эритроциты, эпителий плоский и полиморфный в большом количестве. Диагноз консультанта-терапевта: левосторонняя очаговая пневмония. Гинекологом констатирована субинволюция матки в послеродовом периоде. Спустя две недели в моче повысилось содержание белка — <3о 0,99%, в осадке— лейкоциты, покрывающие все поле зрения. При повторном осмотре терапевтом диагностирован пиелонефрит. При. повторных посевах крови на питательные среды, выделена кишечная палочка. Мышь, зараженная этим микробом, погибла (палочка патогенная).

Состояние психомоторного возбуждения продолжалось у больной около 3 недель. Затем постепенно она успокоилась, удавалось вступить с ней в контакт. При этом выяснилось, что острый период болезни полностью выпал из памяти больной. В последующем в течение длительного времени она продолжала жаловаться на слабость, разбитость, повышенную

утомляемость. Настроение постоянно колебалось, больная часто плакала, тяготилась пребыванием в больнице, очень скучала о доме. Проведя в стационаре всего 52 дня, была выписана на амбулаторное лечение. Постепенно, в течение 2—3 месяцев состояние пришло к норме.

1 Поставьте диагноз данному больному

Ответ:

Инфекционный психоз

Данный диагноз обоснован следующим образом.

В пользу диагноза инфекционного психоза в данном случае заболевания говорят связь психических нарушений с развитием вялотекущего послеродового сепсиса, возникновение тяжелой астении, на фоне которой

развивается типичное аментивное возбуждение с глубоким нарушением

сознания и последующей полной амнезией всех переживаний в острой стадии болезни, длительный период астении после исчезновения психотических расстройств, наконец — благоприятный выход из психоза в состояние полного выздоровления.

Подобный тип нарушения сознания с глубокой его спутанностью, бессвязностью мышления, хаотическим двигательным возбуждением, последующей полной амнезией -у пациентки развился аментивный синдром.

.................................

связь психических нарушений с относительно тяжелым соматическим состоянием больной, с явлениями сепсиса, что также говорит в пользу диагноза экзогенного психоза.

Заболевание развилось остро, в течение первых двух недель после родов — «спустя несколько дней после возвращения домой... прямо с работы была доставлена сотрудниками в психиатрическую больницу».

Начальные проявления включали аффективную лабильность, тревожность, слёзливость, раздражительность: «по ночам плохо спит, плачет», «все время хотелось плакать», «стала нервной, раздражительной, капризной».

Присутствовали навязчивые и сверхценные переживания за ребёнка: «излишне внимательно рассматривает его», «беспокоится, нет ли у ребенка каких-либо уродств», «беспокоится о ребёнке без всякой причины».

Затем нарастали когнитивные расстройства и спутанность: «не могла запеленать ребёнка, приготовить обед», «растерянным видом стояла перед кастрюлей», «в магазине… не могла сообразить, что ей нужно купить»,

нарушения целенаправленной деятельности: «вместо бухгалтерии зашла в мужской туалет», «в бухгалтерии встала на колени, стала плакать».

В момент госпитализации у больной наблюдались дезориентировка, аффект недоумения, тревога, страх, спутанность: «не может понять, куда ее привезли: "Здесь больница или что тут?"», «с выражением недоумения на лице озирается по сторонам», «вдруг начала кричать, плакать: "Пустите меня, у меня мальчик, Женечка!"».

Наблюдалось психомоторное возбуждение: «мечется в постели, рвёт бельё, болтает ногами в воздухе, выгибается дугой», «сопротивляется при кормлении, старается выбить тарелку».

На высоте психоза наблюдаются грубые нарушения ориентировки во всех сферах: «не может назвать ни текущего месяца, ни года, не может сообщить свой возраст, место работы, домашний адрес», а также бессвязная, фрагментарная речь: «вместо ответов выкрикивает отдельные бессвязные слова или фразы», и полиморфность аффективных проявлений: «в них звучит тоска, то раздражение и злоба, то умиленность, то страх».

После купирования возбуждения сохранялись выраженная астения, когнитивный дефицит и ретроантероградная амнезия: «острый период болезни полностью выпал из памяти», «продолжала жаловаться на слабость, разбитость, повышенную утомляемость».

