314 Хасанов А.М. Брюшная полость

Хасанов А.М. 314гр.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

Задача 1. Одним из принципов абдоминальной хирургии является оперирование на выведенном в операционную рану органе.

Назовите органы брюшной полости, операции на которых могут выполняться с соблюдением этого принципа. Какая анатомическая особенность этих органов обеспечивает возможность выведения их в операционную рану?

Ответ:

тощая кишка,

подвздошная кишка,

сигмовидная кишка

слепая кишка

Какой-либо чётко выраженной анатомической структуры, разделяющей тощую и подвздошную кишки, нет. Однако имеются чёткие различия между этими двумя отделами тонкой кишки: подвздошная имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником.

Подвздошная кишка со всех сторон покрыта брюшиной. Подвздошная кишка, в отличие от двенадцатиперстной, имеет хорошо выраженную брыжейку и рассматривается (вместе с тощей кишкой) как брыжеечная часть тонкой кишки. Какой-либо чётко выраженной анатомической структуры, разделяющей подвздошную и тощую кишки, нет. Однако имеются чёткие различия между этими двумя отделами тонкой кишки: подвздошная имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии.

Сигмовидная ободочная кишка со всех сторон окружена брюшиной, формирующей брыжейку (сигмовидный мезоколон), длина которой уменьшается от середины к концам сигмы. Таким образом, места соединения сигмовидной ободочной кишки с нисходящей ободочной и прямой кишками фиксированы короткой брыжейкой, а средняя часть сигмовидной ободочной кишки достаточно подвижна.

Задача 2. Важным симптомом прободения язвы желудка является исчезновение печеночной тупости при перкуссии области печени. Объясните причину и дайте топографо-анатомическое обоснование появления этого симптома. Какой метод обследования может объективно показать причину исчезновения печеночной тупости?

Ответ: Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью. Можно определить с помощью перкуссии

Задача 3. У больного перфорация язвы задней стенки желудка. В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении такой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки?

Ответ: Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку; острая боль в верхней части живота не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в верхней части живота можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Свободную жидкость в брюшной полости не выявляют. Печеночная тупость сохранена. При рентгеновском исследовании или эндоскопии выявляют язву. В сальниковой сумке формируется абсцесс. Когда из сальниковой сумки содержимое вытекает через сальниковое отверстие в свободную брюшную полость, развивается диффузный перитонит.

Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

Задача 4. При обследовании во время операции верхнего этажа брюшной полости хирургу нужно проверить состояние сальникового отверстия. С какими органами и что должен сделать хирург, чтобы увидеть сальниковое отверстие? Какое образование составляет переднюю стенку этого отверстия?

Ответ: Хвостатая доля печени – сверху.

Печеночно-12перстная связка – спереди.

Брюшина, покрывающая нижнюю полую вену и печеночно-почечная связка – сзади.

Почечнo-12перстная связка и pars superior duodeni – снизу.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади -- париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и пече ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху -- хвостатой долей печени и снизу -- почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

Задача 5. У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области, распространившаяся по всему животу и затем локализовавшаяся в правой половине гипогастрия. При обследовании этой области обнаружено напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендицита. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва желудка в области привратника. Объясните наблюдаемые симптомы, затруднившие диагностику прободной язвы желудка. Опишите анатомический путь поступления содержимого из желудка к слепой кишке.

Ответ: Перфоративная язва желудка и 12ПК также вызывает иногда диагностические трудности. Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания начинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типичных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеночной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса. Резчайшее напряжение мышц и сильные боли может быть вызвана инфекцией на почве омертвения червеобразного отростка. Надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симулирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктивный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки распространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой подвздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве желудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена. Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По прошествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раздражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болезненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюшной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита. Перфоративная язва желудка симулирует острый аппендицит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части живота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Получается

впечатление о локализации источника воспаления

брюшины в правой подвздошной области, а не

в верхнем отделе живота. Избежать диагностической ошибки помогает тщательно собранный анамнез. При остром аппендиците большинство больных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве. Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помогает распознаванию перфорации. Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом перфоративной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциальнодиагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости. Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следовательно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают срединную лапаротомию вместо малотравматичного разреза Волковича-Мак-Бурнея. При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.

Задача 6. У больного гнойный аппендицит осложнился формированием поддиафрагмального абсцесса. Опишите наиболее вероятный анатомический путь развития этого осложнения.

Ответ: Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой).

Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко - в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области, может служить источником образования гнойника. При нормальном расположении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям

ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки.

