Задачи для ординаторов
.pdf
неторопясь ушел с ним. Был задержан милицией, заявив при этом, что он просто пошутил. Поведение больного показалось странным, в связи, с чем был направлен на консультацию в психоневрологический диспансер и помещен на отделение в больницу.
В процессе обследования сообщил, что во время службы за границей имел интимную связь с малознакомой женщиной, после чего спустя некоторое время на половом члене появилась небольшая язва. Скрыв это от врача воинской части, тайком лечился у частного врача. Язва исчезла, и в дальнейшем больной не вспоминал об этом. Консультант-невропатолог установил, что у больного имеется ослабление реакции зрачков на свет, миоз, неравномерность сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, гиперкинезы лицевой мускулатуры.
Анализ ликвора обнаружил следующее: жидкость прозрачная, содержание общего белка – 1,23%, цитоз №125/3, лейкоцитарная форма-лимфоциты, реакция Панди+ + +, Таката-Ара по дегенеративному типу + + +, Вейхбродт + +, Вассермана + + +, Ланге – 6665420000. В крови реакция Вассермана + +.
Больной получил курс лечение большими дозами пенициллина. Была рекомендована II группа инвалидности. С тех пор не работает, время проводит в безделии, , благодушен, всем доволен, но всем домашним доставляет немало хлопот: то уйдет из дома и заблудится, то оставит дверь квартиры открытой, то поставит в неловкое положение жену, делая ей при посторонних людях сексуальные предложения и т. п. Трижды вновь поступал на лечение в психиатрическую больницу. Существенного улучшения в состоянии больного не наблюдалось, но за последние 5 -6 лет не отмечалось и прогрессирование процесса. Последнее стационирование в психиатрическую клинику было вызвано нелепым поведением больного на улице. Больной замахнулся палкой на незнакомую пожилую женщину и начал нецензурно ругать ее за то, говорил, что он – «председатель горисполкома» и будет наводить «порядок» на улице.
При соматическом обследовании существенных изменений со стороны внутренних органов у больного не обнаружено. Неврологический статус: лицо гипомимичное, маскообразное, зрачки узкие, правый зрачок уже левого. Реакция зрачков на свет резко ослаблена, на конвергенцию значительно живее. Коленные рефлексы не вызываются, ахилловы рефлексы понижены, брюшные отсутствуют. Отмечается смазанность речи, почерк не ровный, буквы разного размера. В позе Ромберга пошатывается, походка с закрытыми глазами резко нарушена. Реакция Вассермана в крови положительная (+).
Психическое состояние. В отделение больной спокоен, постоянно благодушен, с лица не сходит улыбка. Поведение лишено целенаправленности. Пребыванием в больнице не тяготится и не высказывает никаких желаний. Бесцельно бродит по отделению, подходя то к одной, то к другой группе больных. В разговор с врачом вступает с большой готовностью. Фамильярен, к врачу обращается на «ты», нелепо смеется. В окружающей обстановке и собственной личности ориентирован правильно, но текущую дату, месяц и год назвать не может. Не понимает, зачем его поместили в больницу, но и не делает попыток в этом разобраться. Интеллект снижен. В памяти больного сохранилось многое из прежних его профессиональных знаний, называет разные типы станков, слесарного оборудования, но объяснить их назначение не может. На вопрос о том, какие события международной жизни ему известны, сказал, что «китайцы воюют с Гитлером». Не понимает разницы между скупостью и бережливостью, миром и перемирием: «Это все одно и то же!» Не может обобщить в виде единого понятия такие простые предметы, как шкаф, стол, стул, диван. Благодаря грубому нарушению способности к образованию суждений обнаруживает крайнюю внушаемость, неспособность, возможное отличить от невозможного. Так на вопрос, «Можно ли деревянный стол превратить в каменный?» - отвечает: «Нельзя». «А если его поджечь?» - «Тогда можно».
Внимание резко нарушено, с трудом концентрируется на смысле задаваемых ему вопросов. При чтение слова и фразы в тексте, заменяет своими, из-за чего смысл текста утрачивается. Счет в пределах двух десятков совершает с большими ошибками, но при настойчивых просьбах решить задачу правильно поправляется. Плохо запоминает и воспроизводит текущие события, имя лечащего врача, при экспериментально-психологическом обследовании из 10 предложенных для запоминания слов, не может запомнить более двух.
