шпора

67.Железодефицитная анемия, причины развития, характерные изменения в крови. характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи — мяса и рыбы. Причиной дефицита железа является нарушение баланса его в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях:кровопотери различного генеза; повышенная потребность в железе; нарушение усвоения железа;рожденный дефицит железа. нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина. Патогенез- Железодефицитная анемия связана с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:прелатентный дефицит железа в организме;латентный дефицит железа в организме;железодефицитная анемия.Прелатентный дефицит железа в организме.На этой стадии в организме происходит истощение депо.Латентный дефицит железа в организмеЕсли не происходит адекватного восполнения дефицита железа на первой стадии, наступает вторая стадия железодефицитного состояния — латентный дефицит железа. На этой стадии в результате нарушения поступления необходимого металла в ткани отмечается снижение активности тканевых ферментов.На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо — снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках. В общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Hb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2×10¹²/л для ЖДА не характерно. При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.Морфологические характеристики эритроцитов Размер эритроцитов — нормальный, увеличенный (макроцитоз) или уменьшенный (микроцитоз). Для ЖДА характерно наличие микроцитоза. Анизоцитоз — различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека. Биохимический анализ крови.при развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:уменьшение концентрации сывороточного ферритина;уменьшение концентрации сывороточного железа;повышение ОЖСС;уменьшение насыщения трансферрина железом.

Профилактика

* Периодическое наблюдение за картиной крови;

* употребление пищи с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.);

* профилактический прием препаратов железа в группах риска.

* оперативная ликвидация источников кровопотерь.

68.Гемолитические анемии. Этиология и патогенез. Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.

Классификация гемолитических анемий:В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина не известна) и вторичные (например, вызванные приёмом ЛС), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта.

Этиология гемолитических анемий:Гемолитические анемии возникают при дефектах эритроцитов (внутриклеточные факторы) либо под воздействием внешних по отношению к эритроцитам причин (внеклеточные факторы). Обычно внутриклеточные факторы — наследуемые, а внеклеточные — приобретённые. • Внеклеточные факторы гемолитических анемийМикроокружение эритроцитов представлено плазмой и эндотелием сосудов. Присутствие в плазме ауто- или изоантител, токсичных веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки эритроцита, что приводит к его разрушению.- Классический пример — гемолитическая аутоиммунная анемия.

- Изоиммунные гемолитические анемии наблюдают при эритробластозе плода; сюда также можно отнести гемолитические трансфузионные реакции.

- Дефекты эндотелия сосудов (микроангиопатии) также способны повреждать эритроциты — анемия гемолитическая микроангиопатическая. У детей может протекать остро в виде гемолитико-уремического синдрома.- Гемоглобинурия пароксизмальная холодовая.- Гемолиз при энзимопатиях.- Назначение некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов) приводит к гемолитическому кризу.

• Внутриклеточные факторы гемолитических анемий.Внутриклеточные дефекты включают аномалии мембран эритроцитов, Нb или ферментов. Эти дефекты наследуемы (исключая пароксизмальную ночную гемоглобинурию).- Дефекты мембран (наследуемый сфероцитоз и эллиптоцитоз, гемогло-бинурия пароксизмальная ночная).

- Гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия). Известно более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобинов. Дефект молекулы глобина способствует нарушению его полимеризации. Изменяются мембрана, форма эритроцита, увеличивается подверженность гемолизу.- Энзимопатии.

+ Аденозиндезаминазы повышенная активность (ген ADA, 102700, 20ql3.ll).

+ Недостаточность (подробнее см. в статье «Недостаточность ферментов») аденилат киназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гексокиназы, у-глутамилцистеин синтетазы, глутатион пероксидазы, глутатион редуктазы, глутатион синтетазы, глюкозо-6-фосфат изомеразы, дифосфоглицерат мутазы, пируват киназы, фосфоглицерат киназы, фосфофруктокиназы и др, а также мутации неферментных белков (например, стоматоцитоз I).По происхождению все гемолитические анемии подразделяют на первичные (наследственные и врождённые) и на вторичные (приобретённые).

