Задачи для ординаторов

-социальная отгороженность и избегание контактов: “держался в стороне от больных, молча ходил по коридору”.

4Дайте обоснование диагноза и укажите тип течения заболевания.

Ответ:

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, с нарастающим дефектом.

Обоснования:

-формирование систематизированного бреда на фоне преморбидной шизоидной акцентуации.

-отсутствие экзогенных / психогенных триггеров психоза.

-формирование негативной симптоматики: “вязкость мышления, снижения энергетического потенциала личности, когнитивный регресс”.

-длительный психотический эпизод, дающий основания для постановки шизофрении.

-Непрерывно-прогредиентный тип течения, т.к. симптомы болезни нарастают постоянно, без явных периодов улучшения, ремиссии наблюдаются редко, и даже при лечениинеполные (на фоне лечения у пациента остаются нарушения мышления - «при расспросе о былых подозрениях в супружеской неверности, о мнимом материальном ущербе, будто бы нанесенном ему, отвечает уклончиво, говорит, что будущее покажет, кто прав, кто виноват.

5Каковы особенности бреда в данном наблюдении.

Ответ:

Бред в данном случае носит характер преимущественно систематизированной интерпертативной конструкции, постепенно усложняющийся и вплетающей в себя множество объективно не относящихся к фабуле фактов. Среди особенностей можно выделить:

-неполную редукцию бредовой симптоматики на фоне терапии.

-отсутствие галлюцинаторной симптоматики и психических автоматизмов.

-не свойственных для систематизировнного бреда политематичностью: ущерба, ревности, преследования, отношения.

3. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Л., 17 лет

Двоюродный дед больного страдал каким-то психическим заболеванием, умер в психиатрической больнице. Мать раздражительная, нервная женщина, в семье деспотична, не терпит возражений; на работе характеризуется как человек энергичный, «пробойный», но трудный по характеру. Отец – человек замкнутый, живет интересами семьи, где он занимает подчиненное положение, в житейских делах не практичен, увлекается чтением.

Мальчик родился в срок, развитие его в раннем возрасте было нормальным. До 4 класса был отличником, затем стал учиться хуже, а в 8 классе появились «двойки». Примерно с этого же времени родители стали замечать изменения в его характере. Ранее скромный, вежливый мальчик стал грубым, резким, дерзким, замкнутым. Пропускал занятия в школе вместо них бесцельно бродил по городу. Связался с нехорошей компанией подростков, начал курить, в кармане носил нож. С трудом перешел в 9 класс, а затем совсем оставил школу, заявив, что учиться ему надоело, и он будет работать. Однако на работу так же не устраивался под разными предлогами. Постепенно перестал общаться с друзьями, старался поскорее выпроводить их из дома: «Не о чем с ними говорить». Запирался в своей комнате, а когда выходил из нее, старался ни на кого не смотреть. В одиночестве сооружал маленькие модели самолетов, сделал их несколько десятков, но никому не показывал. Стал изучать учебник астрономии. Был молчалив, замкнут, но иногда вдруг вступал с отцом в ожесточенный спор о смысле жизни, называл отца «снобом», «недоучкой», обвинял родителей в неправильном его воспитании: «не сделали меня нахалом!», требовал, чтобы родители не вмешивались в его жизнь. Зачем-то подстригся наголо и постоянно носил кепку, не снимая ее даже ночью, темные очки. Подолгу рассматривал себя в зеркале и со злобой требовал, чтобы родители вернули ему «прежнее лицо». Отказывался мыться, неохотно менял белье. В последующем больной совсем перестал выходить из своей комнаты, занавешивал окно и лежал, отвернувшись лицом к стене. На улицу выходил лишь ночью, «чтобы привыкнуть к уличному воздуху».

При поступлении в психиатрическую клинику объявил голодовку в знак протеста против госпитализации. В отделении ни с кем не общался, отказывался от бесед с врачом, заявляя, что он здоров. Со злобной иронией заявлял: «Расспросите обо всем моих дорогих папочку и мамочку!». Продолжал носить темные очки, отказываясь снять их.

В последующем под влиянием лечения нейролептиками несколько смягчился, вступал в разговор, но на вопросы отвечал уклончиво и формально. Просил выписать его, обещая устроиться на работу. Однако в отделение ничем не занимался, отказывался от даваемых ему поручений, от прогулок. Сам за своей одеждой и внешним видом не следил, не брился.

