314 Хасанов А.М. Передне-боковая брюшная станека

Задача 20. Больному выполнена операция грыжесечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. На 2-й день после операции субфебрильная температура, небольшая отечность мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение правого яичка. Антибиотики и покой ускорили заживление. Через 9 месяцев больной госпитализирован повторно с жалобами на боли в правом яичке. Установлена атрофия яичка.

Укажите причину возникшего осложнения. Какую ошибку и на каком этапе операции допустил хирург? Как нужно выполнять этот этап операции, чтобы избежать развития такого осложнения?

Ответ: Хирург не проверил проходимость поверхностного пахового кольца после закрытия грыжевых ворот. При радикальной операции ушивания пахового дефекта по поводу грыжи следует опасаться вовлечения в лигатуру или в шов подвздошнопахового и внутреннего семенного нервов. Захватывание в шов при операции пахового грыжесечения nn. ilio-inguinalis и ilio-hypogastricus является весьма серьезным осложнением.

Задача 21. При клиническом обследовании больных с бедренной грыжей часто возникает необходимость дифференциальной диагностики ее с паховой грыжей.

Какие топографо-анатомические особенности этих грыж позволяют отличить бедренную грыжу от паховой при наружном клиническом обследовании больного?

Ответ: Причины спленомегалии при портальной гипертензии могут быть различными. Первостепенное значение имеет фактор застоя крови в портальной системе, ведущий к переполнению селезенки кровью и развитию фиброадении. Увеличение селезенки может быть следствием гиперплазии и гипертрофии ретикуло-эндотелиальных элементов в результате воспалительного процесса или функциональных изменений.

Причиной возникновения расширения вен пищевода и желудка при портальной гипертензии объясняется наличием анастомоза, расположенного в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желудочной вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены, что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.

В большинстве случаев асцит вызывается внутрипеченочной блокадой (сдавление мельчайших собирающих веточек печеночной вены узелками регенерации). Асцит возникает в основном при портальной гипертензии в сочетании с гипертензией в лимфатической системе печени, понижении коллоидно-осмотического давления плазмы за счет снижения содержания альбуминовой фракции белка, функциональной недостаточности печени и нарушении водно-солевого обмена, обусловленном задержкой выделения натрия.

Задача 22. При грыжесечении по поводу бедренной грыжи, выделяя грыжевой мешок в бедренном канале, хирург должен соблюдать осторожность из-за опасности повреждения крупного кровеносного сосуда.

При выделении какой стенки грыжевого мешка хирург должен быть особенно внимательным? Какой сосуд в этот момент операции может быть поврежден?

Ответ: Нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены ведут к повышению портального давления и соответственно замедлению кровотока, что приводит к застойным явлениям в органах брюшной полости, главным образом к застойному увеличению селезенки - спленомегалии, с последующей индурацией. Клинически варикозное расширение вен пищевода и желудка проявляется кровотечениями из них, а также кровотечением из геморроидальных вен. Клиника асцита проявляется в скоплении жидкости в брюшной полости, а также может сопровождаться отеками нижних конечностей. Диспепсические явления проявляются болями в эпигастральной области, отсутствием аппетита, тошнотой и запорами. Также клиническим признаком портальной гипертензии являются печеночные знаки: "сосудистые звездочки", "печеночные ладони", а расширение портокавальных анастамозов выглядит клинически как "голова медузы".

Задача 23. Во время операции грыжесечения по поводу бедренной грыжи хирург обнаружил, что грыжа у больной выходит на бедро не чёрез медиальную, а через латеральпую часть сосудистой лакуны.

Как в этом случае изменились топографо-анатомические взаимоотношения грыжевого мешка с бедренными сосудами?

Ответ: Латеральные, или боковые, сосудисто-лакунарные бедренные грыжи - грыжевое выпячивание располагается кнаружи от бедренных сосудов. Латеральная бедренная грыжа сосудистой лакуны выходит с латеральной стороны, между подвздошно-гребешковой связкой и артерией.

Задача 24. Оперируя больного с бедренной грыжей, хирург обнаружил, что располагается она латеральнее обычного, под глубоким листком широкой фасции бедра.

Определите место выхождения этой грыжи на бедро из брюшной полости. В каких топографо-анатомических соотношениях находится такая грыжа с бедренными

сосудами и нервом?

Ответ: Средние сосудисто-лакунарные бедренные грыжи, когда грыжевый мешок располагается под пупартовой связкой над бедренными артерией и веной. Межсосудистые (влагалищные) — выходят между бедренными сосудами.