Картина соответствует критериям:

острое начало,

выраженная полиморфность симптомов,

кратковременное течение (до 1 месяца),

симптомы шизофреноподобного ряда,

эмоциональная насыщенность,

полное восстановление с амнезией острого периода, отсутствие стойкого дефекта.

2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

F53.1 (тяжёлые психические и поведенческие расстройства в послеродовом периоде). Несмотря на развитие заболевания в течение двух недель после родов («после родов чувствовала себя очень слабой…»), диагноз F53.1 не используется, так как в МКБ-10 указано: «эта рубрика применяется, если состояние не может быть классифицировано в других рубриках». В данном случае критерии F23.1 полностью соблюдены.

Шизофрения (F20) — исключается, так как отсутствует дебют в подростковом возрасте, нет стойкой негативной симптоматики, дефекта, и наблюдается полное восстановление: «постепенно в течение 2—3 месяцев состояние пришло к норме», «проведя в стационаре всего 52 дня, была выписана». Кроме того, поведение пациентки не носит типично шизофренического характера — нет устойчивого параноидного бреда, галлюциноза, кататонии или апатоабулического синдрома.

F05 (делирий) — исключается, поскольку возбуждение продолжалось более трёх недель («состояние психомоторного возбуждения продолжалось около трёх недель»), а не часы или сутки, отсутствуют типичные для делирия зрительные галлюцинации и иллюзии, нет бессонницы с вегетативным возбуждением, поведение характеризуется не гиперпластикой, а спутанностью и недоумением.

F06.3 (органическое расстройство настроения) — несмотря на наличие пневмонии и пиелонефрита («терапевт диагностировал левостороннюю очаговую пневмонию», «повышение белка в моче… диагноз: пиелонефрит»), психопатологическая картина выходит за пределы аффективной, и в структуре расстройств преобладают психотические симптомы, а не только расстройства настроения. Также нет стойких органических когнитивных нарушений.

F32 (депрессивный эпизод) — исключается, так как при расстройстве

настроения нет столь выраженного возбуждения, спутанности, грубых

нарушений ориентировки и психомоторного возбуждения с фрагментированной речью. Плаксивость и подавленное настроение здесь вторичны («часто плакала, тяготилась пребыванием в больнице»), не являются ведущими симптомами.

3 Какие методы обследования необходимо было провести дополнительно?

Ответ:

Для уточнения диагноза и исключения органической природы необходимо было провести: — МРТ или КТ головного мозга — для исключения структурной патологии ЦНС;

—ЭЭГ — в связи с наличием семейного анамнеза эпилепсии («родной брат болен эпилепсией»);

—Общий анализ крови, мочи, биохимия, посевы — уже частично проведены и выявили воспалительные изменения («лейкоцитоз, палочкоядерные, ускоренная РОЭ, кишечная палочка в посеве крови»);

—Гинекологическое УЗИ — для оценки субинволюции («гинекологом констатирована субинволюция матки»);

—Неврологическое обследование — для исключения очаговой неврологической симптоматики;

—Психометрические тесты — для оценки объёма когнитивных нарушений после острого психоза.

4Какие виды нарушения памяти имеются у больной?

Ответ:

У больной отмечаются следующие расстройства памяти:

—Коншрадная амнезия, подтверждаемая фразой: «острый период болезни полностью выпал из памяти больной»;

—Амнестическая дезориентировка: «не может назвать ни текущего месяца, ни года», «не может сообщить свой возраст, место работы, домашний адрес»;

5Какие виды нарушения восприятия имеются у больной?

Ответ:

У больной выявляются расстройства восприятия, представленные вероятными слуховыми псевдогаллюцинациями (адресные выкрики, эмоционально насыщенная, бессвязная речь),

На фоне выраженного аффекта, вероятно имели место галлюцинации, которые можно предположить по косвенным признакам — пациентка воспринимает обстановку как опасную и непонятную, что выражается в мимике, поведении и реакциях («с выражением недоумения озирается, в страхе отталкивает врача»).

13. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Н., 46 лет. Отец и бабка по линии отца покончили жизнь самоубийством. Старшая сестра лечилась у психиатров по поводу «циклотимии». Развитие больного в детстве протекало без существенных особенностей. В школе учился хорошо. После окончания 6 классов стал работать слесарем. Женат, имеет 2 детей. По характеру живой, общительный, веселый, впечатлительный. Всегда в кругу друзей, любит принимать участие в общественной работе, хороший семьянин. Однако с 16летнего возраста бодрое, веселое настроение временами стало сменяться периодами беспричинной угнетенности, длящимися около недели: «Что-то заноет в груди и настроение пропадает». К врачам по этому поводу не обращался. Впервые был помещен в психиатрическую больницу в возрасте 43 лет. Перед этим в течение месяца был чрезмерно оживлен, разговорчив. Часто выпивал, домой возвращался поздно, приводил с собой незнакомых мужчин и женщин, устраивал дома кутежи. В жене стал замечать много недостатков, говорил о разводе. Спал не более 3—4 часов в сутки. Рано утром заставлял всех вставать, делать зарядку, обтирания, совершать утренние прогулки. Войдя в большие долги, купил себе мотоцикл. На работе во все вмешивался, затевал ссоры, «отстаивал интересы рабочих», брал машину директора и разъезжал на ней по городу. В больницу был доставлен с работы товарищами. В отделении все время в движении, поет, пляшет, собирает вокруг себя больных. В первый же день со всеми познакомился, перешел на «ты», в курсе всех событий, происходящих в отделении. В предпраздничные

дни организовал концерт художественной самодеятельности больных, выпустил стенную газету, куда сам написал много стихов патриотического содержания, но примитивных по художественной форме. Сумел послать их также и в редакцию местной газеты, но когда получил отрицательный отзыв, не -огорчился: «И раньше многих великих людей не понимали!» Непрестанно заходит в кабинет врачей и вручает им «рацпредложения»: предлагает ввести для всех медицинских работников нагрудные знаки — чашу со змеей, крест в круге и т. п. Держится горделиво, с достоинством, но в то же время весело улыбается, подмигивает, шутит. В беседу с врачом вступает охотно. Рассказывая о своей жизни, тут же придумывает разные невероятные события, а затем со смехом заявляет, что он пошутил, Сам чувствует, как мысли в голове стремительно сменяют друг друга: «Не успеваю за ними. Очень много планов появляется, все хочу сделать, времени не хватает». Больным себя не считает, помещение в больницу считает результатом «происков» его недругов на работе: «Я хотел их воронье гнездо разорить, я их махинации хорошо знаю!» Требует немедленной выписки, при этом возбуждается, стучит кулаком по столу, но тут же успокаивается и начинает добродушно улыбаться: «Вы сами меня до этого довели». Такое состояние продолжалось более 3 месяцев, а затем больной стал спокойным, понимал, что был болен, не мог сдерживать свои желания, а их было чрезвычайно много, просил прощения за нанесенные «обиды». После выписки из стационара в течение 2 лет был совершенно здоров, работал. А затем без видимой причины вдруг стал тихим, молчаливым, плохо спал, начал худеть. Перестал следить за своим внешним видом, редко брился. После работы часами сидел у окна в неподвижной сгорбленной позе. В связи с попыткой самоубийства был вновь помещен в психиатрическую больницу. Данные объективного обследования. На шее — странгуляционная борозда. Страдает запорами. При пальпации петли толстого кишечника расширенные и. плотные. Язык обложен белым налетом. Тахикардия — частота пульса достигает 110 ударов в 1 мин. В неврологическом статусе патологических изменений не выявлено. Анализы крови и мочи — без изменений, реакция Вассермана в крови отрицательная. Психическое состояние. В первые дни пребывания в стационаре все время лежит неподвижно в постели, на лице застыло скорбное выражение, глубоко вздыхает. На вопросы отвечает кратко, односложно, а иногда лишь кивком головы. Считает, что ни у одного из больных нет такой тяжелой болезни, как у него, он никогда не поправится, жить он все равно не будет. В то же время называет себя лодырем, тунеядцем, считает, что его должны, судить «народным судом», он настолько ничтожный человек, что люди стараются на него не смотреть. Ест и спит очень много. Спустя две недели под

влиянием лечения антидепрессантами состояние больного улучшилось.