Задачи для ординаторов

Явная связь с психотравмирующими ситуациями, психогенность. → «Жалобы возникают после волнений, неприятностей»

Аффективные проявления (субдепрессивный уровень, дистимия)

Снижение настроения, ангедония, гипобуличность.

→ «Безразличие, грусть, сниженное настроение, "не было ни одного светлого дня"»

Нарушение сна, снижение аппетита, психофизическое истощение. → «Просыпалась по ночам, похудела» Суточные колебания настроения.

→ «Состояние улучшается к вечеру»

3 Оцените связь состояния пациентки с конституциональными факторами и внешней ситуации

Ответ:

Конституция личности: истероидная акцентуация, характеризующаяся повышенной эмоциональной выразительностью, демонстративностью, потребностью в признании и склонностью к лабильности (цитаты из детства и текущего состояния).

Внешняя ситуация: многочисленные стрессовые факторы — проблемы в семье (отец-алкоголик), трудности в браке, воспитание сына с эмоциональными перегрузками, утрата свекрови (цитата: "вновь почувствовала себя плохо после смерти свекрови").

Психосоциальные нагрузки провоцируют обострение симптоматики (цитаты: "после волнений", "связанные с семейными обстоятельствами").

4 Какие факторы определяют внешнюю картину расстройства

Ответ:

Психологические: тревога и эмоциональная неустойчивость на фоне истероидной акцентуации личности.

Психосоматические: соматовегетативные реакции на стресс, выраженные в головных болях, судорогах, потливости, онемениях.

Поведенческие: демонстративность и повышенная экспрессивность, выражающаяся в театральном поведении и «рисовке».

Социальные: поддержание семьи, нагрузка на работе и необходимость адаптации к стрессам.

возможностей

Ответ:

Органические заболевания ЦНС: исключены по данным ЭЭГ и

неврологического обследования.

Аффективные расстройства (депрессия, биполярное расстройство): отсутствуют стойкие признаки депрессии или мании; лабильность настроения, но без выраженной аффективной симптоматики.

Истерическое расстройство личности / конверсионные расстройства: возможны элементы демонстративного поведения (рисовка, демонстрация приступов), но нет характерных соматоформных симптомов конверсионного типа.

Вегетососудистая дистония (ВСД): часто диагностируется при такой симптоматике, но ВСД не является самостоятельным диагнозом в МКБ-10; скорее синдром соматизации при тревожном расстройстве.

Почему не истерическое расстройство личности (F60.4)?

1.Есть демонстративность, театральность, эмоциональная лабильность — "черты рисовки, кокетства", "демонстрирует приступ удушья" — ок, признаю.

2.Но нет поверхностности, легковесности, эгоцентризма и манипулятивности, наоборот — "привязана к семье, работе, заботится о сыне", эмоциональные связи устойчивые.

У истерического расстройства выражена неспособность к глубоким и длительным эмоциональным связям, а пациетка сохраняет эмоциональные связи и стабильные отношения.

3.Симптомы тянутся связаны с реальными стрессами, а не постоянным театром. Нет типичного для истерии «веселая-плачет-смеётся» цикла.

4.По критериям МКБ-10 для F60.4 нужно минимум 4 из 7 чётких признаков

— тут недостаточно: нет постоянной театральности, преувеличения эмоций, быстрых перепадов настроения в полной мере.

20. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная Г., 40 лет. Наследственность. Мать неуравновешенная, раздражительная, суетливая, склонна к истерическим реакциям. Отец — жестокий, холодный, ревнивый. Патологически скуп. В последние годы пьянствует, приводит в дом собутыльников, избивает жену.

Анамнез. Родилась от третьей беременности, протекавшей, как и роды, без осложнений. Раннее детское развитие правильное. Своевременно начала ходить и говорить. Уже лет с 4-х всеми командовала, была кокетливой и капризной. Любила играть «в театр», слыла фантазеркой, выдумщицей. Любой ценой добивалась выполнения своих желаний: могла броситься на пол, истерически рыдать, отказываться от еды. В школьные годы изображала тонкую романтическую натуру: слушала музыку, стоя на коленях, в кинотеатре рыдала на весь зрительный зал. Подруг высмеивала, считала, что превосходит их во всех отношениях, так как лишена «провинциальности» и примитивности. Не сомневалась, что ее ждет блестящее артистическое будущее. С началом менструального цикла (13 лет) появился «комплекс неполноценности»: находила, что некрасиво сложена, испытывала неловкость, раздеваясь на людях (в бане, на пляже), сомневалась в своей женской привлекательности, робела в обществе мальчиков. Панически воспринимала малейшее недомогание, обращалась к врачу, представляла, что больна серьезно, может умереть, В период месячных была плаксивой, беспокоили тошнота и головная боль. В 18 лет, после ареста отца, развилось состояние подавленности. Считала, что «опозорена», отказывалась ходить в школу, где ее могли осудить. постоянно рыдала, говорила о своем презрении и ненависти к отцу, время проводила в лесу, куда уходила после уроков, чтобы не видеть людей. Двигалась с трудом

— пошатывало, были приступы дрожи во всем теле. Грубила матери, кричала на нее, била посуду. Такие сцены нередко заканчивались «обмороками». Беспокоили головные боли в затылке и висках, сердцебиения, сопровождавшиеся страхом смерти. Обращалась к врачам, наблюдалась терапевтом с диагнозом «вегетативная дистония». Несколько месяцев не было менструаций, пропал аппетит, плохо спала, настаивала,

на подавленность, но стала живее, оптимистичнее. Однако в дальнейшем отмечает значительное улучшение настроения. Работоспособность остается низкой, В голове ощущение «тупости». Опасается, что болезнь приведет к слабоумию.

Катамнез через 2,5 года. Жалобы прежние. Терапия стелазином (15— 20 мг в сутки) в сочетании с седуксеном (20—30 мг) малоэффективна. Живет одиноко, лишь изредка звонит приятельницам. Окончательно перешла на попечение матери: еженедельно запасается у нее заранее приготовленной пищей, чистым бельем, деньгами, Ушла с работы под предлогом, что учреждение переведено в отдаленный район. Определена II группа инвалидности.

1Определите характер преморбидных особенностей личности

пациентки Глав. врач считает, что тут Ответ: истерическое расстр. личности. ММ на экзе просто мочит, так что↑

Преморбид характеризуется истерическими чертыами личности: “была кокетливой, капризной, любила играть в театр”. Была склонна к псевдологии “слыла фантазёркой, выдумщицей”. Проявлялись манинипулятивные инциденты “любой ценой добивалась исполнения своих желаний: могла броситься на пол, рыдать, отказываться от еды”. Выявлялись поверхностные эмоции, которые намеренно усугублялись для привлечения внимания “изоображала тонкую натуру, в театре рыдала на весь зал”, а также эгоцентризм “считала что превосходит всех подруг и только ее ждет блестящее артистическое будущее”.

2 В чём особенности нарушения психики пациентки в период пубертата

Ответ:

В периуд пубертата, у больной развились признаки дизморфоФобии “находила что некрасиво слажена, испытывала неловкость, сомневалась в своей женской привлекательности”. Также стали намечаться аггравантские наклонности, которые доходили до ипохондрических идей “панически воспринимала малейшее недомогание, представляла что умрет”.

Появились сверхценные идеи отношения “считала, что из-за ареста отца,

она теперь опозорена и её будут осуждать в школе”, появилась и

дезорганизация поведения, вероятно сверхценного генеза: “после уроков уходила в лес, что бы не видеть людей”.

Появились эксплазивные аффективные реакции: “грубила матери, кричала на неё, била посуду”.

Выявлялись признаки конверсионных расстройств: астазия-абазия “двигалась с трудом, пошатывало, были приступы дрожи”. Появились обмороки, признаки вегетативной дистонии. Появилась тревога. Ипохондрические идеи “считала, что больна каким то тяжелым заболеванием”.

3 Оцените динамику психопатологических проявлений

Ответ:

Изначально наблюдались характерные для истерического расстройства

личности психопатологические симптомы, затем после ареста отца и в период пубертата произошла дезадаптация, которая привела к конверсионным расстройствам.

В 21 год, по всей вероятности, пациентка скомпенсировалась, о чём можно судить исходя из “самоистязающей подготовки к экзаменам, дальнейшей стабилизации настроения и отличной учебой”. Хотя в тоже время, проявлялись соматоформные расстройства

К 25 годам снова декомпенсировалась, появились кардиалгии, сердцебиение. Появились признаки эмоциональной лабильности и ригидности “стала рыдать часами на работе или дома, в ответ на незначительные замечания”. Опять появились конверсионные расстройства: “стали отниматься руки и ноги”, а также ощущение паники. В связи с чем, пациентка утратила трудоспособность и была вынуждена уволиться. Два года состояние не менялось, но когда появился страх сойти с ума и присоеденились сенестопатии в виде “подёргивания и онемения мозга”, подавленность и тревога уже обратилась за психиатрической помощью.

С 27-40 декомпенсация достигла пика и даже дефекта. Психофармакологическое лечение не принесло особых результатов, пациента часто регоспитализировалась и находилась в декомпенсации, что подтверждается: трудовой, социальной, бытовой дезадаптацией “не справлялась даже с простой канцелярской работой, общалась с психически

больными и не разбиралась в людях, питалась по студенчески, одевалась неряшливо”. В дальнейшем лечение лишь усугубило ситуацию, когда присоединилась токсикоманическое влечние к лекарствам “увеличивала дозировки седуксна, циклодола, нейлептила”.

4 Каковы отличительные особенности развития заболевания

Ответ:

Начало в молодом возрасте. Волнообразное, проградиентное течение с периодами декомпенсации и частичной ремиссии. Резистентность к лечению. Постепенное снижение социальной, трудовой и бытовой функциональности. Формирование стойких личностных изменений.

5 Обоснуйте диагноз болезни в данном случае

Ответ:

Шизоаффективное расстройство, преимущественно депрессивный тип.

Обоснование:

Аффективные расстройства: “эпизоды подавленности сменялись кратковременными подъемами”, “часами рыдала на работе и дома”. Соматические симптомы депрессии “пропал аппетит, не было менструаций”. Множество депрессивных эпизодов.

Шизофреноподобные (негативные) симптомы: апатия “постоянным стало ощещение ненужности и пустоты”. Снижение энергетического потенциала личности “главное в ее состоянии уже мное годы сниженная работоспособность, отсутствие энергии”. Когнитивное снижение “не может производить даже элементарных рассчетов”. В дальнейшем уже проявилась аутизация “живет одиноко, лишь изредко звонит приятельницам”.

Также произошло значительное ограничение в функциях самообслуживания, трудовой деятельности, общения, контроля над поведением и эмоциями, приведшего к формированию стойкого психического дефекта

Проградиентность течения болезни, говорит об эндогенном процессе.

Диагноз: Шизотипическое расстройство, т.к:

1) При шизотипическом,ремиссий нет, дефект нарастает. хотя в анамнезе

и есть указания говорят в пользу шизооффективной

такие как:" эпизоды подава-смен кратковр подъёмами", но у

шизооффективного донт ы прослеживаться фазовость

с чёткими эпизодами и

режиссиями, когда как у пациентки границы обострен" ремиссий стёрты.

2) Также отизтйв. полноцем. психотич. эпизоды, которые ×.

для шизоаффен,а вместо них имеются странности и

сверх ценные таранит для низотипического.

3) При шизооффект, адай как правило сохр. о, при изот лиическом посошенная

соц. дезадантау

(это вытекает из того, что шизоффективное обычно

течёт лучше).