Задачи для ординаторов

Органическое поражение головного мозга с психотическими проявлениями

Почему не это заболевание: Отсутствуют неврологические симптомы органического поражения ЦНС (“Неврологический статус — без знаков органической патологии нервной системы”); нет когнитивных нарушений, напротив, больной успешно окончил институт; психотические эпизоды имеют четкую связь с алкогольными эксцессами и редуцируются при воздержании от алкоголя.

Аффективные расстройства с психотическими симптомами

Почему не это заболевание: В клинической картине отсутствуют выраженные нарушения настроения, предшествующие психотическим симптомам; нет характерных для аффективных расстройств нарушений витальных функций (сна, аппетита, суточных колебаний настроения); психотические эпизоды чётко связаны с употреблением алкоголя.

д) Алкогольный делирий (F10.4) — не подходит, так как отсутствуют ориентировочные нарушения, зрительные галлюцинации и острое помрачение сознания.

б) Эпилепсия (G40) — исключается, т.к. нет судорог, нет пароксизмальных состояний, галлюцинации не эпилептического характера, ЭЭГ и анамнез против.

3 Дайте характеристику изменений личности по алкогольному типу

Ответ:

Изменения личности по алкогольному типу характеризуются следующими особенностями:

Морально-этическое снижение:

Снижение чувства ответственности и долга (легко давал обещания и не выполнял их)

Безразличие к семейным проблемам (меньше интересовался жизнью семьи)

Утрата прежних интересов и ценностей

Эмоциональные изменения:

Эмоциональное огрубение

Повышенная раздражительность

Аффективная неустойчивость (в состоянии опьянения становился злобным, придирчивым, затевал ссоры и драки)

Беспечность и легкомыслие (стал более легкомысленным, беззаботным)

Поведенческие изменения:

Снижение критики к своему состоянию и поведению

Социальная дезадаптация

Неряшливость и снижение внимания к внешнему виду (мог пойти на работу небритым)

Патологическая лживость

Интеллектуально-мнестические нарушения:

Снижение продуктивности мышления

Обеднение интересов

Сужение круга интересов с концентрацией на алкогольной тематике

В данном случае алкогольные изменения личности не достигли выраженной степени, что позволило пациенту сохранить профессиональную адаптацию (успешно окончил институт).

4 Перечислите атипичные формы опьянения

Ответ:

Атипичные формы опьянения характеризуются несоответствием психопатологических проявлений дозе принятого алкоголя и включают:

Патологическое опьянение - кратковременный психоз, возникающий внезапно на фоне употребления незначительных доз алкоголя:

Параноидная форма (с бредом преследования, физического уничтожения)

Эпилептоидная форма (с сумеречным помрачением сознания и агрессивностью)

Галлюцинаторная форма (с яркими устрашающими галлюцинациями)

Дисфорическое опьянение - характеризуется развитием злобно-тоскливого настроения, раздражительности и агрессивности при употреблении даже небольших доз алкоголя.

Параноидное опьянение - характеризуется возникновением идей отношения, преследования, ревности без помрачения сознания.

Депрессивное опьянение - проявляется развитием тоскливого настроения с идеями самообвинения и суицидальными мыслями.

Маниакальное опьянение - характеризуется повышенным настроением, речевым и двигательным возбуждением, переоценкой собственной личности.

Истерическое опьянение - проявляется демонстративным поведением, театральностью, склонностью к самоповреждениям.

5 Охарактеризуйте стадии хронического алкоголизма

Ответ:

I стадия (начальная)

Психическая зависимость от алкоголя:

Психическое влечение к алкоголю Утрата ситуационного контроля

Повышение толерантности к алкоголю (в 2-3 раза)

Симптомы:

Исчезновение защитных реакций (рвоты) при передозировке Частичные палимпсесты (фрагментарные провалы в памяти)

Сохранение критики к употреблению алкоголя

II стадия (развернутая)

Физическая зависимость от алкоголя:

Абстинентный синдром (похмельный синдром)

Компульсивное влечение к алкоголю Утрата количественного контроля Симптомы:

Максимальная толерантность к алкоголю Систематическая форма злоупотребления Алкогольные амнезии (тотальные палимпсесты)

Алкогольные психозы (делирий, галлюциноз)

Начальные признаки изменения личности

III стадия (конечная)

Снижение толерантности к алкоголю:

Опьянение от малых доз

“Молекулярное” опьянение (практически сразу после приема алкоголя)

Симптомы:

Истощение организма Выраженные соматоневрологические расстройства Грубые изменения личности Алкогольная деградация личности

Интеллектуально-мнестическое снижение Энцефалопатии и другие тяжелые органические поражения

У пациента из представленного случая наблюдаются признаки II стадии алкоголизма: сформирован абстинентный синдром, имеется максимальная толерантность к алкоголю, наблюдаются начальные признаки изменения

личности по алкогольному типу, возникают алкогольные психозы (металкогольный галлюциноз).

11. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная К., 24 года.

Дядя и двоюродный брат матери страдают эпилепсией. Родители здоровы. Старший брат больного работает инженером, по характеру очень раздражителен, страдает головными болями.

Девочка родилась в срок, от второй беременности у матери; беременность и роды протекали нормально. С раннего возраста стали отмечаться неправильности в развитие ребенка: Ходить начала лишь с полутора лет, произносить первые слова – с двух лет, до 4-х лет речь была косноязычной. В 5-месячном возрасте наблюдались приступы судорог в нижних конечностях, «закатила глаза». Родители расценили это как «младенческий» приступ и к врачу не обращались. Но в возрасте 4-х лет вновь начались припадки, повторявшиеся от одного до нескольких раз в день. Девочка внезапно бледнела, начинала беспричинно смеяться, взгляд ее был устремлен в пространство, все мышцы напрягались, наступало непроизвольное мочеиспускание. Припадок длился 2 - 3 минуты, затем мышцы расслаблялись, девочка в растерянности озиралась по сторонам и вскоре засыпала на 2 – 3 часа. Через полгода припадки прекратились, но девочка стала раздражительной, капризной, драчливой. Через год припадки возобновились с прежней частотой, но протекали легче, не сопровождаясь последующим наступлением сна. Начала учиться в массовой школе, но учебный материал усваивала с большим трудом, хотя к урокам готовилась старательно. Болезненно реагировала на плохие оценки, вступала в спор с учителями, стараясь доказать, что к ней относятся несправедливо. Из-за злобности, мстительности драчливости больной другие дети не хотели с ней играть. Девочка же тянулась к ним, жаловалась матери на то, что у нее нет подружек.

С большим трудом закончила 3 класса, а затем была переведена во вспомогательную школу. К этому времени стали возникать судорожные припадки, которые начинались душераздирающим криком. Больная падала, руки и ноги вытягивались вдоль туловища, а затем начинала «биться», изо рта вытекала слюна, окрашенная кровью. Дыхание вначале останавливалось, а затем становилось редким и шумным. После окончания припадка наступала вялость, сонливость, обнаруживались прикусы на

языке и слизистой щек. Частота припадков была непостоянной – от 1 до 4 раз в месяц: иногда они возникали ночью, во время сна.

В16-летнем возрасте больная окончила вспомогательную школу, и, так как она хотела очень работать, ее устроили на работу уборщицей. Здесь она проявила себя очень аккуратной, старательной, тщательно следила за чистотой, порядком, из-за чего часто ссорилась с сотрудниками, призывала их к честности и правдивости. Года через два у больной периодически, обычно перед началом менструаций, стало изменяться настроение. Она становилась без видимой причины напряженной, злобной, мрачной, резко обрывала собеседника, если к ней кто-либо обращался, нецензурно бранилась, затевала драки. В это время старалась уйти из дома, не ходила на работу, ездила по городу на трамвае, приставала к прохожим. Возвращалась домой вечером уже смягченной, ласковой, угодливой, просила прощение за свое грубое поведение.

Втечение последнего года, в связи с раздражительностью и склонностью к конфликтам, не могла оставаться на работе, переведена на II группу инвалидности. Дома удерживается с трудом, часто дерется с родственниками, избивает соседских детей. После драки несколько утихает, опасаясь наказания, заискивает перед домашними, моет посуду, ходит за хлебом, не просится на прогулки. Но через неделю все начинается снова. Судорожные припадки стали возникать реже, но начавшись, протекают сериями, по 3-4 припадка в сутки.