В случае появления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной

может распространиться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя

между печенью и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего

в верхний отдел брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасывающему действию диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса затруднительна, особенно при малых его размерах и начальных формах. Поддиафрагмальный гнойник после удаления червеобразного отростка развивается исподволь. Далеко не всегда он распространяется на всю правую половину поддиафрагмального пространства, занимая только часть его то ближе кпереди, то кзади или к центру купола печени. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия. Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Задача 7. При обследовании больного крайне затруднительной оказалась дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и прободной язвой двенадцатиперстной кишки. Хирург начал выполнять аппендэктомию косым разрезом по Волковичу-Дьяконову. При вскрытии брюшной полости червеобразный отросток не изменен. У слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. Для продолжения операции оказалось необходимым избрать один из двух вариантов: удлинение косого разреза вверх или зашивание косого разреза и выполнение верхней срединной лапаротомии. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление обоих вариантов операции и выберите более обоснованный.

Ответ: По Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

Верхняя срединная лапаротомия (более обоснованный)

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.На протяжении от мечевидного отростка до пупка послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота, поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшиной. К данному доступу прибегают в случае неясного диагноза. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу. Обычно проводят небольшой разрез длиной 8-10 см, одна половина которого находится выше, а другая — ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Задача 8. В хирургическое отделение поступил больной с выраженной клинической картиной прободной язвы желудка, расположенной на его передней стенке у малой кривизны. Клинические симптомы постепенно стали стихать, что явилось основанием для постановки диагноза прикрытой перфорации. За счет какого органа могло произойти в данном случае прикрытие места перфорации язвы? Какая особенность топографии желудка способствовала этому?

Ответ: У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрыта плёнкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой, либо «тампонируется» изнутри кусочком пищи - так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется, воспалительная реакция ограничивается подпечёночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, снова возникают характерные симптомы и прогрессирует развитие перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпечёночного или поддиафрагмального абсцесса либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих (крайне редко!), при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счёт окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.

Задача 9. Одной из паллиативных операций при рубцовом или опухолевом стенозе привратника желудка является наложение соустья между желудком и тощей кишкой, которое может быть выполнено в виде передней или задней гастроэнтеростомии. Проведите сравнительную оценку этих двух способов гастроэнтеростомии, исходя из топографо-анатомических особенностей желудка и техники оперативных вмешательств.

Ответ: Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия.

К операции Вельфлера прибегают главным образом в случаях иноперабильного рака антрального отдела желудка, а также при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка. Этот вид соустья желудка с кишкой технически более

прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Однако после него нередко возникает порочный

круг : а) Затекание в приводящий отдел анастомоза с последующим переходом пищевых масс в отводящий отдел (неполный порочный круг). б) Движение желудочного содержимого через приводящий отдел анастомоза в двенадцатиперстную кишку, привратник, желудок и из него снова в приводящую петлю — полный порочный круг (первый вариант). в) Движение желудочного содержимого, преимущественно через привратник, двенадцатиперстную кишку и далее через

анастомоз снова в желудок — полный порочный круг (второй вариант). Для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтероэнтероанастомоз по Брауну.

Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия

Операция Гаккера (Hacker) в модификации Петерсена (Petersen). Преимущество: использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки

выше соустья предупреждают образование порочного круга. Соустье между желудком и кишкой при задней гастроэнтеростомии можно наложить не только в поперечном, но и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (операция Гаккера). При этом соустье длиной 6—7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Однако модификация Петерсена имеет некоторые преимущества перед операцией Гаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья более редко развивается порочный круг.

Задача 10. При операции по поводу перфоративной язвы желудка хирург не обнаружил места перфорации на его передней стенке. Основываясь на данных по топографии желудка, опишите последовательно действия хирурга, которые он должен выполнить, чтобы обследовать заднюю стенку желудка.

Ответ: Во-первых, необходимо тщательно пропальпировать трудные для осмотра области. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.

Во-вторых, после того как хирург нашёл инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка. При этом может выделиться всего одна капля содержимого.

В-третьих, в поисках места прободения необходимо учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового отверстия (отверстия Винслоу), прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки.

Задача 11. Одним из осложнений язвенной болезни желудка является желудочное кровотечение.

Язвы какой локализации и почему чаще приводят к такому

осложнению? Укажите при этом возможные источники

кровотечения.

Ответ: Наиболее часто желудочное кровотечение развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. К такому осложнению приводит особенность рельефа слизистой оболочки (продольные складки, желудочная дорожка – продолжение продольных складок пищевода). Язвы, располагающиеся в области малой кривизны, чаще всего подвергаются травматизации, в результате прохождения пищевого комка.

Источниками кровотечения являются правая (ветвь общей или собственной печеночной артерии, подходящая к малой кривизне справа со стороны привратника) или левая (одна из трёх ветвей чревного ствола, подходящий к малой кривизне слева в составе желудочно-поджелудочной связки) желудочные артерии. Данные артерии идут навстречу друг другу, анастомозируя между собой, и дают многочисленные ветви в стенку желудка. Также, кровотечения могут возникнуть из одноимённых вен или вен, проходящих внутри слоёв желудка.

Задача 12. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно-поперечно-ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка.

Объясните причину возникшего осложнения.

Ответ: При проведении субтотальной резекции желудка остаётся только область дна и кардии. Основным источником кровоснабжения остаются короткие желудочные ветви селезёночной артерии, проходящие между листками желудочно-поперечно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. При мобилизации желудка по его большой кривизне, во время операции по субтотальной резекции желудка, пересекают относительно бессосудистое место натянутой желудочно-поперечно-ободочной связки. Однако при мобилизации стоит осторожно относится к желудочно-селезеночной связке.

Причина некроза культи желудка – ишемия, вследствие пересечения коротких желудочных ветвей селезёночной артерии из-за врачебной ошибки (или технической погрешности).

Задача 13. При выполнении гастрэктомии по поводу рака вертикальной части желудка хирург произвел перевязку и пересечение левой желудочной артерии у ее отхождения от чревного ствола для последующего удаления пораженных метастазами субкардиальных лимфатических узлов. Послеоперационный период осложнился некрозом левой доли печени.

Почему описанная перевязка левой желудочной артерии чревата в некоторых случаях опасностью частичного некрозапечени? Что должен был проверить хирург и как выполнять

перевязку левой желудочной артерии у данного больного, чтобы избежать этого осложнения?

Ответ: Как впервые описал Walther, от венечной артерии может отходить аберрантная левая печеночная артерия. Позже Haller назвал ее желудочно-печеночной артерией. Rio-Branco и Hyrtl изучали эту аберрантную артерию несколькими годами позже. В европейской медицинской литературе этот сосуд обычно обозначается как артерия Rio-Branco или артерия Hyrtl, хотя эти авторы не были ее первооткрывателями. Аберрантная левая печеночная артерия может быть единственной в кровоснабжении левой доли печени или, по крайней мере, принимать значимое участие. В таких случаях перевязка левой печеночной артерии или венечной артерии проксимальнее устья левой печеночной артерии может привести к полному или частичному некрозу левой доли печени. В других случаях левая печеночная артерия принимает незначительное участие в кровоснабжении левой доли печени. В последнем варианте перевязка левой печеночной артерии незначительно или совсем не отразится на кровоснабжении левой доли печени. Перед выполнением резекции желудка по поводу рака хирург должен установить наличие аберрантной левой печеночной артерии и попытаться определить ее диаметр и направление перед перевязкой. Ему следует убедиться, что или эта артерия замещает левую печеночную артерию и кровоснабжает всю или значительную часть левой доли печени, или она дополняет левую печеночную артерию, и ее перевязка не приведет к значительным изменениям в кровоснабжении левой доли печени. Данное отличие между отходящей аномально левой печеночной артерией и левой добавочной печеночной артерией объясняет значительные статистические различия, которые встречаются в литературе при изучении аберрантной печеночной артерии. Во время выполнения резекции желудка по поводу рака при наличии аберрантной левой печеночной артерии венечную артерию следует перевязывать дистальнее устья левой печеночной артерии. Если имеется аберрантная печеночная артерия, ее следует аккуратно выделить и стараться не пересекать.

Задача 14. При операции по поводу рака желудка вместе с желудком или его большей частью удаляется и большой сальник. Чем вызвана необходимость удаления большого сальника при операции по поводу рака желудка?

Ответ: Методика резекции желудка при раке его характеризуется необходимостью удаления возможно большей части желудка независимо от локализации и распространения процесса. Кроме того, вместе с резекцией желудка приходится производить удаление всего большого сальника, а также по возможности и клетчатки малого сальника, поскольку даже в самых ранних случаях здесь могут быть метастазы в лимфатические узлы. Удаление сальника должно производиться независимо от наличия видимых изменений в лимфатических узлах, так как возможны и микроскопические метастазы.

Задача 15. При атипичном, бессимптомно протекающем раке желудка первым клиническим проявлением заболевания может быть увеличение надключичных лимфатических узлов, в основном слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное развитием в них метастазов. Опишите наиболее вероятный путь метастазирования рака желудка в надключичные лимфатические узлы.

Ответ: «Вирховские узлы». Так называют поражённые узлы надключичной области с левой стороны;

Основной путь – лимфогенный путь метастазирования.

Реже гематогенный и контактный путь.

Сначала поражаются регионарные лимфатческие узлы в связках желудка), затем отдаленные – забрюшинные и надключичные лимфатические узлы и на другие органы брюшной полости.

Большая часть метастазов в лимфатических узлах третьего коллектора. Вовлечение лимфатических коллекторов N1 – N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование. Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1–6),

Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7), общей печеночной артерии (№8a+p), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11 p+d)).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16a1–a2, b1–b2).