Приобретённые гемолитические анемии.Причинами приобретённых (вторичных) гемолитических анемий являются многочисленные агенты физического, химического и биологического характера, вызывающие повышенный гемолиз эритроцитов.• Физические причины приобретённых гемолитических анемий

- Механическое повреждение эритроцитов (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца, множественными протезами сосудов или подвергшихся операции с применением аппарата искусственного кровообращения; при длительных пешеходных переходах или беге по жёсткому грунту с развитием так называемой маршевой гемоглобинурии в связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, обусловленным их травмированием).- Воздействие высокой температуры (например, при ожогах кожи и слизистых оболочек, значительной гипертермии — тепловом или солнечном ударе).

- Значительное снижение осмоляльности плазмы крови (например, при ошибочном внутрисосудистом введении гипоосмотической жидкости, дистиллированной воды или гипоосмолярных растворов).• Химические агенты (гемолитические яды) приобретённых гемолитических анемий. К ним относятся соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора, фенил гидразин, нитробензол, некоторые ЛС (например, содержащие нитриты, сульфаниламиды, фенацетин).• Биологические агенты приобретённых гемолитических анемий. Имеют растительное, микробное или животное происхождение и составляют значительную часть гемолитических агентов. К ним относятся яды грибов, змей и пчёл, эндо- и экзотоксины микробов (например, гемолитического стрептококка, стафилококков, анаэробных микробов), продукты метаболизма паразитов (например, малярийного плазмодия, лейшманий), дефицит мембраностабилизирующих факторов

(например, ос-токоферола) а также антиэритроцитарные AT (например, аутоагрессивные Ig; AT, образующиеся при переливании несовместимой крови; AT при резус-конфликте матери и плода).Среди всех приобретённых гемолитических анемий наибольший удельный вес имеют анемии, обусловленные воздействием на эритроциты аутоагрессивных AT. Иммунной аутоагрессии могут подвергаться как зрелые эритроциты периферической крови, так и клетки эритроцитарного ростка в костном мозге. В основе аутоагрессии могут лежать патология системы ИБН и/или изменения антигенного спектра тканей. Механизмы повреждения мембраны при гемолитической анемии

Масштаб повреждений мембраны эритроцита может колебаться в широком диапазоне — от микроразрывов до декомпозиции макромолекул и образования пор. В двух последних случаях развивается каскад нижеперечисленных реакций.• Повышение проницаемости мембран клеток эритроидного ряда (от проэритробласта до зрелого эритроцита) для ионов и органических веществ.

• Утрата клетками эритроидного ряда микро- и макромолекулярных веществ (К+, фосфатов, ферментов и др.).

• Избыточное поступление в эритроциты Na+, Ca2+, органических соединений и воды.

• Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений, ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других органоидах.

• Ток избытка жидкости в клетки по градиенту осмотического и онкотического давления.

• Гипергидратация эритроидных клеток, их набухание, утрата дискоидной формы, округление их (сфероцитоз).• Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов, метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соединений). • Разрушение эритроидных клеток. + Наиболее гидратированные клетки гемолизируются в просвете сосудов (внутрисосудистый гемолиз). + Менее гидратированные, но с пониженной способностью к деформации клетки разрушаются в капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощаются и лизируются макрофагами (внутриклеточный гемолиз). При этом высвобождающийся из эритроцитов Нb трансформируется в билирубин. Он циркулирует в крови, проникает в ткани, а также выводится с экскрементами и мочой. Это манифестирует развитие гемолитической желтухи со свойственными ей расстройствами функций физиологических систем организма. Гемолиз эритроцитов при первичных гемолитических анемиях обусловлен генетическим парциальным или сочетанным дефектом структуры их мембран, ферментов или Нb. В соответствии с этим выделяют мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии. • Мембранопатии при гемолитических анемиях. Первичные гемолитические анемии, обусловленные мембранопатиями, характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток. - Причина: генетический дефект мембранных или околомембранных полипептидов клеток эритроидного ряда. - Патогенез. Для первичных гемолитических анемий, развивающихся вследствие мембранных дефектов, характерно присутствие в них аномальных белков (белковозависимые мембранопатии) либо аномальных липидов (липидозависимые мембранопатии). - Примеры + Гемолитические анемии, развивающиеся в результате первичной белковозависимой мембранопатии: наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара), наследуемый эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, синдром «Rh-ноль». + Гемолитические анемии, развивающиеся вследствие липидозависимой мембранопатии. Характеризуется гемолизом аномальных эритроидных клеток: акантоцитов, эритроцитов при недостаточности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы. Ферментопатии при гемолитических анемиях. Первичные гемолитические анемии, обусловленные фермен-топатиями, характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток и развиваются при генных мутациях ряда ферментов (см. выше раздел «Этиология гемолитических анемий»). Гемоглобинопатии при гемолитических анемиях. Известны сотни гемоглобинопатии, сопровождающихся проявлениями'гемолитической анемии (см. далее «Талассемии», а также статью «Гемоглобинопатии»). Проявления гемолитических анемий разнообразны и в значительной степени определяются конкретным заболеванием. Наиболее общие проявления представлены на рисунке. Ниже приведены принципы, цели и методы лечения гемолитических анемий. Этиотропный принцип лечения гемолитических анемий. Необходимо устранить (прекратить действие) гемолитические факторы или ввести в организм агенты, дефицит которых вызвал гемолиз эритроцитов (например, рибофлавин, глутатион, флавинат). Патогенетический принцип лечения гемолитических анемий. При гемолитических анемиях развиваются эритропения, гемосидероз, гипоксия, нарушения КЩР. • Эритропения. Для предотвращения секвестрации и разрушения эритроцитов в селезёнке и увеличения продолжительности их жизни проводят спленэктомию. • Гемосидероз. Для предотвращения (уменьшения степени) повреждения органов и тканей в результате отложения в них избытка железа (гемосидерина) применяют железосвязывающие вещества (например, десферол). • Гипоксия. Для уменьшения степени расстройств жизнедеятельности организма, вызванных повреждающим действием гипоксии, переливают кровь, эритроцитную массу, применяют антиоксид анты (например, витамины Е и С, дибунол). • КЩР. Для устранения сдвигов показателей КЩР вводят буферные растворы. • Транспортировку больных с гемолитическими анемиями желательно производить на каталках или колясках для инвалидов. Если каталки имеются во всех медицинских учреждениях, то коляски для инвалидов имеет смысл поискать в специализированных магазинах.

69.Гипоплaстические и апластические анемии. Этиология и патогенез. Гипо- и апластические анемии, развивающиеся в результате преимущественного повреждения стволовых клеток, являются результатом подавления функции костного мозга. По происхождению эти анемии подразделяют на первичные и вторичные.

• К первичным дизэритропоэтическим анемиям относится анемия Фанкони.

• Вторичные (приобретённые) — гипо- и апластические — дизэритропоэтические анемии обычно являются результатом действия одного или нескольких факторов: физической природы (например, ионизирующего облучения), химической природы (чаще всего ЛС, например, левомицетина, бутадиона, иммунодепрессантов, мепробамата, аминазина, цитостатиков и др.), биологической природы (главным образом вирусов, например, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и др., а также антиэритроцитарных AT и Т-цитотоксических лимфоцитов). Патогенез гипопластических анемий

- Высокие дозы ионизирующей радиации обусловливают гипоплазию костного мозга. Выраженность её зависит от дозы облучения. В основе гипоплазии кроветворной ткани лежат необратимое повреждение и гибель стволовых клеток, вплоть до их полного исчезновения, наблюдающегося при аплазии..- Химические и биологические факторы (например, вирусы и ЛС) тормозят синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушают клеточное и/или физико-химическое микроокружение стволовых клеток, что ведёт к расстройствам механизма их пролиферации, повреждают и вызывают гибель стволовых клеток в связи с образованием иммунных лимфоцитов и/или AT.

