Забрюшинное пространство и таз

Задача 9. При экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка.

Дайте объяснение этому оперативному приему.

Ответ: Позадипрямокишечная клетчатка удаляется с целью исключить возможный риск метастазирования рака в клетчатку из прямой кишки.

Задача 10. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим путям в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Назовите основные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться метастазы рака прямой кишки.

Ответ: метастазы рака прямой кишки могут поразить верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, средние ректальных, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, паховые лимфатические узлы.

Задача 11. В приемный покой поступил пациент с острой задержкой мочи. Попытка провести катетер в мочевой пузырь не успешна. Выполнена троакарная эпицистостомия.

Назовите слои, через которые проходит троакар при выполнении данной операции.

Ответ: послойно проходят кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечно-апоневротический слой, поперечную фасцию, предбрюшинную и предпузырную клетчатки, стенку мочевого пузыря.

Задача 12. При выполнении чрезпузырной надлобковой аденомэктомии проведена энуклеация предстательной железы, катетеризация уретры, стенку пузыря ушили наглухо.

Объясните, какая топографоанатомическая особенность строения предстательной железы позволяет сохранить герметичность мочевыводящих путей.

Ответ: У предстательной железы имеется висцеральная капсула (Пирогова-Ретция), которая хорошо выражена. После проведения энуклеакции, ее сшивают, что обеспечивает герметичность мочевыводящих путей, так как она со всех сторон охватывает простатическую часть мочеиспускательного канала.

Задача 13. У больного диагностирован флегмона позадипрямокишечного клетчаточного пространства.

Перечислите возможные пути распространения гнойного процесса.

Ответ: Распространение гнойно-воспалительных процессов из позадипрямокишечного пространства возможно в направлении кверху, в забрюшинное клетчаточное пространство, и в нижний этаж - таза (промежность).

Задача 14. У больного выполнена операция по удалению геморроидальных узлов.

Какая топографоанатомическая особенность является основой возникновения данного заболевания.

Ответ: У больного заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки. Причины формирования узлов обусловлены созданием повышенного венозного давления в малом тазу. Изменение структуры стенки вен имеет значение в течении геморроя.

Задача 15. У ослабленного больного 67 лет отмечается задержка мочеиспускания в связи с наличием аденомы предстательной железы. На консилиуме врачей принято решение о выполнении трансуретральной аденомэктомии.

Объясните суть выполняемой операции. Каким образом удается избежать массивного кровотечения при ее выполнении?

Ответ: Когда предстательная железа увеличена, она сдавливает мочеиспускательный канал и мешает или препятствует мочеиспусканию, что ведет к «застаиванию» остаточной мочи в мочевом пузыре, тем самым способствуя развитию инфекции или образованию камней в мочевом пузыре, поэтому врачи решили выполнить ТУР предстательной железы.

ТУР не требует разреза кожного покрова, вмешательства в брюшную полость и в забрюшинное пространство, вмешательство выполняется, как и цистоскопия через мочеиспускательный канал, поэтому врачам удается обойтись без кровотечений и других осложнений.

Задача 16. При эндоскопическом удалении миоматозного узла тела матки возникло кровотечение.

Клипирование каких сосудов необходимо провести для остановки кровотечения?

Ответ: При эндоскопическом удалении миоматозного узла тела матки возникло кровотечение, для его устранения необходимо о клипировать маточные артерии (из a.iliaca interna) и ячниковые артерии.

Задача 17. При перевязке внутренней подвздошной артерии хирург должен опасаться повреждения тазового отдела мочеточника.

С какой топографо-анатомической особенностью это связано?

Ответ: Мочеточники у пограничной линии пересекают подвздошные артерии, располагаясь перед ними (правый- наружную; левый – общую подвздошную артерию) Далее Мочеточники располагаются спереди внутренней подвздошной артерии, тем самым есть вероятность в ходе операции пересечь внутреннюю подзвдошную артерию вместо мочеточника

Задача 18. У больного с травматическим разрывом тазового отдела мочеточника провели катетеризацию и наложили уретероуретероанастомоз «конец в конец».

Назовите слои стенки мочеточника, сшиваемые при наложении данного анастомоза.

Ответ: накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 2 — 3 мм один от другого без захватывания слизистой оболочки во избежание последующей инкрустации швов мочевыми солями. Таким образом, слои стенки мочеточника, сшиваемые приналожении «конец в конец» анастомоза- подслизистая, мышечная оболочки и адвентиция.

Задача 19. У больного с мочекаменной болезнью выполнена дистанционной литотрипсия. На контрольной цистоскопии в устье мочеточника фрагмент камня, моча не выделяется.

Дайте топографо-анатомическое обоснование данному осложнению.

Ответ: Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.

При дистанционной литотрипсии происходит фрагментация крупных камней с последующим отхождением по мочеточнику с мочой.

В данном случае, фрагмент оказался слишком крупным, что и обусловило его застривание в устье мочеточника - в одном из его сужений.

Задача 20. При ректороманоскопии врач-эндоскопист видит и описывает зубчатую линию, которая разграничивает две зоны прямой кишки, отличающиеся по цвету, подвижности и строению.

Дайте гистологическое описание данных зон.

Ответ: На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный эпителий кожи.