Брюшная полость

Основной путь – лимфогенный путь метастазирования.

Реже гематогенный и контактный путь.

Сначала поражаются регионарные лимфатческие узлы в связках желудка), затем отдаленные – забрюшинные и надключичные лимфатические узлы и на другие органы брюшной полости.

Большая часть метастазов в лимфатических узлах третьего коллектора. Вовлечение лимфатических коллекторов N1 – N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование. Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1–6),

Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7), общей печеночной артерии (№8a+p), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11 p+d)).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16a1–a2, b1–b2).

Задача 16. Основными способами резекции желудка на основе которых созданы многочисленные модификации, являются: операция Бильрот -I, при которой после резекции накладывается гастродуоденоанастомоз конец-в-конец, и операция Бильрот-II, при которой накладывается гастроеюноанастомоз бок-в-бок. Проведите анатомо-физиологическое сравнение этих типов резекции желудка, определив их положительные и отрицательные стороны.

Ответ: Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний. В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта. Для этого создается желудочно-кишечный анастомоз. Это соединение тканей по определенной технологии.

Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз. Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо». При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:

1) Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.

2)Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.

3)По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.

4)Отсутствует синдром образования приводящих петель.

5)Метод не приводит к последующему развитию грыж.

Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию – быть резервуаром для пищи. Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.

Недостатки: При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки. При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка. Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий. В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении. Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.

Вторая методика: Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1. Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.

Преимущества: При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов. Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже. акже при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком. При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.

Недостатками же методики является следующее: увеличение риска развития демпинг-синдрома; проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;

возникает вероятность возникновения синдрома приводящей петли;

в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.

Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.

Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи. Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2. Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния: Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка. Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии. Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия. Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.

Задача 17. В хирургическое отделение доставлен раненый со сквозным пулевым ранением живота. Входное отверстие расположено по правой лопаточной линии на уровне Х ребра выходное отверстие - на передней брюшной стенке, в верхнем отделе правой боковой области живота. При обследовании обнаружены: правосторонний пневмо- и гемоторакс, симптомы внутрибрюшного кровотечения и начинающегося перитонита, кровь в моче. Опишите ход раненого канала и характер повреждений. Объясните наблюдаемые симптомы.

Ответ:Входное отверстие расположено по правой лопаточной линии на уровне Х ребра, поэтому были повреждены нижние отделы лёгкого (из-за чего гемо- и пневмоторакс), повреждена диафрагма, печень (что стало причиной внутрибрюшного кровотечения). Гемоторакс является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например при травматическом разрыве лёгкого). В данном случае причиной перитонита может быть кровь в брюшной полости, желчь (повреждение желчного пузыря) или содержимое кишечника (повреждение восходящей ободочной кишки). Удар или другая травма почек может вызвать видимую кровь в моче.

Задача 18. В современной абдоминальной хирургии все большее распространение получают анатомические резекции печени. Какие особенности анатомического строения печени лежат в основе таких резекций? Укажите преимущества анатомических резекций печени перед обычными.

Ответ: Анатомическое представление о печени базируется на сегментарности ее строения. Участки печени, имеющие обособленные кровоснабжение, отток желчи, иннервацию и лимфообращение, называются долями, секторами, сегментами. Были предложены различные схемы сегментарного строения печени, в основу которых легли особенности внутриорганного расположения печеночных вен, желчевыводящих путей или портальных сосудов. Наибольшее признание и распространение получила классификация сегментарного строения, разработанная Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимые от соседних участков кровоснабжение, желче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров, сектор, сегмент, доля подходит глиссонова ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии, лимфатического сосуда и желчного протока. По схеме Куино в печени выделяют две анатомические половины (доли) — правую и левую, 5 секторов и 8 весьма постоянно встречающихся сегментов.

Изменение цвета паренхимы удаляемой части печени по линии фиссуры после предварительной перевязки сосудов в воротах печени является одной из самых привлекательных и положительных сторон анатомических резекций.

 При этом методе резекции сосуды и протоки лигируют после тщательного препарирования. Повреждения глиссоновых элементов остающейся части печени можно полностью исключить даже при различных вариантах деления и смещения сосудисто-секреторных ножек опухолевыми узлами, если хирург хорошо знает нормальную и патологическую анатомию вне- и внутрипеченочных структур, имеет в своем арсенале данные УЗИ и ангиографии и контролирует свои действия временным пережатием сосудов.

Несомненно, большие и предельно большие резекции печени технически сложны и подготовка к ним хирургов-гепатологов должна быть самой серьезной. Известно также, что показатель операбельности при очаговых заболеваниях печени довольно высок, если большие и предельно большие резекции выполняются в анатомическом варианте. Этот метод резекции печени позволяет предельно расширять показания к радикальным операциям при поражении кавальных и глиссоновых ворот, нижней полой вены, механической желтухе и т.д.

Задача 19. В ходе операции на печени у хирурга возникла необходимость временного пальцевого пережатия кровеносных сосудов, приносящих кровь к печени.

Где и как это сделать? Какие сосуды при этом сдавливаются?

Ответ: в таком случае более эффективно временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней печеночной артерией и воротной веной. Связку сдавливают большим и указательным пальцами, для чего указательный палец вводят в винслово отверстие. Пережатие сосудов требует значительного усилия и пальцы быстро устают. Поэтому с той же целью может быть использован какой-либо мягкий зажим, например, кишечный жом, а лучше — турникет из эластичной трубки, которой обводят гепатодуоденальную связку.

Задача 20. У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное кровотечение. Объясните появление этого симптома. Назовите источник кровотечения.

Ответ: Симптомы цирроза печени.

В тех случаях, когда цирроз печени развивается постепенно, вне чёткой связи с какой-либо интоксикацией или воздействием агрессивного фактора, заболевание может носить скрытую клиническую симптоматику, проявляясь впервые на стадии осложнений. Интенсивность жалоб, проявление симптомов и их сочетаний зависит от многих составляющих. Но в целом, в начальных стадиях заболевания, можно выделить следующие группы симптомов, которые и объединяются в синдромы.

Астенический синдром (понижение аппетита, высокая утомляемость, общая слабость, похудание, эпизоды кратковременных небольших повышений температуры тела, сложность в концентрации внимания, дневная сонливость при нарушениях ночного сна, раздражительность, слезливость, обидчивость и придирчивость, подозрительность к окружающим, истерические реакции).

Диспепсический синдром (тошнота, рвота, остаточное чувство горечи во рту, отрыжка, чувство тяжести в животе при приёме жирной пищи и алкоголя с возникновением боли, метеоризм).

Постепенно симптоматика расширяется. Суставы увеличиваются в размерах, движения в них становятся болезненными. Высокая температура тела не корректируется назначением антибиотиков. Неприятные ощущения в животе локализуются уже преимущественно в верхнем этаже брюшной полости и правом подреберье.

Появляется желтуха кожных покровов и склер глаз. Цвет кожи может принимать различные оттенки от жёлто-зелёного, до бронзово-коричневого. Моча принимает вид насыщенного тёмного пива. При этом, кал становится цвета белой глины или мела

Задача 21. У больного обнаружена портальная гипертензия, проявляющаяся в следующих основных симптомах: спленомегалия, асците, расширении вен пищевода и желудка.

Дайте анатомо-функциональное объяснение этим симптомам.

Ответ: Причиной возникновения расширения вен пищевода и желудка при портальной гипертензии объясняется наличием анастомоза, расположенного в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желудочной вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены, что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.

В большинстве случаев асцит вызывается внутрипеченочной блокадой (сдавление мельчайших собирающих веточек печеночной вены узелками регенерации). Асцит возникает в основном при портальной гипертензии в сочетании с гипертензией в лимфатической системе печени, понижении коллоидно-осмотического давления плазмы за счет снижения содержания альбуминовой фракции белка, функциональной недостаточности печени и нарушении водно-солевого обмена, обусловленном задержкой выделения натрия

Причины спленомегалии при портальной гипертензии могут быть различными. Первостепенное значение имеет фактор застоя крови в портальной системе, ведущий к переполнению селезенки кровью и развитию фиброадении. Увеличение селезенки может быть следствием гиперплазии и гипертрофии ретикуло-эндотелиальных элементов в результате воспалительного процесса или функциональных изменений

Задача 22. При сдавлении ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей развивается синдром портальной гипертензию (повышения венозного давления в системе воротной вены).

Опишите, в каких органах брюшной полости будут развиваться застой и в чем клинически он будет проявляться?

Ответ: Нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены ведут к повышению портального давления и соответственно замедлению кровотока, что приводит к застойным явлениям в органах брюшной полости, главным образом к застойному увеличению селезенки – спленомегалии. Клинически варикозное расширение вен пищевода и желудка проявляется кровотечениями из них, а также кровотечением из геморроидальных вен. Также клиническим признаком портальной гипертензии являются печеночные знаки: "сосудистые звездочки", "печеночные ладони", а расширение портокавальных анастамозов выглядит клинически как "голова медузы". Диспепсические явления проявляются болями в эпигастральной области, отсутствием аппетита, тошнотой и запорами.

Задача 23. Первичный рак печени метастазирует по лимфатическим путям. Укажите возможные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться ближайшие метастазы рака печени.

Ответ: • поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

• Основная часть глубоких выносящих сосудов впадает в печёночные лимфатические узлы, расположенные в печёночно-дуоденальной связке.

• чревные лимфатические узлы, расположенные вокруг чревного ствола, и далее грудной проток.

• лимфатические узлы грудной полости.

Задача 24. Выполняя операцию холецистэктомии, хирург произвел вскрытие брюшной полости и приступает к выделению желчного пузыря. Опишите действия хирурга, которые он должен предпринять для обнажения желчного пузыря, исходя из его топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими органами.

Какое значение имеют при этом различия топографии печени в виде дорсопетального и вентропетального ее положения?

Ответ:Существует несколько видов доступов при холецистэктомии: вертикальные, ко-сые и угловые.

вертикальные разрезы передней брюшной стенки: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.

Косые разрезы: доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока.

Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное (anteflexio), дорсопетальное (retroflexio) и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном ‒ печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным.

Задача25. Перед выделением и удалением желчного пузыря при холецистэктомия операционное поле должно быть изолировано марлевыми салфетками.

Какие части брюшной полости должны быть отделены от подпеченочной щели и как для этого нужно расположить марлевые салфетки?

Ответ: Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на двенадцатиперстную и поперечную ободочную кишки, вторую – между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, третью – на желудок.

Задача26. Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением желчного пузыря от шейки пузыря или его дна. Среди различий в технике эти двух операций существенное значение имеет последовательность выполнения трех моментов операции: выделения желчного пузыря, перевязки и пересечения пузырного протока, перевязки и пересечения пузырной артерии.

Проведите сравнение указанных двух способов холецистэктомии, выделив их положительные и отрицательные стороны.

Ответ: Удаление желчного пузыря от шейки.

Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-двенадцатиперстной связки осторожно подсекают передний брюшинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камнеобразованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную артерию, ее тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к культе подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9–11 дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом – брюшину, узловым шелковым швом – пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки.

Задача 27. При выполнении резекция желудка возможно повреждение общего желчного протока. На каком этапе операции возможно это осложнение и какие особенности топографии общего желчного протока надо учитывать, чтобы избежать его повреждения?

Ответ: Вероятнее всего осложнение возникло на первом этапе операции: при мобилизации желудка, путем освобождения его удаляемой части от связок (lig. Gastrocolicum, lig. Hepotogastricum) с одновременной перевязкой сосудов.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть 12-п кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называется печеночно-дуоденальной связкой, а левый – печеночно-желудочной связкой. Общий желчный проток проходит вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем позади нисходящей части 12-п кишки.

Задача 28. Во время выделения наддуоденальной части желчного протока хирург случайно ранил воротную вену. Какие топографо-анатомические соотношения желчного протока и воротной вены облегчают возможность такого осложнения?

Ответы: Воротная вена проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. В свою очередь, общий желчный проток проходит вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, из - за чего при выделении наддуоденальной части желчного протока можно повредить воротрую вену, находящуюся в толще связки.

Задача 29. В поликлинику обратился больной с жалобой на пожелтение кожных покровов. При обследовании больного в стационаре поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы, подтвердившийся на операции.

Объясните механизм развития желтухи у этого больного, учитывая топографию внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы.

Ответ: Симптом, характеризуемый желтушностью кожи, склер и слизистых, при раке свидетельствует о блокировке главного желчного канала (холедоха), внешне- и внутрипеченочных протоков из-за их сдавливания растущей опухолью. Новообразование может располагаться в таких местах, как:

• головка железы;

• холедох;

• 12-перстный отросток кишечника (ДПК);

• желчный пузырь;

• фатеров сосок (зона впадения холедоха в двенадцатиперстный отросток);

• первичная опухоль, локализованная рядом с крупными печеночными каналами;

• метастазирующий рак печени;

• региональные лимфатические узлы.

Чаще механическая желтуха появляется при раке, метастазирующим в печень. Если в поджелудочной железе есть опухоль, ее продукты распада и отмершие ткани попадают в кровь, лимфу и тканевую жидкость, которые направляются в печень для очистки. В результате орган поражается токсинами и раковыми клетками, на фоне чего в нем образуются вторичные опухоли злокачественной природы.