Постепенно удалось выявить некоторые переживания больного, он рассказал, что все вызывает у него чувство раздражения: «Почему я должен жить как все? Сделаю что-нибудь, а мне говорят «не надо», - а почему не надо? – «Не положено!» Почему я должен всем подчиняться, почему я должен жить для других?» О себе говорит, как о незаурядном человеке, обладающем необычным чутьем – он может по одному взгляду узнать о человеке все, может освоить любую работу, стоит лишь ему понаблюдать за работой специалиста. С самого детства он «улавливает чутьем», что его считают дураком, он восстал против установленных канонов. За то и страдает – никто его не понимает, все принимают за больного. В своем поведении и образе жизни ничего странного не усматривает: «Если человек не работает и не учится, значит, он больной что ли? Я ищу цель в жизни, ставлю над собой эксперимент. Я мыслитель, другие работают руками, а я – головой. Вы привыкли рассуждать по-своему, а если бы рассуждали, по-моему, то вели бы себя, как и я». С особой злобой говорит о своих родителях, угрожает разделаться с ними. Планы на будущее неопределенны: то говорит, что устроится на работу, то собирается уехать и добывать деньги «своим способом». Свои рассуждения прерывает сомнениями, не заинтересуется ли им милиция, если он будет вести праздный образ жизни и жить на широкую ногу. Вопрос этот ставит его в тупик.

В последующих беседах больной все свои рассуждения называет «ерундой», дает обещание жить с родителями и поступить на работу. Однако пробная выписка через полтора месяца после стационирования не увенчалась успехом – больной дома заперся в своей комнате, никого к себе не пускал,

никуда не выходил. Вновь был помещен в стационар, где оставался вялым,

бездеятельным, замкнутым, разговаривал вяло и лаконично. От свиданий с родителями отказывался: «Они надоели мне своими нравоучениями».

После длительного лечения в клинике был выписан в состоянии некоторого улучшения. Стал несколько живее, общался с больными, занимался чтением, согласился снять темные очки. Однако устраиваться на работу отказывается. Ведет праздный образ жизни, одинок, замкнут, но к родителям относится терпимо. От приема лекарств категорически отказывается. Оформлена II группа инвалидности. При соматическом и неврологическом обследовании больного никаких патологических изменений не установлено.

1 В каком возрасте у пациента появились первые признаки психического расстройства.

Ответ:

Первые признаки психического расстройства у пациента появились в 14-15 лет, когда у него произошли резкие изменения в характере “из скромного, вежливого мальчика превратился в грубого, дерзкого и замкнутого”. Тогда же появилось девиантное поведение “стал курить, пропускать школу, связался с нехорошей компанией”. Это были первые признаки после которых уже начались прогрессирующие негативные проявления.

2Имеются ли у пациента признаки органических нарушений?

Ответ:

У пациента отсутствуют признаки органических нарушений.

Обоснование:

В анамнезе прямо указано “при соматическом и неврологическом обследовании больного никаких патологических изменений не было обнаружено... Раннее развитие соответствовало возрасту”. Также нет данных, о каких либо экзогенных вредностях (ЧМТ, неероинфекциях, интоксикациях).

3 Каковы основные дефицитарные нарушения в эмоциональной, волевой сферах и в сфере мышления?

Ответ:

В сфере мышления среди условно негативной симптоматики можно выделить:

-аутистичное мышление: “вы привыкли рассуждать по своему, а если бы рассуждали по моему, то вели бы себя также, как и я”.

-обеднение речи (алогия): “разговаривал вяло и лаконично (это кратко)... На вопросы отвечал уклончиво и формально”.

-редукция абстракций: буквальное, конкретное понимание социального контекста “почему я должен жить как все ?.. Почему не надо?... Не положено... Почему я должен жить для других”.

*(Если имелост ввиду всех нарушений мышления, то ешё+) условно позитивные расстройства мышления:

-атактическое мышление (расщепление ассоциаций): “если я не учусь и не работаю, я что больной что ли”.

-резонёрство “я ищу цель в жизни, ставлю над собой эксперимент”.

Вэмоциональной сфере: стадийное прогрессирование от эмоционального

уплощения “в 8 классе стал грубым, дерзким, замкнутым”, эмоционального огрубления “споры с отцом, оскорбления в адрес родителей”, до эмоциональной холодности и апатии “от свидания с родителями отказывался - они мне надоели”.

Вволевой сфере: от гопобулии “прогуливание школы, отсутствие личной гигиены”, до полной абулии “после выписки из стационара, заперся в комнате, никого не пускал и не выходил”. Амбивалентность мотивации и целей “то хочет устроиться на работу, то хочет самостоятельно зарабатывать деньги самостоятельно”.

Негативная симптоматика достигает уровня резидуальной шизофрении.

4Каковы Ваши диагностические представления?

Ответ:

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения с нарастающим дефектом.

Обоснование:

Отягощенная наследственность.

Отсутствие органической патологии и экзогенных/ психогенных факторов.

Наличие яркой психопродукции:

-дезорганизация поведения: “зачем то подстригся налысо, постояннно носил кепку, не снимая ее ночью. Носил темные очки”.

-брел воздействия: “подолгу смотрел в зеркало, просил вернуть ему лицо”.

-бред величия, особых возможностей: “о себе говорит как о незаурядном человеке, обладающим незаурядным чутьем”.

-брел отношения: “я с детства улавливал чутьём, что меня считают дураком”.

5 Каков тип течения с учетом отсутствия качественно ремиссии на фоне адекватной терапии?

Ответ:

Непрерываное проградиентное течение.

Обоснование: не было качественных ремисий, нарастание негативной симптоматики, достигшей степени дефекта, что подтверждается, мсэ: которая установила утрату жизненно важных функций, в объёме, достаточном для признания пациента инвалидом 2 степени.

4. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной А., 28 лет

Двоюродный дед больного в старости страдал психическим заболеванием, у бабки по материнской линии была мигрень, отец больного страдает алкоголизмом, родная сестра – эпилепсией.

Родился 8-м ребенком у матери, развитие в детстве было нормальным. В школе учился посредственно, не отличался прилежанием, в 5-м классе остался на второй год. После окончания 7-и классов стал работать слесарем. С этого же времени стал часто выпивать, из-за пьянства и прогулов несколько раз пришлось место работы. Последние 2 года пьет запоями по 3-4 дня, опохмеляется. Из перенесенных заболеваний отмечаются пневмония,

частые ангины, хронический гнойный отит, из-за которого был освобожден

от службы в армии. По характеру добрый, впечатлительный, но упрямый.

Впервые психическое заболевание возникло в 20-и летнем возрасте. Грубо нарушился сон, в течение 3 дней больной почти совершенно не спал, если

наступала дремота, то появлялись кошмарные сновидения. Стал тревожным, боялся выходить из дома, опасаясь, что за ним установлена «слежка», замечал, будто бы из окна противоположного здания подаются «световые сигналы». Обнаружил, что между ним и окружающими людьми образовался «мост», через который ему в голову передают «чужие мысли», а его собственные мысли становятся всем известными. Подозревал, что это влияние «гипноза»: в голову ему вставили «электронный мозг», превратили его в робота, управляют всеми его мыслями и поступками. Все это считал «космическим экспериментом».

В течение 2-х месяцев лечился в психиатрической больнице, где временами был заторможен, неподвижно лежал в постели, кормился искусственно, через зонд, а временами возникало беспорядочное возбуждение, «хотелось все на себе рвать». Считал, что он находится «в институте раскопок древностей» или «в Афганистане среди негров», слышал «голоса», идущие с Урала и Востока, которые передавались «с помощью аппарата, находящегося в милиции». Ощущал воздействие рентгеновских лучей, с помощью которых у него во время сна «особым способом вынимают сердце и вставляют другое, кибернетическое», в животе создают «душевную боль». Такое состояние у больного длилось около полутора месяцев, а затем оно стало быстро улучшаться, и к моменту выписки все психические расстройства полностью исчезли. Больной продолжал работать.

Повторный приступ болезни возник через 3 года. Вновь нарушился сон, появилось возбуждение. В течение 4-х месяцев лечился в психиатрической больнице. Переживания больного были сходны с наблюдавшимися во время первого приступа. Слышал «внутренние голоса», передававшиеся ему из космоса, казалось, что идет «война миров, в которой сгорают человеческие души», он каким-то образом может влиять на все человечество, делая его счастливее. Временами видел себя под землей, ходил «по чечевицеобразному городу, расположенному в середине большого озера», мог передвигаться во времени, попадая то в эпоху каменного века, то Гражданской войны и т. п. К концу срока пребывания в больнице вновь восстановилось нормальное психическое состояние. Продолжал работать и, несмотря на данные обещания, систематически пьянствовал.

Последний приступ болезни начался после длительного запоя. Как и

прежде, появлению психических расстройств предшествовало нарушение

сна, и больной, чувствуя приближение психоза, сам обратился в психиатрическую клинику с просьбой стационировать его.

При соматическом обследовании отмечены гиперемия зева повышение температуры тела до 37,3о, тахикардия (пульс 100 ударов в 1 минуту), колебание артериального давления от 110/70 до 160/100 мм. рт. ст., при аускультации сердца на верхушке систолический шум. Консультация отоларинголога: левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит вне состояния обострения. При неврологическом обследовании симптомов органического поражения нервной системы не установлено. Отмечено диспластическое телосложение, короткая шея, высокое твердое небо, неправильное строение ушных раковин, плоскостопие, легкая асимметрия костного лицевого скелета. На рентгенограммах черепа – небольшое усиление пальцевых вдавлений на своде в височной и теменной областях. Данные ЭЭГ-исследования: биотоки обоих полушарий головного мозга симметричны, альфа-ритм неравномерен по частоте, чередуется с группами высокоамплитудных бета-волн с частотой 15-18 гц и небольшими группами тета-волн (перемежающийся ритм). Реакция биотоков на открывание глаз и световой раздражитель высокая.

Психическое состояние. Больной напряжен, тревожен. Неряшлив, сам не умывается, не причесывается. Все время бродит по отделению с отрешенным видом, ни с кем не пытаясь установить контакт. Внимание привлекается с трудом, он недоверчиво, испытующе смотрит на врача, часто вдруг закрывает глаза, задает неотносящиеся к делу вопросы. Предоставленный сам себе, тут же отвлекается, уходя в свои переживания, разводит руками, как бы имитируя полет. Все движения плавные, вычурные, выражение лица застывшее, зачарованное. Временами внезапно возбуждается, стремится куда-то бежать, начинает сворачивать ковровую дорожку или подходит к одному из больных и спрашивает: «Где боцман? У меня есть увольнительная с корабля…». Говорит, что он находится в космосе или предполагает, что здесь больница. Высказывания больного носят отрывочный характер и не позволяют в достаточной степени судить о его внутренних переживаниях.

Спустя 2-3 недели состояние больного стало улучшаться. Он стал спокойным, более доступным к контакту, смог рассказать о его переживаниях в остром периоде болезни. Вспоминает, что неотчетливо представлял себе, где он находится, было страшно, тревожно, возникали мысли, что его могут убить. В голову непрерывным потоком приходили мысли и образные представления, которые овладевали всем сознанием больного. Представлял себя то богом, то невидимкой: стоило закрыть глаза – и он исчезал, а при открывании глаз снова появлялся. Окружающих больных принимал то за космонавтов, то за первобытных людей. Перед глазами развертывались фантастические видения. Вот он висит «в

вакууме», «он – человек – спутник – солнце», заброшенный в космос американцами, призван охранять границы государства. Казалось, что идет война между странами, за мировое владычество, от него зависит исход войны. Каждое государство старается им овладеть, тянет его к себе какими-то «токами». Однажды почувствовал, что его уронили на горящую планету Земля, от ожога ощутил острую боль. Видел себя то кораблем, то огромным орлом со сложенными на спине крыльями, плавал между причудливых «звездолетов» в космическом пространстве, был на лунной поверхности, вел там борьбу с мохнатыми «лунатиками». Иногда оказывался в подводном мире, представлял себя подводным кораблем, охраняющим границы СССР, видел плавающих рыб, водоросли. Чувствовал, как он превращается в ледяную глыбу и начинает плавится. Врача считал «электроном», а себя – «электричеством».

Все переживания были эмоционально ярко окрашены. Больной рассказывает о них с удовольствием и интересом, с улыбкой заявляет: «Даже жаль, что все прошло».

После 40 дней пребывания в стационаре больной выписан в удовлетворительном состоянии. К перенесенному заболеванию относится с полной критикой, уверен, что был болен. Скучает по дому, стремится скорее вернуться к работе. Дает обещание перестать употреблять спиртные напитки.

1Страдает ли пациент зависимостью от алкоголя?

Ответ:

Да страдает, так как присутствуют критерии синдрома зависимости от алкоголя:

-нарастающая толерантность к алкоголю: от эпизодического упротребления, до запойного пьянства”.

-потеря колияеее.

-потеря количественного контроля: пьёт запоями по 3-4 дня”.

-сформировавшийся абстинентный синдром.

-продолжение упртребления не смотря на очевидный врад.

-социальная дезадаптация: “из за пьянства и прогулов пришлость несколько раз менять работу”.

-хронологическое прогрессирование алкгоголизма “с этого же время стал часто выпивать.... Последние 2 года пьет запоя”.

-последний психотический эпизод развился “после длительного запоя”, что подтверждает системность употребления алкоголя

2Соответствует ли клиника психозов зависимости от алкоголя?

Ответ:

Нет, клиника описанных психозов не соответствует алкогольным психозам.

Обоснование:

Клиническая картина не типична для алкогольных психозов:

-отсутствуют характерные для алкогольного делирия нарушения ориентировки во времени и месте

-нет типичных зрительных галлюцинаций микроскопического характера

-отсутствует профессиональный делирий (карфология)

-нет характерного для алкогольных психозов аффекта страха с психомоторным возбуждением

-психотические эпизоды длительные (1,5-4 месяца), тогда как алкогольный делирий обычно длится 3-5 дней

-содержание бреда имеет фантастический, космический, абсурдный характер с идеями воздействия (“электронный мозг”, “кибернетическое сердце”), что более характерно для шизофрении

-присутствуют симптомы синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (ощущение чуждости и передачи мыслей)

-психозы возникали на фоне соматического благополучия, а не в рамках абстинентного синдрома

3 Какие основные синдромы можно выделить в полиморфной клинике психотических эпизодов?

Ответ:

В клинике психотических эпизодов можно выделить следующие синдромы:

Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо: