Задачи для ординаторов

картина. Наличие миоклонических судорог, выраженной эмоциональной лабильности и выявленная свинцовая интоксикация указывают на другую этиологию.

Периферическая полинейропатия:

Диабетическая полинейропатия - нет данных о наличии сахарного диабета, специфическая симметричность поражения отличается от асимметричной картины у пациента.

Алкогольная полинейропатия - исключается в связи с отсутствием злоупотребления алкоголем.

Психические расстройства:

Органическое астеническое расстройство - клиническая картина действительно включает астению, но установлен конкретный этиологический фактор (свинцовая интоксикация).

Тревожно-депрессивное расстройство - присутствуют тревожные и депрессивные симптомы, но они вторичны по отношению к органической патологии, вызванной интоксикацией.

Органическое аффективное расстройство - эмоциональная лабильность указывает на органическое поражение, но установлена конкретная причина (свинцовая интоксикация).

Анемический синдром:

Железодефицитная анемия - отличается гипохромией, тогда как у пациента нормохромная анемия с ретикулоцитозом и базофильной зернистостью эритроцитов.

B12-дефицитная анемия - обычно сопровождается макроцитозом, фуникулярным миелозом, что не описано у пациента.

3 Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ:

Лабораторные методы:

Повторное определение содержания свинца в крови и моче (для подтверждения диагноза и мониторинга лечения)

Определение δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче (маркеры нарушения порфиринового обмена при свинцовой интоксикации)

Определение протопорфирина в эритроцитах

Развернутый анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и исследованием мазка на базофильную зернистость эритроцитов

Биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы)

Проба с кальций-динатриевой солью ЭДТА (при отсутствии противопоказаний): после введения хелатирующего агента определяется выведение свинца с мочой

Инструментальные методы:

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Электронейромиография (ЭНМГ) - для оценки состояния периферической нервной системы

МРТ головного мозга - для выявления органических изменений и исключения других причин

УЗИ органов брюшной полости (печень, почки)

ЭКГ, ЭхоКГ - для оценки сердечно-сосудистой системы

Рентгенография трубчатых костей - для выявления характерных рентгенологических признаков (линии свинцового отложения в метафизах)

Денситометрия костей (для оценки минерализации костной ткани)

Консультации специалистов:

Токсиколог

Невролог

Гематолог

Гастроэнтеролог

Профпатолог

4 Перечислите признаки поражения внутренних органов обусловленных интоксикацией свинцом?

Ответ:

Система кроветворения: -Нормохромная анемия

-Ретикулоцитоз (14:1000)

-Базофильная зернистость эритроцитов

-Повышение непрямого билирубина (0,46 мг%)

Пищеварительная система:

-Свинцовая кайма на деснах (кровоточивость десен) -Спастические сокращения толстого кишечника (запоры) -Болезненность при пальпации кишечника

-Абдоминальные колики (боли в животе, не связанные с приемом пищи) -Гепатомегалия (печень пальпируется у края реберной дуги)

-Нарушение функции печени (снижение показателей пробы Квика до 68%)

Сердечно-сосудистая система:

-Артериальная гипертензия (160/100-140/90 мм рт.ст.) -Расширение границ сердца влево

-Глухость тонов сердца

-Признаки артериосклероза периферических сосудов (пальпируются вне пульсовой волны)

-Носовые кровотечения (проявление сосудистой патологии)

Почки:

(Явных признаков поражения почек в описании нет, но при сатурнизме возможно развитие нефропатии с протеинурией, микрогематурией и снижением клубочковой фильтрации)

5 Определите основные принципы лечения больного

Ответ:

Этиотропная терапия (хелатирующая терапия):

Курс комплексонотерапии:

Кальций-динатриевая соль ЭДТА (Тетацин кальция) - 20-30 мг/кг/сутки (не более 1-2 г/сутки) в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно, курсом 3-5 дней с перерывом 2-3 дня (всего 2-3 курса)

Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол) - 5-10 мл 5% раствора (250-500 мг) внутримышечно 2-3 раза в сутки в течение 3-5 дней, затем перерыв 2-3 дня (2-3 курса)

D-пеницилламин (Купренил) - 250-500 мг 3-4 раза в сутки перорально после еды, курсом 10-14 дней

Обоснование: Хелатирующие препараты образуют комплексы со свинцом, способствуя его выведению из организма. Комбинированное применение разных хелаторов повышает эффективность лечения и снижает вероятность побочных эффектов.

Контроль эффективности хелатирующей терапии:

Определение свинца в моче до и после введения хелаторов

Мониторинг уровня свинца в крови и моче

II. Патогенетическая терапия:

Коррекция анемии:

Железа (III) гидроксид полимальтозат - 100-200 мг/сутки (по элементарному железу) в течение 1-2 месяцев или другие препараты железа

Витамин B12 (Цианокобаламин) - 500-1000 мкг/сутки внутримышечно, 10-15 инъекций

Фолиевая кислота - 5 мг/сутки, 20-30 дней

Обоснование: Восполнение дефицита железа и стимуляция эритропоэза для коррекции анемического синдрома.

