Задачи для ординаторов

Наследственная отягощенность - двоюродный дед страдал психическим заболеванием, умер в психиатрической больнице.

Характерная динамика развития болезни - постепенное начало с личностных изменений в пубертатном периоде (около 14-15 лет, 8 класс).

Негативная симптоматика:

-Аутизм (замкнутость, отказ от общения, "запирался в комнате")

-Эмоциональное обеднение (отсутствие эмпатии, холодность к близким)

-Снижение энергетического потенциала (отказ от учебы и работы)

-Абулия (нарушение волевых процессов, бездеятельность)

Продуктивная симптоматика:

- Параноидные идеи (подозрительность, мысли о том, что его "считают дураком")

- Идеи особого значения ("я незаурядный человек", "обладаю необычным чутьем", "я мыслитель")

- Дисморфофобические переживания (требования "вернуть прежнее лицо", постоянное ношение темных очков и кепки)

- Метафизическая интоксикация (философствование, рассуждения о смысле жизни, о "жизни как все")

Социальная дезадаптация - отказ от учебы, работы, полная утрата социальных связей.

Отсутствие критики к своему состоянию - считает себя здоровым, своё поведение нормальным.

Отсутствие соматической и неврологической патологии.

2 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) - отличается менее тяжелой симптоматикой, лучшей социальной адаптацией, менее выраженными негативными расстройствами. В данном случае

наблюдается более злокачественное течение с быстрым нарастанием негативной симптоматики.

Органические расстройства - при этом диагнозе должны быть выявлены органические причины (травмы головного мозга, инфекции, интоксикации), а также характерные неврологические симптомы, которые в данном случае отсутствуют.

3Биполярное аффективное расстройство - характеризуется сменой маниакальных и депрессивных фаз, чего не наблюдается у пациента. Отсутствуют типичные аффективные нарушения.

Расстройство личности (психопатия) - при психопатиях отсутствует прогредиентность течения, нет психотической симптоматики, личностные особенности стабильны и не имеют тенденции к нарастанию и усилению, как в данном случае.

Подростковый кризис - обычно не сопровождается бредовыми и дисморфофобическими переживаниями, не приводит к глубокой социальной дезадаптации и аутизации.

3Дайте характеристику понятия «метафизическая интоксикация»

Ответ:

Метафизическая интоксикация — это психопатологический синдром, характеризующийся:

Чрезмерным увлечением абстрактными философскими, религиозными, научными или псевдонаучными проблемами — в данном случае пациент демонстрирует рассуждения о смысле жизни, о том, почему он "должен жить как все".

Непродуктивным мудрствованием — рассуждения больного носят беспредметный характер, не приводят к конкретным выводам или действиям.

Стереотипным повторением одних и тех же идей — пациент постоянно возвращается к мыслям о своей исключительности и отличии от других.

Сочетанием с аутистическим мышлением — идеи оторваны от реальности, не связаны с практической деятельностью.

Повышенным интересом к глобальным проблемам человечества в ущерб повседневным задачам — пациент размышляет о смысле жизни, но отказывается от учебы и работы.

Характерным для пубертатного возраста — часто наблюдается у подростков и юношей, особенно при дебюте шизофрении.

У данного пациента метафизическая интоксикация проявляется в рассуждениях о смысле жизни, изучении астрономии, попытках "поставить эксперимент над собой", рассуждениях о том, что он "мыслитель", работающий головой, а не руками.

4. Какие формы шизы бывают

Простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная.

5Каков исход злокачественной юношеской шизофрении?

Ответ:

Исход злокачественной юношеской шизофрении в большинстве случаев неблагоприятный:

Быстрое формирование выраженного шизофренического дефекта — эмоционально-волевое снижение, аутизм, снижение энергетического потенциала, абулия.

Глубокая социальная дезадаптация — утрата способности к обучению, трудовой деятельности, самостоятельному проживанию.

