Брюшная полость
.docxЛевосторонний аппендицит. Наблюдают при обратном расположении внутренних органов или в случае мобильности слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов разрез проводят в левой подвздошной области.
Задача 47. В хирургическое отделение поступила больная 17 лет с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз «острый холецистит». После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен, выполнена аппендэктомия.
Чем обусловлено высокое подпочечное положение слепой кишки и червеобразного отростка?
Ответ: Слепая кишка с червеобразным отростком обычно находится в правой подвздошной ямке (в этом случае вершина слепой кишки проецируется на середину паховой связки , реже она располагается на 2-3 см выше паховой связки) и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья. Надо иметь в виду, что локализация червеобразного отростка зависит от положения купола слепой кишки. Такое расположение слепой кишки обусловлено закладыванием ее в периоде внутриутробного развития в подпеченочной области. При этом положении отросток достигает нижней отлично
поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря, а в случае воспаления дает характерную картину острого холецистита, как в данной задаче. У молодых людей слепая кишка располагается выше, чем у пожилых. Подпеченочное расположение слепой кишки с червеобразным отростком является одним из вариантов положения слепой кишки. При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов, как в данном случае.
Задача 48. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости не обнаружил червеобразного отростка у слепой кишки. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку?
Ответ: Если при вскрытии брюшной полости хирург не обнаружил червеобразный отросток у слепой кишки, то для того, чтобы его обнаружить, необходимо перебирать слепую кишку до тех пор, пока не дойдем до задней стенки, поскольку существуют несколько вариантов расположения червеобразного отростка. В данной ситуации он будет занимать заднее (ретроцекальное) положение. Однако имеется еще вариация заднего расположения. Ретроцекальное интраперитонеальное положение - отросток находится позади слепой кишки (в позадислепокишечном кармане брюшной полости). Именно при таком положении он будет иметь собственную брыжейку
Задача 49. Тяжелый деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени.
Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.
Ответ: По вене чеервеобразного отростка, подвздошно-ободочной вене, верхней брыжеечной вене и воротной вене.
Задача 50. В хирургической литературе описано следующее наблюдение: больной 16 лет поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану выведен отросток длиной 8 см и толщиной около 2 см. Брыжейка у отростка отсутствует. Применена обычная техника удаления отростка. При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же, как в тонкой кишке. Через 2 суток после выписки больной поступает вновь с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный отросток. Какое образование было удалено при выполнении первой операции? Какие из приведенных данных позволяют отрицать удаление червеобразного отростка во время первой операции?
Ответ: Был удалён дивертикул Меккеля. Ошибка хирурга в том, что он не отличил дивертикул от аппендикса (у дивертикула нет брыжейки, в отличие от аппендикса)