Аккредитация 2025. Упрощенные протоколы / Диспансеризация

Здравствуйте, я врач участковый терапевт ФИО

Присаживайтесь, пожалуйста

Представьтесь, пожалуйста. Назовите свои ФИО и возраст

С мед. Документацией совпадает

ИИИ, 30 лет

ИИ, как ваше самочувствие

Норм

ИИ, в рамках заключительного этапа диспансеризации мне необходимо сегодня провести вам обследование дыхательной системы и измерить вам АД. Для проведения данной процедуры мне необходимо получить информированное добровольное согласие

Согласие получено

Для проведения данной процедуры мне необходимо:

тонометр с увеличенной манжетой, тонометр со стандартной манжетой, сантиметровая лента, спиртовая салфетка, стетофонендоскоп, закрепленные пакеты для отходов класса А, закрепленные пакета для отходов класса Б, часы с секундной стрелкой.

Обрабатываю руки гигиеническим способом. Ногти коротко подстрижены, на пальцах и запястьях украшения отсутствуют.

*Демонстрация гигиенической обработки рук*

ИИ, сядьте удобно, облакотитесь на спинку стула

Осматриваю цвет кожных покровов

Кожные покровы обычной окраски

Вытянете руки перед собой ладонями вниз, пальцы разведены

Симптомов хронической гипоксии не обнаружено

Измерить ЧСС двумя руками на луч.а. в теч 10 сек, глядя на часы, 3-мя пальцами.

Пульс симметричный, удовл.наполнения и напряжения, ритм правильный

ЧСС70 уд/мин

Одна рука остается на лучевой а., вторая располагается на эпигастрии в теч. 10 сек

ЧДД 12 в минуту

Иван Иванович, зажмите, пожалуйста поочередно каждую ноздрю и форсированно подышите

Носовое дыхание в норме

Иван Иванович, оголите, пожалуйста, грудную клетку

Осматриваю грудную клетку

Форма ГК

-цилиндрическая,

-симметричная,

-без видимых деформаций,

Спереди визуально, а сзади, положив ладони на плечи, оценивается синхронность движения левой и правой половин ГК

Движения левой и правой половин ГК симметричны

Тип дыхания смешанный, ритм правильный

Втяжений уступчивых мест нет, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания

Иван Иванович, сейчас мне необходимо пропальпировать вашу ГК.

*сдавить в передне-зад. направлении*

вам больно?

*сдавить в боковых отделах*

вам больно?

Вывод: ГК эластическая, пальпация безболезненная

ИИ, сейчас за мной повторяйте в слух «33»

Ладони поочередно спереди надключичная, подключичная, боковые

Сзади надлопаточная, межлопаточная, подлопаточная

Вывод: голосовое дрожание в норме

Провожу сравнительную перкуссию

Ясный легочный звук по всем полям

Провожу аускультацию легких. ИИ, дышите спокойно, не задерживайте дыхание

Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

ИИ, можете одеваться, присаживайтесь, пожалуйста. Облокотитесь на спинку стула, ноги не скрещивайте, ступни упираются в пол, руку положите на стол ладонью вверх.

ИИ, за 30 мин. до данного обследования у вас была активная физ.нагрузка, вы принимали пищу, принимали лек.препараты, включая глазные и назальные капли, был ли прием крепких напитков, таких как чай, кофе, алкоголь, вы курили?

Измеряю окружность плеча см-лентой

Для измерения АД мне понадобиться стандартная манжета

Проверяю работоспособность тонометра

ИИ, оголите, пожалуйста плечо

Провести измерение на другой руке

Пропальпировать плечевую артерию

Наложить манжету (на 2,5 см выше локтевого сгиба). Измерить АД

ИИ, на этом обследование завершено, можете одеваться

Обработать оливы и мембрану салфеткой спиртовой (упаковку в А), (салфетку в класс Б)

Обрабатываю руки гигиеническим способом

Делаю отметку в мед.документации

№

Действие аккредитуемого

Критерии

оценки

1.

Установил контакт с пациентом (поздоровался, представился,

обозначил свою роль, предложил присесть)

√ да

нет

2.

Попросил пациента представиться, сверил с мед. документацией

√ да

нет

3.

Уточнил самочувствие пациента

√ да

нет

4.

Получил информированное согласие пациента

√ да

нет

5.

Убедился заранее, что всѐ необходимое есть в наличии

√ да

нет

6.

Имел правильный внешний вид (аккуратные ногти и отсутствие

украшений)

√ да

нет

7.