Любой из указанных механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические. Это и ведёт к развитию гипо- или апласти-ческих анемий.Проявления гипопластических анемий. Один форум родителей отмечает, что для гипо- и апластических анемий характерны следующие изменения костного мозга и периферической крови.Клинические проявления гипопластических анемий (в связи с указанными изменениями): признаки гипоксии (недомогание, слабость, гиподинамия, головная боль, быстрая утомляемость и др.), частые кровотечения и кровоизлияния (обусловленные снижением свёртываемости крови) и высокая заболеваемость инфБ (наблюдается у пациентов с лимфопенией).

70.Лейкоциты, функции различных видов лейкоцитов. Лейкоцитарная формула. Ядерный сдвиг. В крови взрослого здорового человека в условиях покоя до приёма пищи содержится 4—9*109/л лейкоцитов. Большое число лейкоцитов находится также за пределами сосудистого русла — в тканях, где они участвуют в реализации реакций иммунного надзора. Лейкоцитарная формула — соотношение количества различных видов циркулирующих в периферической крови лейкоцитов. Изменения лейкоцитарной формулы являются следствием увеличения или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в связи с этим — изменения соотношения между ними.

• Увеличение сверх нормы числа отдельных видов лейкоцитов обозначают терминами нейтрофилия (нейтрофилёз), базофилия, эозинофилия (эозинофи-лёз), лимфоцитоз, моноцитоз.• Уменьшение ниже нормального диапазона отдельных разновидностей лейкоцитов обозначают как нейтропения, эозинопения, лимфопения (лимфоцито-пения), моноцитопения.- Агранулоцитоз — отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых лейкоцитов: гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофи-лов и базофилов). индекса ядерного сдвига отражает отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.

У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение — о сдвиге вправо. Базофилы-одержатся противосвертывающее вещество гепарин, а также гиалуроновая кислота, влияющая на проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, базо­филы содержат фактор активации тромбоцитов — ФАТ (соединение, обладающее чрезвычайно широким спектром действия), тромбоксаны (соединения, способствующие агрегации тромбоцитов), лейкотриены и простагландины — производные арахидоновой кислоты и др. Особо важную роль играют эти клетки при аллергических реакциях (брон­хиальная астма, крапивница, глистные инвазии, лекарственная бо­лезнь и др.), когда под влиянием комплекса антиген — антитело происходит дегрануляция базофилов и биологически активные со­единения поступают в кровь, обусловливая клиническую картину перечисленных заболеваний. Эозинофилы обладают фагоцитарной активно- стью. Особенно интенсивно они фагоцитируют кокки. Моноциты играют существенную роль в противоинфекционном и противора­ковом иммунитете, синтезируют отдельные компоненты системы комплемента, а также факторы, принимающие участие в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, процессе свертывания крови и рас­творении кровяного сгустка. Лимфоциты

71.Лейкоцитозы,лейкопении, их виды и причины. К типовым изменениям количества лейкоцитов в единице объёма крови относятся лейкопении и лейкоцитозы.

И лейкопении, и лейкоцитозы, как правило, не являются самостоятельными заболеваниями, а относятся к реакциям, развивающимся при различных болезнях, патологических процессах и состояниях. Излечение болезни, ликвидация патологического процесса или болезненного состояния приводят к более или менее быстрой нормализации общего числа или количества отдельных форм лейкоцитов, соотношения их зрелых клеток, исчезновению признаков дегенерации и не требуют специального лечения.Отклонения количества находящихся в периферической крови лейкоцитов, а также качественные изменения в них в определённой степени позволяют судить о наличии патологического процесса и динамике его течения, т.е. имеют диагностическое значение (в отличие, например, от лейкозов — самостоятельных заболеваний, имеющих определённые причины, механизмы развития, проявления и требующие специального лечения). Лейкопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количества лейкоцитов в единице объёма крови ниже нормы (обычно менее 4*109/л). Различают первичные (врождённые или наследственные) и вторичные (приобретённые) лейкопении.к первичным лейкопениям (в подавляющем большинстве случаев речь идёт о нейтропениях) относятся болезнь Костманна, синдромы Грисчелли, «ленивых» лейкоцитов, Шедъяка—Хигаси, врождённая алейкия, семейные нейтропении, периодическая наследственная нейтропения, хроническая гранулематозная болезнь.

Вторичные лейкопении.Причины вторичных (приобретённых) лейкопений.

• Ионизирующая радиация. Химические вещества (бензол, горчичный газ), инсектициды.

• ЛС (могут привести к нейтропении и даже агранулоцитозу): НПВС, антиметаболиты (метотрексат, фторурацил, цитарабин), сульфаниламиды, барбитураты; диакарб, левамизол, тиамазол (мерказолил), хлорамфеникол (ле-вомицетин), изониазид, метициллин, триметоприм, хингамин, алкилиру-ющие вещества [циклофосфамид (циклофосфан)], противоопухолевые антибиотики (доксорубицин).

• Болезни иммунной аутоагрессии (например, СКВ), генерализованные инфекции (брюшной тиф, паратиф, грипп, корь, риккетсиозы, гепатиты), кахексия. Развитие лейкопений является результатом нарушения и/или угнетения процессов леикопоэза, чрезмерного разрушения лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, потери лейкоцитов организмом, гемодилюции.• Нарушение и/или угнетение процесса формирования лейкоцитов.+ Причины лейкопений.- Генетический дефект клеток леикопоэза (например, аномалии генов, контролирующих созревание лейкоцитов).- Расстройство механизмов нейрогуморальной регуляции леикопоэза (в частности, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза).- Недостаток компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, при значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолие-вой кислоты, цианкобаламина).- Виды. Расстройство лейкопоэза может касаться всех ростков (например, под влиянием высокой дозы радиации) либо преимущественно одного или нескольких из них (например, при длительном приёме амидопирина, меп-робамата, хлорохина, колхицина развивается агранулоцитоз, который характеризуется значительным снижением количества гранулоцитов: нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а также моноцитов). • Повышенная потеря лейкоцитов организмом.Причины: острая и хроническая кровопотеря, а также плазмо- и лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хронических гнойных процессах — остеомиелите, эндометрите, перитоните).• Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко). Причина: гиперволемия в результате трансфузии большого объёма плазмы крови или плазмозаменителей и тока жидкости из тканей в сосудистое русло по градиенту осмотического или онкотического давления (при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии). Причины лейкоцитозов:По генезу лейкоцитозы подразделяют на эндогенные и экзогенные (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими. • Физические факторы (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах). • Химические (например, алкоголь; умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе; приём Л С, стимулирующих пролиферацию клеток). • Биологические факторы. Их большинство (например, продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада

72.Лейкозы. Определение понятия. Классификация лейкозов.Лейкоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9*109/л)Причины лейкоцитозов:По генезу лейкоцитозы подразделяют на эндогенные и экзогенные (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими. • Физические факторы (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах). • Химические (например, алкоголь; умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе; приём Л С, стимулирующих пролиферацию клеток). • Биологические факторы. Их большинство (например, продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада). Согласно традиционной классификации, все лейкозы делят на два типа - острые и хронические. Классификация основана на различной способности пролиферирующих клеток к росту и развитию. Дифференцировка практически отсутствует при остром лейкозе, в крови накапливается большое количество бластных (клетки эти незрелые и в норме являются предшественниками нормальных клеток крови) клеток, что приводит к угнетению нормального кроветворения всех ростков. Хронический лейкоз дает популяцию дифференцированных клеток, обычно гранулоцитарных, постепенно замещающих нормальные клетки периферической крови. Острый лейкоз никогда не перейдет в хронический, а хронический в острыйОстрый лейкоз. Течение острого лейкоза делят на три стадии: * Начальная стадия острого лейкоза. Биохимические показатели крови могут быть в норме, могут слегка варьировать. * Развернутый период острого лейкоза с ярко выраженными клиническими и гематологическими проявлениями, который состоит из обострений и ремиссий и заканчивается либо полной ремиссией (излечением), либо переходом в терминальную стадию. Основным критерием для установления ремиссии служит отсутствие бластных клеток в периферической крови. Излечением называют полную клинико-гематологическую ремиссию в течении 5 и более лет. * Терминальная стадия острого лейкоза. Характеризуется отсутствием действия используемых в лечении цитостатиков, полным угнетением системы кроветворения. Летальность в этой стадии крайне велика. Хронический лейкоз:В отличие от острого, при хроническом лейкозе клетки крови успевают превратиться в более взрослые формы, но подавляющее большинство получившихся клеток крови не способно выполнять свою прямую функцию. Постепенно количество гранулоцитарных клеток становится настолько велико, что мешает нормальному кровотоку. Хронический лейкоз может вообще не иметь какой-либо начальной фазы. В половине случаев больные хроническим лейкозом не предъявляют жалоб на собственное здоровье. Диагноз у таких больных обнаруживается случайно, только по данным анализа крови, выполненного по поводу другого заболевания. Стадии: * Первая фаза называется моноклоновой и характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток. В этой стадии хронический лейкоз может течь годами, относительно доброкачественно. * Следующая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым течением с появлением множества бластов и называется поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза. * В результате поражения опухолевыми клетками, у больных хроническим лейкозом развиваются сплено- и гепатомегалия (увеличение в размерах селезенки и печени), общая хроническая анемия, генерализовано поражаются лимфатические узлы. Этиология лейкозовК причинам острых лейкозов относят ионизирующее излучение, воздействие химических (в том числе лекарственных) веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие ЛС), вирусы (например, вирус Эп-стайна—Барр), хромосомные дефекты (различные транслокации, инверсии, делеции и т.д.).Факторы риска лейкозов• Вероятность возникновения острых лейкозов среди больных, получавших цитостатическую терапию (так называемые вторичные лейкозы), повышается в сотни раз.• Интервал до появления лейкоза после облучения составляет 5—10 лет, а после химиотерапии — 2 года с максимумом в течение 6—10 лет.• Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а нестабильность генома, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к лейкозной трансформации. Патогенез лейкозов. Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые является результатом изменений в геноме. Основную роль при этом играют хромосомные нарушения. В большинстве случаев они определяют прогноз болезни и тип специфического лечения. Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к появлению в первоначальном опухолевом клоне новых субклонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечения «отбираются» наиболее автономные. Этим феноменом объясняют прогредиентность течения лейкозов, их «уход» из-под контроля цитостатиков, генерализацию процесса, что и составляет суть опухолевой прогрессии, свойственной злокачественному росту.этиология, патогенез, проявления и принципы лечения различных лейкозов (лейкоз острый, миелолейкоз хронический, лимфолейкоз хронический) рассмотрены в разделе «Лейкозы» настоящей серии статей. Характеристика отдельных видов лимфом приведена в статье «Лимфомы». В этом же приложении рассмотрены этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов: истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма.

89. Острая недостаточность почек. Причины развития и патогенез. Почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках. Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма. В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую и хроническую почечную недостаточность.Острая почечная недостаточность возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо. Однако нередко острая почечная недостаточность приводит к смерти пациентов. • Причины острой почечной недостаточности.Различают преренальные, ренальные и постренальные причины острой почечной недостаточности.

+ Преренальные причины острой почечной недостаточности. Они обусловливают значительное снижение кровотока в почках.- Наиболее частые причины преренальной острой почечной недостаточности: массивная кровопотеря, коллапс, шок, острая сердечная недостаточность, тромбоз почечных артерий.- Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах острой почечной недостаточности сохранены. Однако они не могут реализоваться главным образом в связи со значительным уменьшением тока крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное фильтрационное давление в клубочках и в крови накапливаются продукты (в том числе токсичные), в норме удаляемые из организма при участии почек.+ Ренальные причины острой почечной недостаточности. Факторы этого рода оказывают прямое повреждающее действие на ткань почек. К ним относятся:- Некронефроз. Наблюдается примерно у 2/3 пациентов с острой почечной недостаточностью. Часто развивается после хирургических операций на почках.- Острая значительная локальная или тотальная ишемия почек.- Нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС, цитостатики).- Остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек: острые гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты. Указанные состояния приводят к острой почечной недостаточности примерно у 20% пациентов.+ Постренальные причины острой почечной недостаточности. Обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям. Наиболее часто это:- Обтурация мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью, инородными телами [например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами], сгустком крови, воспалительным отёком).

- Сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью).

- Перегиб мочеточника (например, при мигрирующих почках, избыточной его длине). • Патогенез острой почечной недостаточности.Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности представлены на рисунке.+ Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой фильтрации.Причины.

- Гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных артериолах 40—60 мм рт.ст.).- Констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и гипоперфузией почек.- Микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наибольшей мере последнее наблюдается при различных видах шока, сопровождающегося образованием избытка факторов коагуляции крови).+ Сужение или обтурация большого числа канальцев почек.Причины.- Накопление в повреждённых клетках гидрофильных Са2+, отёк и набухание эпителия. Это уменьшает просвет канальцев.- Закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и гибелью эпителия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии воспаления иди повышении проницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), Нb (у больных с гемолизом эритроцитов).

- Подавление процессов экскреции и секреции в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов (препаратов фосфора, солей тяжёлых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др.). Тяжесть течения острой почечной недостаточности в значительной мере обусловлена степенью альтерации канальцев и снижения скорости клубочковой фильтрации.

- Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит к переходу острой почечной недостаточности в хроническую.

90. Хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность — состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов и характеризующееся существенным, прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций почек.

Как правило, хроническая почечная недостаточность приводит к гибели пациентов. Клиническая манифестация хронической почечной недостаточности начинается при снижении количества нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15-10% сопровождается развитием уремии.• Причины хронической почечной недостаточности.Как и при острой почечной недостаточности, различают преренальные, ренальные и постренальные причины.- Преренальные: хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий, двусторонняя эмболия артерий почек.- Ренальные: хронические патологические процессы в почках (например, гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии) и хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (например, СД, СКВ, диспротеинозы).

- Постренальные. Факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути).

Патогенез хронической почечной недостаточности состоит в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В основе этих процессов находится прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза). Это и приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом хронической почечной недостаточности является уремия. Уремия

Уремия — синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма (нормального и нарушенного), «уремическими токсинами» и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

• Причины уремии.

Непосредственной причиной развития уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая).

К основным факторам повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме относятся:

- Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике.

- Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов.

- Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток. Это сопровождается нарушением энергетического обеспечения клеток.

- Нарастающий ацидоз. Является результатом потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз).

- Дисбаланс ионов и жидкости в клетках.

- Расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца. Это лежит в основе потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других физиологических систем.

• «Уремические токсины».

- Мочевина и продукты её метаболизма, гуанидин, алифатические амины (например, диметиламин).

- Паратиреоидный гормон. При хронической почечной недостаточности наблюдается избыток ПТГ, что приводит к накоплению ионов Са2+ в клетках. А это, в свою очередь, ведёт к разобщению окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов.

- Неадекватная концентрация в крови, интерстициальной жидкости и клетках микроэлементов (Mg2+, Zn2+, Cu2+, Cr2+ и др.).

Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.