Инвалидизация — как правило, устанавливается II или I группа инвалидности, что мы и видим в данном случае.

Резистентность к терапии — частичный и нестойкий эффект даже при активном лечении нейролептиками, что демонстрирует и данный случай.

Хроническое непрерывное или непрерывно-прогредиентное течение — отсутствие стойких и качественных ремиссий.

Необходимость постоянного наблюдения и поддерживающей терапии — что часто осложняется отказом пациентов от приема препаратов, как у данного больного.

В описанном случае наблюдается типичный для злокачественной юношеской шизофрении исход — пациенту оформлена II группа инвалидности, он социально дезадаптирован, не работает, ведет праздный образ жизни, замкнут, от лечения отказывается, и хотя достигнуто

некоторое улучшение после терапии в стационаре, оно недостаточно для полноценной социальной реабилитации.

7. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной С., 28 лет

Психически больных в ближайшем родстве нет. Но отец – тяжелый по характеру, суровый, требовательный, черствый.

Мальчик с ранних лет рос замкнутым, плохо сходился со сверстниками. В детстве панически боялся собак, больниц, уколов. Благодаря своей неуклюжести и неловкости в школе был постоянным объектом насмешек со стороны товарищей, часто дрался с ними. В юношеские годы много читал, увлекался радиолюбительством. Школу закончил успешно, поступил в технический ВУЗ, где также проявил хорошие способности и старательность. По характеру оставался необщительным, с девушками не знакомился – отговаривался занятостью. С 12-летнего возраста лечился по поводу ревматизма, врачи находили порок сердца. В связи с этим освобождался от занятий по физкультуре.

После окончания института черты замкнутости в характере больного стали еще более заметными. Он стал уединятся, говорил, что люди не выносят его взгляда, казалось, будто бы мать «телепатией» внушает ему «плохие мысли». С этого же времени появилась неясная тревога, бессонница, ощущение скованности своих движений. Не мог находится среди людей, так как чувствовал, что они узнают все его мысли и вызывают у него неприятные ощущения в теле. Многократно находился на лечении в психиатрической больнице. В период обострений болезни становился злобным, напряженным и угрюмым. Неохотно вступал в разговор с врачом, считая, что речь совершенно не нужна – все могут общаться «пониманием по глазам, намекал на «телепатию», «гипноз». После выписки из больницы прекращал лечение, считая себя здоровым. Вначале больной работал по своей специальности, но с каждым последующим обострением болезни ремиссии становились все менее полноценными, он перестал справляться с работой, и был переведен на инвалидность II группы. Дома был груб и деспотичен, не позволял громко разговаривать, включать радио, неоднократно угрожал родителям расправой за то, что его помещали в

больницу. Перед последней госпитализацией вновь стал угрюмым, раздражительным, в чем-то подозревал членов своей семьи, старался пристально смотреть им в глаза, неожиданно ударил отца. Сам пришел в больницу и попросил положить его, однако в приемном отделении оказал сопротивление, долго отказывался раздеться. В первые дни лечения в больнице больной напряжен, подозрителен, груб. К чему-то прислушивается. На вопросы врача отказывается отвечать, «вам же известно, что вокруг происходит!» Подолгу лежит в постели, укрывшись с головой одеялом. Матери написал записку следующего содержания: «Настроение плохое, чувствую себя кем угодно, только не человеком. Единственное, что может мне помочь, так это только правда, какая бы она не была. Я догадался, какая она».

Под влиянием лечения антипсихотиками больной стал спокойнее, с ним удавалось вступить в контакт. Рассказывал, что за последний месяц мир как-то изменился, «люди воспринимаются не на 100 %». Стал замечать «отчужденные взгляды», которые давали понять, что для него готовят гроб или памятник. Казалось, что снимки в газете указывают на «вырождение мира», люди ненавидят, борются друг с другом, а он оказался в центре этой борьбы, должен спасти людей от вымирания. На улице люди взглядом предупреждали, что нельзя ходить, садиться и т. п., что он может заразиться. Каждый встречный мысленно передавал ему: «я – сифилис» или «я – проказа». Больной старался пройти незамеченным, но все равно продолжал заражаться. Понимал это по ощущению жжения и покраснению ног. Когда проходил под электрическими проводами, казалось, что его «сжигают». Замечал, будто бы люди «жрут друг друга». Своим «серым пепельным видом дают понять, что можно стать трупом», отец глазами «ест его энергию, полученную из пищи – поэтому и ударил его». Временами же больной чувствовал положительное влияние людей, которые хотели сделать из него великого «знающего» человека и, передав ему знания, сами «сгорали эмоционально» - это было видно по их потухшему взгляду и поникшей позе. Больной представлял себе, что все люди сообщаются между собой, соединены едиными и индивидуальными силовыми полями, которыми управляют высокосознательные люди – одним они передают болезни, других избавляют от них.

По мере дальнейшего лечения антипсихотиками больной стал несколько общительнее, живее, но продолжал считать, что окружающие больные – это великие люди, их воскресили врачи – великие волшебники. Находясь в больнице, «понял», что люди не умирают, а «распадаются на душу и тело, тело хранят, а дух живет, воскрешается в этой больнице». Всех больных знает по имени, но по их жестам и взглядам догадывается, кто из них

Ответ:

Преморбидные личностные особенности пациента характеризуются шизоидными чертами: замкнутость, трудности в социальных контактах, эмоциональная холодность, склонность к интровертированности.

Обоснование: В анамнезе указано, что пациент “с ранних лет рос замкнутым, плохо сходился со сверстниками”, в школе был “объектом насмешек”, “часто дрался”. В юности много читал, увлекался радиолюбительством (типичные интровертированные занятия), “с девушками не знакомился”, “оставался необщительным”. После института черты замкнутости стали еще более заметными, он “стал уединяться”. Данные особенности характерны для шизоидного расстройства личности, которое часто является почвой для развития эндогенных психических заболеваний.

2 Какие основные бредовые идеи имеют место в клинике психического расстройства?

Ответ:

У пациента присутствуют бредовые идеи воздействия, отношения, преследования, величия, физического воздействия, особого значения и реформаторства.

Обоснование:

Бред воздействия: “мать «телепатией» внушает ему «плохие мысли»”, “чувствовал, что они узнают все его мысли и вызывают у него неприятные ощущения в теле”, “его «сжигают»”, “отец глазами «ест его энергию»”

Бред отношения: “люди не выносят его взгляда”, “люди воспринимаются не на 100%”, “стал замечать «отчужденные взгляды»”

Бред преследования: снимки в газете указывают на “вырождение мира”, “люди ненавидят, борются друг с другом”

Бред величия: “себя он считает «властелином мира»”, “должен спасти людей от вымирания”

Бред физического воздействия: “понимал это по ощущению жжения и покраснению ног”, “когда проходил под электрическими проводами, казалось, что его «сжигают»”

Бред особого значения и реформаторства: “он оказался в центре этой борьбы”, считает, что должен “спасти людей от вымирания”

3 Приведете примеры амбивалетности и амбитедентности в клинике пациента?

Ответ:

В клинической картине присутствуют явные признаки амбивалентности и амбитендентности.

Обоснование:

Амбивалентность (двойственность чувств, отношений):

-Отношение к родителям: “на свидание с родителями выходит неохотно” и одновременно говорит о необходимости “сентиментальничать” с ними

-Отношение к болезни: “себя считает здоровым, но охотно соглашается с тем, что он болен”

-Отношение к лечению: сам пришел в больницу и попросил его положить, но в приемном отделении оказал сопротивление

-Восприятие окружающих: считает, что некоторые люди хотят сделать из него “великого «знающего» человека”, а другие передают ему болезни

Амбитендентность (двойственность в действиях):

-“С гневом требует немедленной выписки, но отказ принимает с полным равнодушием”

-Сам пришел в больницу, но затем оказал сопротивление

-Неожиданно озлобляется, но быстро успокаивается

4Диагностическое представление о пациенте?

Ответ:

Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение.

Обоснование:

-Манифестация заболевания в молодом возрасте (после окончания института)

-Наличие продуктивной симптоматики: параноидный синдром с бредовыми идеями воздействия, отношения, величия

-Психические автоматизмы и симптомы психического воздействия (телепатия)

-Нарастающая негативная симптоматика: нарушение мышления (разорванность, паралогичность, символика), эмоционально-волевое снижение

-Прогредиентное течение с ухудшением состояния, несмотря на терапию

-Нарастающая социальная дезадаптация (утрата работоспособности, инвалидность)

-Наличие формальных расстройств мышления: разорванность речи, резонерство

-Отсутствие органической патологии головного мозга, которая могла бы

объяснить клиническую картину

5Какой тип постпроцессуального дефекта у данного пациента?

Ответ:

У пациента развивается апатико-абулический тип постпроцессуального дефекта.

Обоснование: На это указывают:

-Бездеятельность (“бездеятелен”)

-Отсутствие целенаправленности в поведении (“бесцельно бродит по отделению”)

-Эмоциональное обеднение (не тяготится длительным пребыванием в больнице)

-Отсутствие социальных связей (“ни с кем не устанавливает определенных отношений”)

-Нарастающее снижение энергетического потенциала

-Снижение побуждений и мотивации (“домой пойти не хочет: «Я здесь привык…»”)

-Безразличие к своему положению

-Нарастающая пассивность

-Стойкое нарушение мышления (“стойко держится ассоциативная разорванность в речи”)

Данный тип дефекта характеризуется нарастающим обеднением психической деятельности, безынициативностью, отсутствием стремлений и интересов, эмоциональным уплощением и является характерным для непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении.

8. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Ан., 47 лет, инвалид II группы.

Родителей своих не знает. Воспитывался в детском доме. Рос крепким, здоровым мальчиком. По характеру с детства веселый, подвижный, общительный. Своей непосредственностью доставлял много хлопот учителям, хотя сердиться на него долго никто не мог. Обладая хорошими способностями, учился неровно. После окончания 8 классов, обучался в профессионально-техническом училище, получил специальность слесаря. Служил срочную службу в армии. Служба проходила за границей (ограниченный контингент войск). По окончании службу вернулся домой, продолжал работать слесарем. Женат, имеет двоих детей. Младший сын умственно отсталый, учится во вспомогательной школе; старшая дочь здорова. Отношение в семье дружные. Алкогольные напитки употреблял нерегулярно и в умеренных количествах.

Заболевание развивалось постепенно. Еще лет 9 -10 тому назад на работе заметили, что больной стал менее понятливым, не понимал чертежи, в которых прежде разбирался с легкостью и делал не такие детали, которые были нужны. Стал чрезвычайно легкомысленным, внушаемым, хвастливым. Товарищи однажды в шутку посоветовали больному подать заявление директору предприятия с просьбой назначить ему оклад 100000 рублей в месяц, что больной тут же и сделал, вызвав всеобщее недоумение. По дороге с работы домой заходил в магазины и покупал на все имеющиеся у него деньги конфеты, ненужные безделушки. Конфеты съедал сам, безделушки раздавал детям во дворе. Все свободное время проводил в играх с детьми, причем так увлекался игрой, что всерьез ссорился и даже дрался. Постепенно стал объектом шуток и насмешек соседей, которые для забавы заставляли его плясать, лаять по-собачьи. Все это больной с радостью выполнял, не понимая, что ставит себя в глупое положение. Поводом к стационированию в психиатрическую больницу послужил случай, когда больной на вокзале подошел к незнакомой женщине, взял у нее чемодан и