Правильно обработал руки мыльным составом (не менее 30 сек, ладони, тыл ладоней, между пальцев, ногтевые ложа о ладони,

большой палец, кончики пальцев о центр ладони)

√ да

нет

8.

Правильно завершил обработку рук (не касался крана,

использовал одноразовое полотенце, утилизировал полотенце)

√ да

нет

9.

Правильно позиционировал пациента (попросил облокотиться на

спинку стула)

√ да

нет

10.

Оценил признаки хронической гипоксии (сказал о необходимости

оценить кожные покровы и руки)

√ да

нет

11.

Правильно измерил частоту сердечных сокращений (на лучевой

артерии, не менее 10 сек, смотря на часы, тремя пальцами)

√ да

нет

12.

Правильно измерил частоту дыхания (продолжая делать вид, что

оценивает пульс, положив другую руку на живот или грудь)

√ да

нет

13.

Правильно оценил носовое дыхание

√ да

нет

14.

Правильно осмотрел грудную клетку (предложил пациенту раздеться, правильно озвучил результаты о форме, типе, ритме

и т.п.)

√ да

нет

15.

Правильно провел пальпацию грудной клетки (эластичность,

голосовое дрожание, озвучил результаты)

√ да

нет

16.

Правильно

спереди

провел сравнительную перкуссию грудной клетки

√ да

нет

17.

Правильно

сбоку

провел сравнительную перкуссию грудной клетки

√ да

нет

18.

Правильно

сзади

провел сравнительную перкуссию грудной клетки

√ да

нет

19.

Правильно провел аускультацию легких (симметричные участки,

спереди, сбоку и сзади)

√ да

нет

20.

Предложил пациенту одеться

√ да

нет

21.

Приступил к измерению артериального давления (АД) -

правильно задал вопросы о факторах, изменяющих показатели АД

√ да

нет

22.

Правильно позиционировал пациента для измерения АД (удобное положение, опора спины, ноги не скрещены, рука на поверхности,

пациент расслаблен и спокойно дышит)

√ да

нет

23.

Правильно выбрал манжету

√ да

нет

24.

Правильно проверил тонометр

√ да

нет

25.

Правильно наложил манжету (без складок одежды, на плече, на 2-

2,5 см выше локтевой ямки, под манжетой проходит два пальца)

√ да

нет

26.

Правильно измерил АД (приложил мембрану к области

пульсации плечевой артерии; нагнетал воздух до исчезновения пульсации на плечевой артерии, далее на 20 мм рт. ст. выше

√ да

нет

давления, при котором исчезала пульсация)

27.

Медленно выпустил воздух из манжеты

√ да

нет

28.

Повторил измерение на второй руке

√ да

нет

29.

Вскрыл спиртовую салфетку и утилизировал ее в закрепленный

пакет для утилизации отходов класса А

√ да

нет

30.

Обработал спиртовой салфеткой мембрану стетофонендоскопа и

его оливы

√ да

нет

31.

Утилизировал спиртовую салфетку в закрепленный пакет для

утилизации отходов класса Б

√ да

нет

32.

Снял перчатки и утилизировал их в закрепленный пакет для

утилизации отходов класса Б

√ да

нет

33.

Обработал руки гигиеническим способом после манипуляции

√ да

нет

34.

Информировал пациента о ходе исследования

√ да

нет

№

п/п

Оцениваемые параметры

Результат

1.

Оценка кожных покровов

Кожные покровы нормальной окраски

2.

Оценка состояния пальцев рук

Без особенностей / отсутствие

барабанных палочек и часовых стекол

3.

Частота сердечных сокращений

70 уд/мин

4.

Частота дыхательных движений

16 ДД/мин

5.

Оценка формы грудной клетки

Нормостеническая

6.

Оценка наличия деформаций грудной

клетки

Деформаций нет

7.

Оценка симметричности правой и

левой половин грудной клетки

Обе половины грудной клетки

синхронно участвуют в акте дыхания

8.

Оценка втяжения уступчивых мест

грудной клетки

Втяжение уступчивых мест

отсутствует

9.

Оценка типа дыхания

Тип дыхания смешанный

10.

Оценка ритма дыхания

Правильный

11.

Оценка эластичности грудной клетки

Эластичность грудной клетки

сохранена

12.

Оценка голосового дрожания

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках

с одинаковой силой

13.

Перкуссия передней, боковой, задней

поверхности грудной клетки

Ясный легочный звук во всех отделах

14.

Аускультация передней, боковой,

задней поверхности грудной клетки

Везикулярное дыхание во всех отделах