1Каковы диагностические представления о больном?
Ответ:
Нейросифилис, прогрессивный паралич (менингоэнцефалитическая форма нейросифилиса)
Обоснование:
-Анамнез подтверждает наличие сифилитической инфекции (интимная связь во время военной службы с последующим появлением язвы на половом члене)
-Постепенное развитие заболевания с изменениями личности и интеллектуально-мнестическими нарушениями
-Отсутствие адекватного лечения сифилиса в острой стадии (скрыл от врача, “тайком лечился”)
-Клиническая картина с эйфорией, критическими нарушениями, деменцией
-Положительные серологические реакции на сифилис
-Типичная для прогрессивного паралича неврологическая симптоматика
-Характерные изменения ликвора
-Отсутствие существенного прогрессирования после проведенного лечения пенициллином
2 Какими лаборатоными методами исследования подтверждается диагноз?
Ответ:
Исследование ликвора (спинномозговой жидкости):
-Повышенное содержание общего белка (1,23% - значительно выше нормы) -Плеоцитоз (цитоз №125/3, норма до 5 клеток)
-Лимфоцитарный характер плеоцитоза -Положительные осадочные реакции: -Реакция Панди (+++)
-Реакция Таката-Ара по дегенеративному типу (+++) -Реакция Вейхбродта (++)
-Резко положительная реакция Вассермана (+++)
-Типичная для нейросифилиса коллоидная реакция Ланге (6665420000) - “паралитическая кривая”
Исследование крови:
-Положительная реакция Вассермана (++) в крови
-При последнем поступлении также отмечена положительная реакция Вассермана (+)
Эти изменения характерны для нейросифилиса в форме прогрессивного паралича и являются подтверждающими диагностическими критериями.
3 Какими данными рутинного неврологического исследования подтверждается данный диагноз?
Ответ:
Нарушения со стороны зрачков: -Миоз (сужение зрачков)
-Анизокория (разный размер зрачков: правый уже левого)
-Ослабление реакции зрачков на свет (симптом Аргайла-Робертсона: реакция на свет резко ослаблена, на конвергенцию значительно живее)
Изменения рефлексов:
-Неравномерность сухожильных рефлексов
-Отсутствие коленных рефлексов
-Ахилловы рефлексы понижены
-Отсутствие брюшных рефлексов
Координаторные нарушения: -Пошатывание в позе Ромберга
-Нарушение походки при закрытых глазах
Нарушения речи и письма: -Дизартрия (смазанность речи)
-Дисграфия (неровный почерк, буквы разного размера)
Мимические нарушения:
-Гипомимичное, маскообразное лицо
-Гиперкинезы лицевой мускулатуры
Данный комплекс неврологических симптомов типичен для нейросифилиса в форме прогрессивного паралича.
4Каков преобладающий фон настроения у пациента?
Ответ:
Преобладающий фон настроения: эйфория с благодушием
Обоснование:
В описании многократно отмечается постоянное благодушие пациента
“С лица не сходит улыбка” Нелепо смеется в неадекватных ситуациях
“Благодушен, всем доволен” Отсутствие критики к своему состоянию и положению Не тяготится пребыванием в больнице
Не проявляет беспокойства относительно своего состояния Неуместная фамильярность (обращение на “ты” к врачу)
Данный эйфорически-благодушный фон настроения характерен для прогрессивного паралича и является одним из ключевых диагностических признаков заболевания.
5 Что свидетельствует о нарастании процессов слабоумия у данного пациента?
Ответ:
Признаки нарастания деменции:
Прогрессирующие нарушения интеллектуальных функций:
-От начальных проблем с пониманием чертежей до полной профессиональной несостоятельности
-Утрата способности объяснить назначение профессионального оборудования, хотя названия помнит
-Неспособность к обобщению простых понятий (мебели)
-Отсутствие понимания абстрактных понятий и их различий (скупость/бережливость, мир/перемирие)
Грубые нарушения критики и суждений:
-Нелепое поведение (покупка конфет и безделушек на все деньги) -Игры с детьми с серьезными ссорами
-Внушаемость (поверил шутке о возможности получения оклада 100000 рублей)
-Неспособность отличить возможное от невозможного (стол может стать каменным, если его поджечь)
-Неадекватные высказывания (о том, что “китайцы воюют с Гитлером”) -Нелепые бредовые идеи величия (“председатель горисполкома”)
Нарастающие мнестические расстройства:
-Дезориентировка во времени (не может назвать текущую дату, месяц и год)
-Невозможность запомнить более двух слов из десяти при экспериментально-психологическом обследовании
-Плохое запоминание текущих событий, имени лечащего врача
Прогрессирующие нарушения внимания: -Трудности концентрации на вопросах
-При чтении замена слов и фраз своими, искажение смысла текста
-Ошибки при простых арифметических операциях
Нарушения поведения:
-Отсутствие целенаправленности в поведении
-Бесцельное хождение по отделению
-Утрата социальных норм (нецензурная брань, сексуальные предложения жене при посторонних)
-Неадекватная агрессия к посторонним (замахивание палкой на незнакомую женщину)
Эти признаки свидетельствуют о значительной глубине и прогрессировании процессов деменции у пациента, характерных для прогрессивного паралича.
9. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной У., 62 лет. Мать умерла от тифа. Причины смерти отца не знает.
Случаев психических заболеваний среди ближайших родственников не
было. Развитие в детстве было нормальным. Окончил 8 классов и ремесленное училище, получил специальность слесаря. Женился в возрасте 26 лет, семейная жизнь благополучная, имеет взрослого сына. Алкогольные напитки в молодости употреблял редко и в небольших количествах; последние 15 лет не употребляет их совсем. Перенесенных ранее болезней не помнит. С 26-летнего возраста работал слесарем по ремонту аккумуляторов и двигателей автомашин. Порошкообразную окись свинца и сурик для аккумуляторных пластин размешивал вручную. Эти вещества хранились в коробках тут же в мастерской и при работе с ними нередко высыпались на пол, наодежду. Никаких защитных приспособлений в мастерской не было, вентиляция была неудовлетворительная.
Примерно с 38-летнего возраста стал жаловаться на головные боли, появилась раздражительность, плаксивость, настроение часто было подавленным. Считал, что все это происходит от переутомления, и к врачам не обращался. Вскоре присоединилась бессонница, спал не более 3—4 часов
всутки. Сон сопровождался кошмарными сновидениями, видел во сне, как в гараже взрываются баки с бензином, как он попадает в аварию, чувствовал, будто бы его душат и т. п. Перед засыпанием при закрытых глазах представлялись страшные, искаженные лица, казалось, что он падает в пропасть. Трудно было понять — сон это или явь. Жаловался на боли в животе, не связанные с едой, запоры. Заболевание медленно прогрессировало. Появилась сильная потливость, дрожали руки, временами возникала приступы судорог в мышцах преимущественно левой половины тела. Беспокоило постоянное чувство тревоги, страха. Временами
всумерках в комнате виделась какая-то белая фигура или облако. Страха эти
видения не вызывали, больной даже с интересом присматривался к ним. Иногда все окружающие предметы казались окрашенными в синий цвет. Возникал непроизвольный смех или плач. Снизилась память. В течение последних 10 лет лечился у терапевтов, невропатологов. При обследовании находили повышение артериального давления. Ставились диагнозы неврастении, гипертонической болезни. Был направлен на курорт в г. Сочи, где проводилось лечение сероводородными ваннами. После этого состояние больного еще более ухудшилось, судороги мышц стали повторяться почти ежедневно, появились носовые кровотечения. В течение последних 4 лет имеет инвалидность II группы.
Неоднократно консультировался невропатологами и психиатрами амбулаторно.
Результаты этого обследования оказались следующими. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, слизистые нормальной окраски, отмечается кровоточивость десен. Границы сердца расширены влево, тоны глухие. Периферические артерии пальпируются вне пульсовой волны, Пульс 60 ударов в 1 мин., ритмичный. АД, колеблется в пределах 160/100—140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, петли толстого кишечника спастически сокращены, болезненные. Печень пальпируется у края реберной дуги. Анализ крови обнаруживает явления умеренно выраженной нормохромной анемии (эритроцитов 3200000, цв. п. — 1,0), ретикулоцитоз (14 : 1000), базофильную зернистость эритроцитов. Содержание билирубина в сыворотке крови 0,46 мг°/о, реакция Ван-ден-Берга непрямая. Проба Квика: выделилось 68% гиппуровой кислоты. В анализах мочи 4 года назад был обнаружен свинец в концентрации 0,5 мг/л. В неврологическом статусе: Зрачки узкие, реакция их на цвет вялая. Сглажена левая носогубная складка, язык девиирует влево. Болевая, тактильная и температурная чувствительность снижена на левой руке до середины плеча и справа — в виде куртки. Тонус мышц повышен по экстрапирамидному типу. при резких движениях возникают миоклонические судороги мышц конечностей, живота, груди. Иногда одновременно наблюдается насильственный смех и плач.
Сухожильные рефлексы повышены больше слева, зона вызывания коленных
рефлексов расширена, брюшные рефлексы справа выше, чем слева. Крупноразмашистый тремор рук, усиливающийся при волнении и при выполнении координационных проб, тремор головы. В позе Ромберга падает назад.
При психопатологическом обследовании, прежде всего, обращает на себя внимание крайняя эмоциональная лабильность больного. При беседе даже на отвлеченные темы он легко начинает волноваться, лицо покрывается красными пятнами или бледнеет, голос дрожит, на глаза навертываются слезы. О своей болезни, о семье, о внуке больной не в состоянии говорить без слез, старается скрыть их, но потом, потеряв контроль над собой, начинает безудержно рыдать, долго не может успокоиться. Крайне мнителен, тревожен, постоянно опасается, что он не так выразился, не так ответил на вопрос. Не знает, где ему сесть, где встать, как себя вести. Жалуется на головные боли приступообразного характера, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, мельканием черных точек перед глазами. Беспооит постоянно» ощущение слабости, разбитости. При ходьбе часто возникает ощущение необычной легкости во всем теле: «Иду словно по облаку». Лежа в постели, чувствует, словно он куда-то проваливается или, напротив, вместе с кроватью парит в воздухе. Жалуется на снижение памяти, что подтверждается данными клинического и экспериментально-психологического обследования. Забывает текущую дату, не
может вспомнить, какие лекарства он принимает, когда был последний раз на обследовании у врача, не может пересказать содержание недавно прочитанной
газетной статьи. Из 10-ти предложенных для запоминания цифр не может воспроизвести более 2—3-х. Быстро утомляется даже при сравнительно несложных умственных операциях. Так при вычитании из 100 по 7 вначале считает правильно, затем начинает делать грубые ошибки и, наконец, отказывается продолжать счет, ссылаясь на утомление. К своему заболеванию
относится полностью критически, тяготится своим состоянием.
1 Поставьте диагноз данному больному
Ответ:
Хроническая свинцовая интоксикация (сатурнизм) с полиорганным поражением центральной и периферической нервной системы, пищеварительной системы и системы кроветворения, энцефалопатией с астеническим, неврозоподобным и психоорганическим синдромами.
Обоснование:
Профессиональный анамнез: длительный (около 24 лет) контакт с соединениями свинца (окись свинца, сурик) при работе с аккумуляторами в условиях отсутствия средств защиты и плохой вентиляции
Поэтапное развитие симптоматики, характерной для хронического отравления свинцом
Лабораторное подтверждение: обнаружение свинца в моче (0,5 мг/л), базофильная зернистость эритроцитов
Характерные для свинцовой интоксикации изменения в анализах крови: нормохромная анемия, ретикулоцитоз
Характерная неврологическая картина: энцефалопатия, периферическая полинейропатия
Типичные для сатурнизма психические нарушения: астения, невротические расстройства, эмоциональная лабильность, когнитивные нарушения
Поражение пищеварительной системы: свинцовые колики (боли в животе, запоры)
Отсутствие улучшения при предыдущем лечении, не направленном на причину
2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Ответ:
Энцефалопатия другого генеза:
Дисциркуляторная энцефалопатия - у пациента действительно есть артериальная гипертензия, но клиническая картина не соответствует чисто сосудистому поражению мозга: нет типичных для нее нарастающих когнитивных нарушений на фоне пароксизмальных цефалгий, также нехарактерны миоклонические судороги, выраженные чувствительные нарушения и психические расстройства описанного характера.
Алкогольная энцефалопатия - не подходит, так как пациент употреблял алкоголь редко в молодости и полностью прекратил 15 лет назад.
Нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, Паркинсона) - не соответствуют клинической картине: хотя есть когнитивные нарушения и тремор, но отсутствует типичная для них прогредиентность и клиническая