Задача 25. Во время операции грыжесечения по поводу косой пахово-мошоночной грыжи хирург, выделяя грыжевой мешок, обратил внимание на значительное количество жировой клетчатки по заднелатеральной стенке грыжевого мешка. В самом мешке обнаружены петли тонкой кишки, слепая и часть восходящей ободочной кишки.

Что за грыжа встретилась хирургу? Объясните появление жировой клетчатки у стенки грыжевого мешка. Как и почему хирург должен видоизменить технику удаления грыжевого мешка в такой ситуации?

Ответы: Данная грыжа скользящая. Жировая клетчатка находится между 2 листками из которых поверхностная фасция. Необходимо провести лапаротомический метод.

Задача 26. К хирургу обратилась больная с жалобами на выпячивание в верхнем отделе передней поверхности бедра, небольшие боли в области паха, расстройство мочеиспускания. Диагностирована неущемленная бедренная грыжа. Больной произведена типичная операция грыжесечения. На шейку грыжевого мешка после вправления внутренностей, наложена прошивная лигатура. Грыжевой мешок отсечен, ушито внутреннее отверстие бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развилась мочевая флегмона.

Что не учел хирург в клинической картине заболевания? Какую грубую диагностическую и техническую ошибку он допустил во время операции?

Ответ: Важную роль играет жалоба на нарушение мочеиспускания. Это может свидетельствовать о ущемленной грыже. Необходимо иссечь грыжевой мешок, а потом ущемляющее кольцо.

Задача 27. В ходе операции по поводу ущемленной наружной брюшной грыжи сначала вскрывается грыжевой мешок, а затем ущемляющее кольцо, тогда как при неущемленной грыже вскрытие грыжевого мешка выполняется после рассечения грыжевых ворот.

Обоснуйте необходимость такой последовательности выполнения этапа операции при ущемленной грыже.

Ответ: При ущемленной грыже вскрывается сначала грыжевой мешок, затем ущемляющее кольцо для того, чтобы врач смог оценить содержимое (нп.петли кишки) грыжевого мешка на жизнеспособность и только при жизнеспособности вскрыть ущемляющее кольцо, чтобы обратно вправить в брюшную полость здоровое содержимое грыжевого мешка, либо иссечь некротизированную ткань. Если при ущемленной грыже сначала врач вскроет ущемляющее кольцо, то содержимое грыжевого мешка может попасть в брюшную полость, так и не проверив на жизнеспособность. А так же вместе с не проверенным на жизнеспособность содержимое грыжевого мешка может попасть грыжевая вода в брюшную полость с развитием перитонита и других осложнений. Так же необходимо сравнить грыжевую воду с выпотом, который будет выделяться из брюшной полости после рассечения ущемляющего кольца.

Задача 28. При ущемленной бедренной грыже ущемляющим кольцом является внутреннее отверстие бедренного канала, которое во время операции необходимо рассечь.

Укажите и обоснуйте направление, в котором следует рассекать ущемляющее кольцо, основываясь на топографии внутреннего отверстия бедренного канала. Какое анатомичёское образование при этом рассекается?

Ответ: При ущемленной бедренной грыжи производят рассечение ущемляющего кольца кнутри от грыжевого мешка. Ущемляющее кольцо может находиться на уровне Tascia cribrsa, чаще у лакунарной связки, которая должна быть четко выделена. Ущемляющее кольцо следует рассекать послойно, под контролем глаза, с подведением при возможности под латеральный край лакунарной связки зонда Кохера. При рассечении края лакунарной связки надо помнить о возможном прилегании атипично расположенной запирательной артерии, отходящей от нижней надчревной артерии.

Задача 29. Во время операции по поводу бедренной грыжи сразу после рассечения лакунарной связки возникло сильное кровотечение.

Назовите источник кровотечения. Какое значение при этом имеют индивидуальные различия в анатомическом строении кровеносных сосудов, расположенных позади лакунарной связки?

Ответ: Источник кровотечения – запирательная артерия.

Задача 30. Оперируя больного с ущемленной паховой грыжей, хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил в нем жизнеспособные петли тонкой кишки. Однако при легком потягивании за кишечные петли показались измененные участки кишки. После рассечения ущемляющего кольца в брюшной полости обнаружена омертвевшая петля тонкой кишки.

Объясните механизм омертвения петли в брюшной полости, а не в грыжевом мешке. Как называется такое ущемление?

Ответ: При ретроградном ущемлении две кишечные петли расположены в грыжевом мешке, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости в виде латинской буквы W. При этом в большей степени страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника..