Задачи для ординаторов

-Идеаторные автоматизмы: “между ним и окружающими людьми образовался мост, через который ему в голову передают чужие мысли, а его собственные мысли становятся всем известными”

-Сенестопатические автоматизмы: “у него во время сна особым способом вынимают сердце и вставляют другое”, “в животе создают душевную боль”

-Моторные автоматизмы: “управляют всеми его мыслями и поступками”

Параноидный синдром:

-Бред преследования: “за ним установлена слежка”

-Бред физического воздействия: “воздействие рентгеновских лучей”, “влияние гипноза”

-Бред отношения: “из окна противоположного здания подаются световые сигналы”

Галлюцинаторный синдром:

-Псевдогаллюцинации: “внутренние голоса, передававшиеся ему из космоса”

-Слуховые галлюцинации: “голоса, идущие с Урала и Востока”

-Зрительные галлюцинации: видел себя “под землей”, “ходил по чечевицеобразному городу”

Кататонический синдром (в структуре приступов):

-Заторможенность: “неподвижно лежал в постели, кормился искусственно через зонд”

Кататоническое возбуждение: “возникало беспорядочное возбуждение, хотелось все на себе рвать”

Вычурность: “все движения плавные, вычурные, выражение лица застывшее, зачарованное”

Синдром онейроидного помрачения сознания:

-Фантастические переживания: “человек-спутник-солнце”, превращался в “ледяную глыбу”

-Сценоподобные галлюцинации: “плавал между причудливых звездолетов”, “был на лунной поверхности”

-Нарушение самоидентификации: ощущал себя то “богом”, то “невидимкой”, то “кораблем”

Дезориентировка: “неотчетливо представлял себе, где он находится”

4Каковы Ваши диагностические представления?

Ответ:

Шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F20.01 по МКБ-10). Синдром зависимости от алкоголя 2 стадии

Обоснование:

Диагностические критерии шизофрении:

-наличие характерных симптомов первого ранга по К. Шнайдеру: -псевдогаллюцинации, бред воздействия, синдром психического автоматизма

-онейроидно-кататоническая структура приступов с фантастическим содержанием

-длительность психотических эпизодов более месяца

-периоды полной ремиссии между психозами

-форма заболевания - параноидная:

-ломинирование бредовых и галлюцинаторных расстройств

-преобладание синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо

-тип течения - эпизодический с нарастающим дефектом:

-три отчетливых, завершенных приступа с полными ремиссиями

-повторные психотические эпизоды через интервалы (3 года между первым и вторым приступами)

-прогредиентность: нарастание длительности приступов (первый - 2 месяца, второй - 4 месяца)

5Чем объясняется наличие дисплазии у данного пациента?

Ответ:

Имеет место дизэмбриогенез: короткая шея, неправильные уши, асимметрия лица, высокое небо, плоскостопие. Дисплазия может возникнуть в пренатальном и перинатальном периоде, на фоне генетической и соматической отягощённости. Пациент родился 8-м ребёнком, что уже повышает риск нарушений внутриутробного развития.

Наличие органического фона (поэтому сложная клиническая картина) + наслед. отягощенность (эпилепсия, алкоголизм, психозы, мигрени у кровных родственников).

5. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная П., 29 лет. Поступила в психиатрическую клинику с жалобами на пониженное настроение, постоянное чувство тревоги, внутреннего беспокойства, навязчивые мысли, мешающие жить и работать. Наследственность не отягощена. Физическое и психическое развитие в детстве было нормальным. В школе училась хорошо. После окончания 10 классов работала на заводе контролером. Одновременно училась в техникуме, а получив диплом о его окончании, поступила на вечернее отделение финансово-экономического института, где учится на 2-м курсе. Охотно выполняла общественную работу в школе и на производстве, была секретарем комсомольской организации. Вместе с тем, всегда проявляла черты нерешительности, неуверенности в себе, терялась в жизненных ситуациях, когда в них не было полной ясности и определенности. Робость и неуверенность проявляла и в своих отношениях с молодыми людьми. Замуж вышла в возрасте 21 года. Большого чувства любви к мужу не испытывала, и через полтора года разошлась с ним. Поводом к разводу послужило пьянство мужа, однако и помимо этого ее тяготила семейная жизнь и связанная с ней неизбежность сексуальных отношений с мужем. Беременностей не было. После развода живет с матерью, которая ведет все домашнее хозяйство. Больная же целиком отдается интересам работы и занятиям в институте. Имеет ограниченный круг друзей. Первые признаки заболевания появились в возрасте 14 лет. Возникло навязчивое стремление постоянно считать свои шаги. Отлично понимала бессмысленность такого счета, но не могла от него отделаться. Старалась не выходить из дома, больше сидеть, считая, что так ей будет легче избавиться от постоянного стремления считать. Обратилась к психиатру. Амбулаторное медикаментозное лечение и психотерапия помогли больной быстро избавиться от навязчивого счета. Вновь симптомы заболевания возникли после развода с мужем и перенесенной тяжелой ангины. Жаловалась на слабость, сердцебиения, ощущение покалывания в области сердца. Одновременно появились тревожные мысли о том, что она тяжело больна, страх внезапной смерти, боялась выходить на улицу, просила мать сопровождать ее на работу. Понимала необоснованность своих страхов, но избавиться от них была не в состоянии. Помогала себе тем, что считала от 1 до 10 и затем в обратном порядке — это на время избавляло больную от ощущения тревоги и страха. В течение 6 лет постоянно наблюдается

Ответ:

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство).

Обоснование:

-Наличие навязчивых мыслей, которые больная критически оценивает, но не может от них избавиться: “навязчивые мысли, мешающие жить и работать”, “навязчивое стремление постоянно считать свои шаги”, “отлично понимала бессмысленность такого счета, но не могла от него отделаться”.

-Присутствие навязчивых страхов (фобий), особенно страха смерти: “тревожные мысли о том, что она тяжело больна, страх внезапной смерти”, “неотступно преследовала мысль о том, что она больна раком и должна умереть”.

-Компульсивные действия как способ нейтрализации тревоги: “считала от 1 до 10 и затем в обратном порядке — это на время избавляло больную от ощущения тревоги и страха”.

-Сохранность критики к своему состоянию: “понимала необоснованность своих страхов”, “к мыслям о смерти, о заболевании раком относится полностью критически, понимая их несостоятельность, и тяготится ими”.

-Волнообразное течение заболевания с обострениями на фоне эмоциональных нагрузок: “страх особенно усиливался в связи с эмоциональным напряжением”, “последнее обострение болезни возникло 2—3 месяца тому назад в связи с переходом больной на новую работу”.

Отсутствие органической патологии: “сомато-неврологический статус — без патологии”, “патологических изменений ЭЭГ не выявлено”.

2Охарактеризуйте преморбидные особенности личности больной.

Ответ:

Психастенические черты характера с выраженной тревожностью, неуверенностью в себе, нерешительностью.

Обоснование:

-Нерешительность и неуверенность в себе: “всегда проявляла черты нерешительности, неуверенности в себе, терялась в жизненных ситуациях, когда в них не было полной ясности и определенности”.

-Трудности в межличностных отношениях: “робость и неуверенность проявляла и в своих отношениях с молодыми людьми”.

-Высокая работоспособность при выполнении привычной деятельности: “в школе училась хорошо”, “после окончания 10 классов работала на заводе контролером. Одновременно училась в техникуме, а получив диплом о его окончании, поступила на вечернее отделение”.

-Повышенное чувство ответственности: “охотно выполняла общественную работу в школе и на производстве, была секретарем комсомольской организации”.

-Трудности адаптации к новым условиям: “последнее обострение болезни возникло 2—3 месяца тому назад в связи с переходом больной на новую работу и связанной с этим необходимостью освоиться в новом коллективе”.

-Склонность к фиксации на отрицательных переживаниях: “усилилась тревога, появились опасения, правильно ли она выполняет задания”.

3 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответ:

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

-Ипохондрическое расстройство - не подходит, так как при ипохондрии пациенты убеждены в наличии соматического заболевания и не имеют критики к своим переживаниям, тогда как у данной пациентки: “к мыслям о смерти, о заболевании раком относится полностью критически, понимая их несостоятельность”.

-Тревожно-депрессивное расстройство - не подходит как основной диагноз, поскольку в клинической картине доминируют навязчивости, а не аффективные нарушения, хотя присутствуют и депрессивные симптомы: “настроение было пониженным”, “часто плачет”.

-Шизофрения с обсессивно-компульсивной симптоматикой - не подходит, так как отсутствуют характерные для шизофрении негативные расстройства, нарушения мышления, аутизм, а также сохранена критика к симптомам и социальная адаптация: “откровенно рассказывает о себе”, “беспокоится по поводу пропущенных занятий в институте”, “в отделении помогает персоналу”.

-Органическое тревожное расстройство - не подходит из-за отсутствия органической патологии: “сомато-неврологический статус — без

патологии”, “патологических изменений ЭЭГ не выявлено”.

-Соматизированное расстройство - не подходит, так как у пациентки преобладают не множественные соматические жалобы, а навязчивые мысли и страхи, при этом имеется четкая критика к своему состоянию.

4Какие виды психотерапии применяют при лечении неврозов?

Ответ:

При лечении неврозов, включая невроз навязчивых состояний, применяются следующие виды психотерапии:

-Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - наиболее эффективный метод при обсессивно-компульсивном расстройстве, включающий техники:

-Экспозицию и предотвращение ритуалов

-Когнитивное реструктурирование

-Тренинг управления тревогой

-Психодинамическая (психоаналитическая) психотерапия - направлена на выявление и проработку психологических конфликтов и бессознательных механизмов защиты

-Групповая психотерапия - способствует социальной адаптации и коррекции межличностных отношений

-Семейная психотерапия - особенно важна при наличии семейных факторов, поддерживающих невротическую симптоматику

-Рациональная психотерапия - логическое убеждение, разъяснение пациенту механизмов развития невроза

-Гипносуггестивная терапия - использование гипноза и внушения для устранения симптомов

-Аутогенная тренировка - обучение методам саморегуляции и релаксации

-Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) - для работы с травматическими воспоминаниями

-Майндфулнесс-терапия - тренировка осознанности и принятия своих мыслей и чувств

-Экзистенциальная психотерапия - работа с экзистенциальными проблемами и смыслами

5 Имеет ли место снижение трудоспособности при неврозе навязчивых состояний?

Ответ:

Да, при неврозе навязчивых состояний имеет место снижение трудоспособности, степень которого зависит от выраженности симптоматики.

Обоснование:

У данной пациентки наблюдается нарушение профессиональной деятельности: “тревожные мысли мешали сосредоточиться”, “навязчивые мысли о смерти не дают ей покоя, мешают чем-либо заняться”.

Страхи ограничивают повседневную активность: “боялась выходить на улицу, просила мать сопровождать ее на работу”, “старалась не выходить из дома, больше сидеть”.

Снижение продуктивности труда из-за навязчивостей: “жалобами на пониженное настроение, постоянное чувство тревоги, внутреннего беспокойства, навязчивые мысли, мешающие жить и работать”.

Обострения приводят к необходимости госпитализации и временной нетрудоспособности: “недостаточная эффективность амбулаторного лечения послужила основанием для направления больной в стационар”.

Однако полной утраты трудоспособности не наблюдается:

Сохранность интеллектуальных функций: “в школе училась хорошо”, продолжает обучение в институте.

Относительная компенсация между обострениями: “проводимое лечение дает временный эффект”.

Способность к социальной адаптации: “нашла себе компанию среди женщин”, “помогает персоналу в уходе за другими больными”.

Таким образом, имеет место временное снижение трудоспособности в периоды обострения заболевания с относительной компенсацией при ремиссии.

6. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Л., 17 лет. Двоюродный дед больного страдал каким-то

психическим заболеванием, умер в психиатрической больнице. Мать раздражительная, нервная женщина, в семье деспотична, не терпит возражений; на работе характеризуется как человек энергичный,

«пробойный», но трудный по характеру. Отец — человек замкнутый, живет интересами семьи, где он занимает подчиненное положение, в житейских делах непрактичен, увлекается чтением. Мальчик родился в срок, развитие его в раннем детстве было нормальным. До 4 класса был отличником, затем стал учиться хуже, а в 8 классе появились «двойки». Примерно с этого же времени родители стали замечать изменения в его характере. Ранее скромный, вежливый, мальчик стал грубым, дерзким, замкнутым. Пропускал занятия в школе, вместо них бесцельно бродил по городу. Связался с нехорошей компанией подростков, начал курить, в кармане носил нож. С трудом перешел в 9 класс, а затем совсем оставил школу, заявив, что учиться ему надоело, и он будет работать. Однако на работу также не устраивался под разными предлогами. Постепенно он перестал общаться с друзьями, старался поскорее выпроводить их из дома: «Не о чем с ними говорить». Запирался в своей комнате, а когда выходил из нее, старался ни на кого не смотреть. В одиночестве сооружал маленькие модели самолетов, сделал их несколько десятков, но никому не показывал. Стал изучать учебник астрономии. Был молчалив, замкнут, но иногда вдруг вступал с отцом в ожесточенный спор о смысле жизни, называл отца «снобом», «недоучкой», обвинял родителей в неправильном его воспитании («не сделали меня нахалом!») требовал, чтобы родители не вмешивались в его жизнь. Зачем-то постригся наголо и постоянно носил кепку, не снимая ее даже ночью, темные очки. Подолгу рассматривал себя в зеркале и со злобой требовал, чтобы родители вернули ему «прежнее лицо». Отказывался мыться, неохотно менял белье. В последующем больной совсем перестал выходить из своей комнаты, занавешивал окно и лежал, отвернувшись лицом к стене. На улицу выходил лишь ночью, «чтобы привыкнуть к уличному воздуху». При поступлении в психиатрическую клинику объявил голодовку в знак протеста против госпитализации. В отделении с кем не общается, отказывается от бесед с врачом, заявляя, что он здоров. Со злобной иронией заявляет: «Расспросите обо всем моих дорогих папочку и мамочку!». Продолжает носить темные очки, отказываясь снять их. В последующем под влиянием лечения нейролептиками несколько смягчился, вступал в разговор, но на вопросы отвечал уклончиво и формально. Просил выписать его, обещая устроиться на работу. Однако в отделении ничем не занимался, отказывался от выполнения даваемых ему поручений, от прогулок. Сам за своей одеждой и внешним видом не следил, не брился. Получить сведения о переживаниях больного удалось лишь после введения ему внутривенно амитал-кофеиновой смеси. В состоянии легкого опьянения он рассказал, что все вызывает у него чувство раздражения: «Почему я должен жить как все? Сделаю что-нибудь, а мне

говорят «не надо» — а почему не надо?— «Не положено!» Почему я должен

всем подчиняться, почему я должен жить для других?» О себе говорит, как о незаурядном человеке, обладающем необычным чутьем — он может по одному взгляду узнать о человеке все, может освоить любую работу, стоит лишь ему понаблюдать за работой специалиста. С самого детства он «улавливает чутьем», что его считают дураком, он восстал против установленных канонов, за то и страдает — никто его не понимает, все принимают за больного. В своем поведении и образе жизни ничего странного не усматривает: «Если человек не работает и не учится — значит он больной что-ли? Я ищу цель в жизни, ставлю над собой эксперимент. Я мыслитель, другие люди работают руками, а я — головой. Вы привыкли рассуждать по-своему, а если бы рассуждали по-моему, то вели бы себя, как я». С особой злобой говорит о своих родителях, угрожает разделаться с ними. Планы на будущее неопределенны: то говорит, что устроится на работу, то собирается уехать и добывать деньги «своим способом». Свои рассуждения прерывает сомнениями, не заинтересуется ли им милиция, если он будет вести праздный образ жизни и жить на широкую ногу. Вопрос этот ставит его в тупик. В последующих беседах больной все свои рассуждения называет «ерундой», дает обещание жить с родителями и поступить на работу. Однако пробная выписка через полтора месяца после стационирования не увенчалась успехом — больной дома заперся в своей комнате, никого к себе не пускал, никуда не выходил. Вновь был помещен в стационар, где оставался вялым, бездеятельным, замкнутым, разговаривал мало и лаконично. От свиданий с родителями отказывался: «Они мне надоели своими нравоучениями». После длительного лечения в клинике был выписан в состоянии некоторого улучшения. Стал несколько живее, общался с больными, занимался чтением, согласился снять темные очки. Однако устраиваться на работу отказывается. Ведет праздный образ жизни, одинок, замкнут, но к родителям относится терпимо. От приема лекарств категорически отказывается. Оформлен на II группа инвалидности. При соматическом и неврологическом обследовании больного никаких патологических изменений не установлено.

1 Поставьте диагноз данному больному

Ответ:

Шизофрения, параноидная форма, злокачественный вариант течения (юношеская злокачественная шизофрения).**

Обоснование: