314 Хасанов А.М. Брюшная полость

важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю — между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю — на желудок.

Задача 32. Среди осложнений операции холецистэктомии встречается перевязка и пересечение вместо пузырного других протоков.

Назовите внепеченочные протоки, которые могут быть пересечены вместо пузырного. Какие варианты и топографо-анатомические особенности внепеченочных желчных путей необходимо учитывать, чтобы избежать такого осложнения?

Ответ: Правый и левый печеночные протоки, общий печеночный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночно- двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и ин- трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.

Задача 33. Выполняя холецистэктомию с удалением желчного пузыря от шейки, хирург приступил к выделению пузырной артерии.

Как правильно обнаружить и выделить пузырную артерию,учитывая ее топографию? Какую артерию необходимопрежде всего уметь отличать от пузырной артерии иисключить возможность ее случайного ранения илиперевязки, особенно если операция выполняется при наличии спаек и сращений в области шейки желчного пузыря?

Ответ:

1.Пузырная артерия в типичном, чаще всего встречающемся варианте анатомического строения, расположена между пузырным протоком и печенью и довольно легко отыскивается при поэтапном расслоении клетчатки в этой зоне. Если пузырная артерия отчетливо визуализируется уже на этапе выделения пузырного протока, то ее целесообразно циркулярно скелетировать на небольшом протяжении, достаточном для наложения одной клипсы, до того как будет клипирован пузырный проток. При такой последовательности действий затрачивается меньше времени на смену манипуляторов. Обнажение артерии становится более легким и безопасным, если потягиванием за гартманов карман изменяют конфигурацию треугольника Calot, увеличивая его площадь. Но все же более свободный доступ к пузырной артерии обеспечивается предварительным пересечением пузырного протока.

2.При обнажении и выделении пузырной артерии попеременно используют диссектор и электрохирургический крючок.Крючком пережигают наиболееплотные соединительно-тканные тяжи и венозные стволики. Движение вглубь в направлении пузырной артерии ориентируют вдоль стенки желчного пузыря, стараясь не отступать от нее далеко. Такой прием уменьшает вероятность повреждения крупных сосудов, в частности правой печеночной артерии, от которой пузырная артерия чаще всего берет начало. Ориентиром в поиске пузырной артерии может служить шеечнопузырный лимфатический узел Масканьи, ствол пузырной артерии обычно расположен позади узла.

Задача 34. Выделяя пузырную артерию во время холецистэктомии, хирург не обнаружил ее на обычном месте. При дополнительном обследовании операционного поля оказалось, что пузырная артерия располагалась в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль общего желчного протока.

От каких артерий могла в этом случае отходить пузырная

артерия?

Ответ: Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, что зависит от места и уровня ее отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двенадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же пузырная артерия отходит от общей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный или общий печеночный проток, а затем направляется к нижней стенке желчного пузыря.

Пузырная артерия может отходить также от верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии; в таких случаях она идет справа от общего желчного и пузырного протоков в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки.

Задача 35. Хирург, оперируя больного по поводу острого панкреатита,

выполнял верхнюю срединную лапаротомию.

Опишите, основываясь на топографии поджелудочной железы, дальнейшие действия хирурга в брюшной полости, обеспечивающие обнажение этого органа.

Ответ: Оперативные доступы к поджелудочной железе.

Лапаротомия:

* срединная лапаротомия;

* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;

* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:

* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);

* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);

* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).

Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.

Задача 36. У больного после тупой травмы в левой половине эпигастрия появились сильные постоянные боли в левом подреберье, чувство полноты. Объективно состояние больного хорошее. Через два дня после травмы больной был выписан из больницы, однако через день он вновь поступил с выраженными симптомами внутреннего кровотечения. Во время операции обнаружен разрыв селезенки и обильное кровоизлияние в брюшную полость. Объясните механизм течения травмы селезенки и развития позднего кровотечения? Чем были обусловлены боли в первые дни после травмы?

Ответ: Двухмоментный разрыв селезёнки можно рассматривать как вторичное внутреннее кровотечение. Оно отличается внезапностью, часто бывает профузным, может сопровождаться кровопотерей большого объёма за короткий промежуток времени. Двухмоментный разрыв селезёнки (его называют за рубежом замедленным) возможен в двух вариантах:

1)В момент травмы повреждается только паренхима селезёнки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияние в свободную брюшную полость происходит после разрыва капсулы спустя некоторое время (часы или даже дни) после травмы.

2)Одномоментный разрыв паренхимы и капсулы вначале самостоятельно тампонируется сгустками крови. Состояние больного не внушает подозрений, гемодинамика остаётся стабильной. Прорыв крови в брюшную полость происходит внезапно, в любое время, чаще через несколько часов, а иногда спустя сутки и более (до нескольких недель) после травмы.

Боли в первые дни после травмы были обусловлены давлением на капсулу селезенки и нервные окончания из-за ее перерастяжения.

Задача 37. В хирургическое отделение поступил больной с травмой живота. Через 6 часов после травмы больной по показаниям был оперирован. Однако при ревизии брюшной полости повреждений органов не было обнаружено. Через 7 суток больного оперировали повторно по поводу развившегося перитонита. Причины перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной погиб. На секции был установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки Какие топографо-анатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустит развившегося осложнения?

Ответ: Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы. Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Слева от нее головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

Хирург во время первой операции должен был отделить прилегавшие органы и тщательно осмотреть все отделы ДПК.

Задача 38. В хирургическое отделение доставлен машиной скорой помощи больной с симптомами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли.

Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных

сосудов.

Ответ: Нижний горизонтальный отдел 12ПК граничит: сверху – головка и тело поджелудочной железы, спереди – корень брыжейки поперечной ободочной кишки, петли тонкой кишки, восходящая из-под нижнего края поджелудочной железы верхняя брыжеечная артерия; сзади – большая поясничная мышца, нижняя полая вена, брюшная аорта.

Причиной такой кишечной непроходимости могут быть как пороки развития самой duodenum (атрезия, мембрана), так и окружающих двенадцатиперстную кишку органов и сосудов (кольцевидная поджелудочная железа, предуоденальная воротная вена, аберрантные сосуды, сдавливающие duodenum).

Задача 39. Раны желудка и кишки ушивают всегда в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа.

Объясните необходимость такой техники наложения швов?

Ответ: Необходимость поперечного направления по отношению к продольной оси органа наложения швов обуславливается желанием сохранить диаметр просвета полости органа, так как при наложении швов края раны вворачиваются внутрь.

Задача 40. У больного в послеоперационном периоде развились высокая кишечная непроходимость и острое расширение желудка, обусловленные свисанием паретически измененной тонкой кишки в малый таз и натяжением её брыжейки.

Почему такая непроходимость называется артериомезентериальной? Дайте топографо-анатомическое объяснение се развития.

Ответ: Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночником сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжейкой тонкой кишки спереди.

Задача 41. Хирург, обследуя кишечник во время операции по поводу кишечной непроходимости, обнаружил, что слепая кишка и прилежащий к ней отрезок подвздошной кишки спавшиеся.

О какой локализации непроходимости должен думать хирург и в каком направлении проводить дальнейшее обследование?

Ответ: Если слепая кишка и прилежащий к ней участок подвздошной кишки будут спавшимися, то ясно, что место непроходимости находится где-то выше в тонком кишечнике, и, продвигаясь по спавшейся тонкой кишке, всегда можно дойти до места препятствия и установить причину непроходимости.

Задача 42. Оперируя больного с кишечной непроходимостью, хирург при обследовании кишечника обнаружил раздутые слепую и петли тонкой кишки.

О какой локализации затруднения проходимости должен думать хирург и в каком направлении и последовательности нужно проводить дальнейшее обследование?

Ответ: Тонкокишечная непроходимость. Синдром «слепой кишечной петли». Основным методом диагностики данного заболевания является рентгеновское исследование. После постановки диагноза врач должен выяснить причину, которая спровоцировала нарушение и на основе этого назначить лечение.

Задача 43. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшинная грыжа.

Укажите 5 возможных локализаций внутрибрюшинных грыж. Что является грыжевыми воротами и ущемляющим кольцом (при ущемлении) в каждом из 5-в случаев?

Ответ: Основные места локализации внутрибрюшных грыж: 1.Двенадцатиперстоно-тощекишечный карман 2.Верхний подвздошно-слепокишечный карман 3. Нижний подвздошно-слепокишечный карман 4. Позадислепокишечный карман 5. Межсигмовидный карман

Задача 44. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости вывел в операционную рану кишку.

По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная или тонкая?

На слепой кишке отличительным признаком ее от остальных перечисленных отделов кишечника

Ответ: Основные отличия тонкой кишки от толстой следующие:

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается.

2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis.

Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5—4 см.

Задача 45. Положёние червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью.

Укажите четыре основных варианта положения червеобразного отростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита.

Ответ: Важно различать особенности расположения отростка, обуславливающего особенности клинической картины аппендицита. Типичным является переднемедиальное расположение отростка кнутри от купола слепой кишки.

Характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками.

К атипичным локализациям отростка, связанными с онтогенетическими особенностями развития, конституциональными и половыми различиями, относятся:

– тазовое

– ретроцекальное

– левостороннее

– подпеченочное.

Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от локализации отростка :

1. Ретроцекальный аппендицит.

В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно, в правом парокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отростка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой поясничной области. Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укладывается в проявления симптома Кохера-Волковича, однако, в конце концов, боль локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую область. Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашицеобразным калом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Возможно появление дизурического синдрома в виде учащенного мочеиспускания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника. При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а латерально - косыми мышцами живота).

2. Тазовый острый аппендицит.

При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно-прямокишечном, а у женщин - в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаще всего встречается у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазового аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия, затем смещаясь в надлобковую область. Характерна иррадиация боли в промежность, правое бедро. Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекционным энтероколитом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурический синдром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия). При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная резистентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректальном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового пространства. Специфические симптомы тазового аппендицита: 1.Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности. 2. Симптом Коупа — боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах.

3. Подпеченочный острый аппендицит является следствием незавершенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеобразным отросткомлокализуется в правом подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация болевого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интоксикационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подреберья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положительны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики является лапароскопия.

4. Левосторонний острый аппендицит является проявлением situs viscerum inversus, «зеркального расположения» внутрениних органов. У больного наблюдается декстрапозиция сердца, печень обнаруживается преимущественно в левом подреберье. При развитии у такого пациента острого аппендицита клинические проявления и специфические симптомы наблюдаются в левой подвздошной области.

Задача 46. Клиническая картина острого аппендицита может быть подобна клинике острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, что значительно затрудняет его диагностику.

Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний.

Ответ: Ретроцекальный аппендицит. Начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раздражения брюшины так же не выражены. Устанавливают напряжение мышц и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги). Диф диагноз с почечной коликой

Тазовый аппендицит. Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства. При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота не всегда удается отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Михельсона нехарактерны. В части случаев – симптом Коупа – болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. При подозрении на тазовый аппендицит – пальцевые вагинальное и ректальное исследования, выявляющие болезненность в области дугласова пространства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза. Диф диагноз с воспалением яичника

Подпеченочное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щеткина – Блюмберга заставляют думать об остром холецистите. Анамнез типичный для острого аппендицита служит уточнением диагноза. При остром холецистите пальпируют увеличенный желчный пузырь, при аппендиците патологическое образование в животе не наблюдают (исключение – аппендикулярный инфильтрат).

Левосторонний аппендицит. Наблюдают при обратном расположении внутренних органов или в случае мобильности слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов разрез проводят в левой подвздошной области.

Задача 47. В хирургическое отделение поступила больная 17 лет с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз «острый холецистит». После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен, выполнена аппендэктомия.

Чем обусловлено высокое подпочечное положение слепой кишки и червеобразного отростка?

Ответ: Слепая кишка с червеобразным отростком обычно находится в правой подвздошной ямке (в этом случае вершина слепой кишки проецируется на середину паховой связки , реже она располагается на 2-3 см выше паховой связки) и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья. Надо иметь в виду, что локализация червеобразного отростка зависит от положения купола слепой кишки. Такое расположение слепой кишки обусловлено закладыванием ее в периоде внутриутробного развития в подпеченочной области. При этом положении отросток достигает нижней отлично

поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря, а в случае воспаления дает характерную картину острого холецистита, как в данной задаче. У молодых людей слепая кишка располагается выше, чем у пожилых. Подпеченочное расположение слепой кишки с червеобразным отростком является одним из вариантов положения слепой кишки. При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов, как в данном случае.

Задача 48. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости не обнаружил червеобразного отростка у слепой кишки. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку?

Ответ: Если при вскрытии брюшной полости хирург не обнаружил червеобразный отросток у слепой кишки, то для того, чтобы его обнаружить, необходимо перебирать слепую кишку до тех пор, пока не дойдем до задней стенки, поскольку существуют несколько вариантов расположения червеобразного отростка. В данной ситуации он будет занимать заднее (ретроцекальное) положение. Однако имеется еще вариация заднего расположения. Ретроцекальное интраперитонеальное положение - отросток находится позади слепой кишки (в позадислепокишечном кармане брюшной полости). Именно при таком положении он будет иметь собственную брыжейку

Задача 49. Тяжелый деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени.

Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.

Ответ: По вене чеервеобразного отростка, подвздошно-ободочной вене, верхней брыжеечной вене и воротной вене.

Задача 50. В хирургической литературе описано следующее наблюдение: больной 16 лет поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану выведен отросток длиной 8 см и толщиной около 2 см. Брыжейка у отростка отсутствует. Применена обычная техника удаления отростка. При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же, как в тонкой кишке. Через 2 суток после выписки больной поступает вновь с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный отросток. Какое образование было удалено при выполнении первой операции? Какие из приведенных данных позволяют отрицать удаление червеобразного отростка во время первой операции?