За месяц до поступления в клинику больная вдруг исчезла из дома. Соседи видели, как она вышла полуодетая, выражение лица было сосредоточенное, озабоченное, пробежала мимо, не ответив на приветствие. Через 10 дней родители получили извещение из Московской психиатрической больницы о том, что их дочь находится там на лечении и может быть возвращена в Казань по месту жительства. При встрече с матерью больная бросилась ей на шею, просила увезти ее домой. Не знает, как она оказалась в Москве. Смутно лишь помнит, что слышала стук колес, видела зеленые поля и мужчину в черном костюме с блестящей саблей в руке. В выписке из истории болезни психиатрической больницы указано, что больная при поступлении была недоступна контакту, стремилась куда-то идти, стучала в двери, выкрикивала какое-то мужское имя. При попытке уложить ее оказывала яростное сопротивление, разорвала халат на санитарке.

Возбуждение удалось купировать лишь применением очень больших доз

нейролептиков и наркотических средств. Через 4 дня сознание у больной стало ясным, она была удивлена тем, что находится в другом городе, сообщила свой адрес.

Накануне поступления в психиатрическую клинику у больной с интервалами в 20 – 30 минут возникли 4 судорожных припадка. После их окончания стала злобной, отгоняла всех от себя, бесцельно бродила по комнате, не отвечая на вопросы. При поступлении в стационар оглушена, на вопросы не отвечает или дает ответы невпопад, подолгу пристально смотрит в одну точку. Затем появилось возбуждение. В течение нескольких дней больная злобна, напряжена, стучит в дверь, требует отпустить ее домой, сбрасывает с себя одежду, треплет волосы, падает на других больных, стараясь их ударить, при попытках успокоить ее разражается нецензурной бранью. На свидании с матерью грубо ругает ее, угрожает убить, когда вернется домой, отказалась взять у матери принесенные ей продукты. Временами начинает истово молиться, громко распевает молитвы, стоя на коленях в углу, кланяется ударяясь лбом об пол, или надолго застывает в экстазе с выражением необыкновенного блаженства на лице. Удается выяснить, что больная при этом видит перед собой религиозно-мистические сцены, ангелов в сияющей одежде, все вокруг представляется залитым красным цветом. Себя больная называет «христовой невестой». Временами становится дурашливой, утрированно кокетливой, прячется под кровать или залезает в платяной шкаф, играет в куклы, укладывает их спать. С больными контакта не устанавливает, но часто ходит по отделению, подходя то к одной, то к другой группе больных и прислушиваясь к их разговорам, следит за их работой. Иногда неожиданно делает какое-нибудь дельное замечание поучающе-пренебрежительным тоном.

Такое состояние продолжалось более 2 недель. Затем постепенно больная стала спокойнее, поведение ее более упорядочено. Однако, продолжает оставаться раздражительной, капризной, упрямой. Лечится охотно, пунктуально следит за приемом лекарств, требует «свои» порошки, долго не может привыкнуть к новой схеме лечения. Иногда, забыв, что уже приняла лекарство, вновь приходит за ним и не успокаивается, пока ей под видом лекарства не дадут какую-либо индиферентную таблетку (плацебо). Все это не мешает ей утверждать, что лекарства ей не помогут, а излечить ее болезнь могут только монахи. Крайне педантична, не любит менять свои привычки: спит всегда на одном месте, молится в одном и том же углу. Любит всех поучать, свои суждения высказывает безапелляционным тоном. Если же с ней не соглашаются, то глубоко обижается и долго помнит обиду. Требует, чтобы врач подтвердила ее правоту, иначе озлобляется, старается как можно больнее задеть самолюбие врача, ругает ее «нехристем», «басурманкой». Любит поговорить на тему о болезнях и лечении. Часто говорит на сексуальные темы, подчеркивает, что она – «девица», ей «нужно

замуж», хвастается своими нарядами, любит, когда ее хвалят – тогда и сама начинает льстить, угощает конфетами.

Суждения больной наивны, примитивны, круг интересов и знаний резко ограничен; плохо знает таблицу умножения, с трудом производит вычисление даже однозначных цифр. Из известных ей государств назвала

СССР, США, Францию, а также «Западный восток» и «Северный восток», убежденно пояснив, что «Западный восток – это Швейцария». Мысли свои выражает длинно, путано, не умеет выделить существенное и второстепенное, отвлечься от конкретных свойств предмета. Так например, в ответ на просьбу объяснить, что такое самолет, говорит: «Самолет – это там летают люди, ну самолет предназначен… ну, допустим, надо лететь на Дальний Восток…Если надо быстро туда попасть, садится на самолет и добирается туда. Я, когда была маленькая, летала… Меня возили из Москвы до Казани…» На отвлеченные темы говорит неохотно. Память снижена, особенно логическая. Механически же неплохо запоминает 4- и 5-значные цифры.

Соматический статус: больная диспластична, череп несколько удлиненной формы, губы толстые, переносица уплощена. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Анализы мочи и крови в норме. При неврологическом обследовании обнаружено лишь снижение брюшных рефлексов с обеих сторон. На рентгенограмме черепа – усиление сосудистого рисунка в теменной области за счет диплоических вен, уплотнение венечного шва. Глазное дно в норме. На ЭЭГ по всем областям коры больших полушарий отмечается дизритмия колебаний, альфа-ритм нерегулярен, неравномерен по частоте и амплитуде, чередуется с группами высокоамплитудных бета-волнг с частотой 15-18 в 1 сек. И медленных колебаний. В височных областях обеих полушарий регистрируются апериодические острые волны с амплитудой до 120 мкв. Гипервентиляция в течение 2 минут резко усиливает пароксизмальные вспышки гиперсинхронных волн по всем областям головного мозга.

1 Какие дополнительные методы инструментального исследования было бы необходимо провести у данной пациентки?

Ответ:

Для данной пациентки необходимо провести следующие дополнительные методы инструментального исследования:

-МРТ головного мозга с высоким разрешением для выявления структурных изменений (очаговых поражений, аномалий развития, мезиальный височный склероз)

-Видео-ЭЭГ мониторинг (длительная регистрация ЭЭГ с одновременной видеозаписью) для регистрации приступов и уточнения их характера

-Нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивных функций

-Психиатрическое и психопатологическое наблюдение в условиях стационара Обоснование: Эпизод психоза с делириеподобным и кататоническим возбуждением + религиозный бред + эксплозивность и аффективные всплески — требуется дифференциальная диагностика между эпилептическим психозом, шизоаффективным расстройством и истероформным реагированием.

-Общий и биохимический анализ крови, печёночные пробы, электролиты Обоснование: Назначение больших доз психотропов, в том числе нейролептиков и седации — необходим контроль соматического состояния и исключение метаболических причин энцефалопатии.

-Осмотр невролога (и при необходимости — генетика) Обоснование: Есть признаки органики + семейная отягощенность по эпилепсии + судорожный синдром с детства. Генетик может помочь при подозрении на наследственные формы эпилепсии или нейродегенеративные синдромы. Обоснование: У пациентки имеются судорожные приступы различного характера, изменения на ЭЭГ, когнитивный дефицит и психопатологические синдромы. Необходимо уточнить локализацию эпилептогенного очага, исключить или подтвердить структурные изменения головного мозга. Видео-ЭЭГ мониторинг позволит зафиксировать и классифицировать приступы. Генетическое исследование обосновано семейным анамнезом (эпилепсия у родственников матери).

2Ваши диагностические представления?

Ответ:

Эпилепсия с полиморфными приступами (генерализованные тонико-клонические, абсансы, психомоторные) на фоне резидуально-органического поражения ЦНС с когнитивным снижением и эпилептической энцефалопатией.

Обоснование:

Наличие семейного анамнеза эпилепсии (дядя и двоюродный брат матери)

Раннее начало приступов (с 5-месячного возраста)

Полиморфизм приступов (абсансы в 4 года, позже - генерализованные тонико-клонические)

Задержка психоречевого развития (ходить с 1,5 лет, говорить с 2 лет)

Изменения на ЭЭГ (патологическая активность в височных отделах)

Признаки органического поражения ЦНС по данным рентгенографии

Когнитивный дефицит (обучение во вспомогательной школе, примитивность суждений)

Наличие специфических изменений личности по эпилептическому типу Наличие психотических эпизодов на фоне заболевания

3Имеет ли место в клинике эпилептический онейроид?

Ответ:

Да, в клинической картине имеет место эпилептический онейроид.

Обоснование: В описании присутствуют следующие признаки онейроидного состояния:

-Нарушение ориентировки (не знает, как оказалась в Москве) -Наличие религиозно-мистических переживаний («христова невеста») -Зрительные галлюцинации (видит ангелов в сияющей одежде) -Измененное восприятие окружающего (все залито красным цветом) -Двигательное возбуждение с нецеленаправленной активностью

-Экзальтированное поведение с религиозной окраской (молится, кланяется, впадает в экстаз)

-Развитие после серии судорожных приступов

-Частичная амнезия периода расстройства

-Смутные воспоминания фрагментарного характера («стук колес», «мужчина в черном костюме с саблей»)