Нейропротективная терапия:

Пирацетам - 800-1200 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев

Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) - 125-250 мг 3 раза в сутки, 4-6 недель

Цитиколин (Церетон) - 500-1000 мг/сутки внутривенно капельно 10-14 дней, затем перорально 500-2000 мг/сутки в течение 1-2 месяцев

Обоснование: Восстановление метаболизма и кровоснабжения мозга, защита нейронов от токсического воздействия.

Коррекция поражения пищеварительной системы:

Спазмолитики: Дротаверин (Но-шпа) - 40-80 мг 3 раза в сутки при болях

Гепатопротекторы: Адеметионин (Гептрал) - 400-800 мг/сутки, 2-4 недели

Пробиотики - для нормализации кишечной микрофлоры

Диета, богатая клетчаткой - для профилактики запоров

Обоснование: Купирование абдоминальных болей, нормализация моторики кишечника, поддержка функции печени.

Коррекция артериальной гипертензии:

Ингибиторы АПФ: Эналаприл - 5-10 мг 1-2 раза в сутки или Периндоприл 5-10 мг/сутки

Блокаторы кальциевых каналов: Амлодипин - 5-10 мг/сутки

При необходимости комбинированная терапия с диуретиками

Обоснование: Контроль артериального давления для снижения риска цереброваскулярных осложнений.

III. Симптоматическая терапия:

Коррекция психоневрологических расстройств:

Анксиолитики: Афобазол - 10 мг 3 раза в сутки, 2-4 недели

При выраженной тревоге: Феназепам - 0,5-1 мг на ночь, коротким курсом

Антидепрессанты (при депрессивной симптоматике): Пирлиндол (Пиразидол) - 25-50 мг 2-3 раза в сутки или СИОЗС (Сертралин) - 50-100 мг/сутки

Обоснование: Снижение выраженности тревоги, улучшение эмоционального состояния и качества сна.

При миоклонических судорогах:

Вальпроевая кислота (Депакин) - 300-500 мг 2 раза в сутки или Клоназепам - 0,5-2 мг/сутки под контролем неврологического статуса

Обоснование: Контроль судорожной активности.

IV. Реабилитация и профилактика:

Реабилитационные мероприятия:

Когнитивная реабилитация

Физиотерапия

Психотерапия

Санаторно-курортное лечение (не связанное с сероводородными ваннами, которые ухудшили состояние)

Профилактические мероприятия:

Абсолютное противопоказание к продолжению работы с соединениями свинца

Диспансерное наблюдение у невролога, психиатра, токсиколога, профпатолога

Периодический контроль содержания свинца в крови и моче

Обоснование общего подхода к лечению: Комплексное лечение направлено на выведение свинца из организма (этиотропная терапия), коррекцию патологических изменений в органах и системах (патогенетическая терапия), уменьшение выраженности симптомов заболевания (симптоматическая терапия) и восстановление нарушенных функций (реабилитация).

10. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной 3., 26 лет. Мать больного страдает психическим заболеванием, дважды находилась на лечении в психиатрической больнице. У старшего брата бывают эпилептические припадки. 3. родился в семье рабочего. Рос слабым, болезненным, в детстве страдал малокровием, дважды болел воспалением легких. В школе учился средне, окончил 8 классов школы и торговый техникум. Работая в торговых организациях, одновременно учился на заочном отделении института пищевой промышленности. Женат, но детей не имеет. Живет с женой у своих родителей, быт не налажен, в семье часто бывают ссоры по разным незначительным поводам. По характеру добрый, услужливый, но бывает вспыльчив. В состоянии раздражения может «наговорить глупостей», но быстро

«отходит» и обид долго не помнит. Воспитываясь в семье с патриархальными традициями, до 18 лет не знал вкуса вина. С началом работы, в торговой сети начал выпивать!" уступая уговорам товарищей, предлагавших «поддержать компанию». Года через два появилась тяга к вину. Пил водку, крепленые вина. Почти ежедневно после работы выпивал до полулитра водки или до литра «красного вина», домой систематически возвращался пьяный. По воскресеньям тайком от домашних пил в ванной

комнате. По утрам бывала вялость, разбитость, раздражительность, дрожание рук. Если надо было идти на работу, старался не опохмеляться, пил крепкий чай или кефир. Но в свободные от работы дни опохмелялся небольшим количеством водки или вина. За последние 2—3 года изменился характер, стал более легкомысленным, беззаботным, меньше интересовался жизнью семьи, легко давал необдуманные обещания и не выполнял их. В состоянии опьянения становился злобным, придирчивым, затевал ссоры и даже драки. Заметно опустился,меньше внимания обращал на свой

внешний вид, мог пойти на работу небритым. Однако занятия в институте

упорно продолжал и успешно окончил его незадолго до поступления на лечение в психиатрическую клинику. Первые признаки психоза появились года два тому назад. Однажды после длительного непрерывного пьянства ночью услышал «голоса», которые звали больного по имени и сообщали обо всем, что он делает или собирается делать. Мужской голос, доносившийся откуда-то из пространства, произносил нецензурную брань. Сон был резко нарушен. Поняв, что он заболел, больной сам обратился к врачу-психиатру. Через 3—4 дня после начала амбулаторного лечения «голоса» исчезли. Больших опасений по поводу своего заболевания больной не испытывал, но все же в течение нескольких месяцев воздерживался от употребления спиртных напитков. Затем «из-за конфликта с женой» стал вновь осторожно и понемногу выпивать, умеренные выпивки быстро сменились систематическим пьянством, и спустя полгода опять появились «голоса». Теперь их было несколько, и слышались они гораздо громче, доносясь из-за спины, с улицы. Разговор велся в форме диалога. Одни волоса смеялись над больным, называя его алкоголиком, другие высказывались сочувственно, давали советы, третьи обсуждали его отношения с женой. Голоса не оставляли больного ни днем ни ночью, а если он засыпал, то мучили кошмарные сновидения. Понимал, что все это болезнь, но не мог избавиться от страха и тревоги. Вновь прибегнул к амбулаторному лечению, и через 7—10 дней галлюцинации исчезли. За 3 месяца до госпитализации больной получил диплом об окончании института. Это послужило предлогом для усиленного пьянства, непрерывно продолжавшегося в течение 2- недель. В ушах стал слышаться звук трубы, мешавший работать. Вскоре возникли галлюцинации в виде мужских голосов прежнего содержания, но «в более издевательской форме». Голоса смеялись над больным, предлагали ему выпить. Больной понимал, что это галлюцинации, а «голос» отвечал ему: «Галлюцинация — галлюцинацией, а дело — делом, ты пропил все и за это будешь отвечать». Голосов, защищающих больного, стало значительно меньше, и они были «робкими». Вместе тем, внутри головы появился новый голос, повторяющий все мысли больного, как эхо. Он обсуждал все, о чем

думал больной, подсказывал ему, как нужно поступать. Бороться с этим

«внутренним голосом» было значительно труднее, и больной нередко, забывая о своей болезни, «поддавался» и разговаривал с ним. Лечь в клинику больной согласился лишь по настоянию родственников. Первое время пребывания в стационаре больной держится обособленно, большую часть времени проводит лежа в постели или сидит в стороне от других больных. Весь погружен в свои внутренние переживания. В разговор с врачом вступает охотно, с готовностью отвечает на вопросы, но иногда во время беседы вдруг умолкает, к чему-то прислушивается, тихо говорит в сторону: «Я должен сказать!» Сам отмечает, что «голоса» мешают ему сосредоточиться, не дают разговаривать и даже запрещают отвечать на вопросы врача. Иногда без видимой причины больной вдруг становится напряженным, тревожным взгляд устремлен куда-то в пространство. Успокоившись, сообщает, что слышал разные голоса, которые «ведут дискуссию» о больном, хвалят его и ругают, «неопределенный голос» внутри головы, издевается над ним: «Стараешься обелить себя, лечиться хочешь!» Несмотря ни на что, больной уверенно считает, что он болен у него галлюцинации, но удивляется, каким образом содержание голосов может так соответствовать действительности. На строение угнетенное, не видит выхода из создавшегося положения. При соматическом обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. Анализы кровь и мочи без отклонений от нормы. Неврологический статус — без знаков органической патологии нервной системы.

1 Поставьте диагноз данному больному

Ответ:

Хронический алкоголизм II стадии, алкогольный галлюциноз

Обоснование:

Имеется наследственная отягощенность психическими заболеваниями (мать страдает психическим заболеванием)

Чётко прослеживается развитие алкоголизма с формированием синдрома зависимости:

Начало употребления алкоголя в социальном контексте (“поддержать компанию”)

Постепенное развитие патологического влечения к алкоголю через 2 года

Регулярное употребление значительных доз (“до полулитра водки или литра вина” ежедневно)

Признаки абстинентного синдрома (утренняя вялость, разбитость, раздражительность, тремор рук)

Опохмеление как способ купирования абстиненции

Изменения личности по алкогольному типу (легкомысленность, безответственность, снижение критики)

Эпизоды психоза возникают после периодов интенсивного употребления алкоголя

Клиническая картина психоза соответствует металкогольному галлюцинозу:

Преобладание вербальных галлюцинаций

Сохранность сознания и ориентировки

Сохранность критики к своему состоянию

Галлюцинации в форме диалога, обсуждающего больного

Временная связь с алкогольными эксцессами

Улучшение состояния при воздержании от алкоголя

2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

Шизофрения с галлюцинаторно-параноидным синдромом

Почему не это заболевание: Галлюцинации возникают не спонтанно, а именно после алкогольных эксцессов; имеется четкая связь между употреблением алкоголя и развитием психотических эпизодов; сохранность критики к галлюцинациям; отсутствуют негативные расстройства, характерные для шизофрении; нет нарастающей дезорганизации мышления и эмоционально-волевого дефекта.